【茨城】水戸済生会総合病院 モルヒネ大量投与・女性死亡 原因は医師と看護師の伝達ミス 「ミリグラム」→「ミリリットル」★3
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水戸済生会総合病院（水戸市双葉台３）で心臓のカテーテル手術を受けた女性患者（当時６９歳）が大量のモルヒネを投与され、その後死亡した医療事故で、同病院は３日、記者会見を開き、医師と看護師の間での伝達ミスが原因で標準使用量の２．５～５倍を投与していたことを明らかにした。
同病院によると、患者は９月１４日、閉塞（へいそく）性肥大型心筋症の治療として、カテーテル手術を受けた。男性手術医が痛みを緩和する塩酸モルヒネの投与を女性看護師に指示する際、単位が「ミリグラム」のつもりで「モルヒネ２．５」と伝えたが、女性看護師は単位が「ミリリットル」と考え、「（事前に用意していた）５０ミリグラムの半分（＝２．５ミリリットル）ですね」と答え、そのまま２５ミリグラムを投与した。
標準使用量は５～１０ミリグラムで、２人の他に医師ら８人が手術室にいたが、誤りに気が付かなかったという。
患者は投与された後、血圧が低下して心肺停止。すぐに人工心肺を装着して、いったん蘇生したが、同月２６日午後７時５５分ごろ、多臓器不全で死亡した。
村田実院長は「用意していたモルヒネの量は多く、用意した担当医の判断は適切ではなかった。それを病院もチェックできなかった」と述べた。
病院はモルヒネの取り扱いについて規則などを新設するとともに、事故調査委員会を設置してさらに原因を調べる方針。【加藤栄】
配信2017年10月4日 09時35分(最終更新 10月4日 10時42分)
毎日新聞
https://mainichi.jp/articles/20171004/k00/00e/040/198000c
関連スレ
【社会】モルヒネ１０倍誤投与、心筋症の女性死亡…水戸
http://asahi.2ch.net/test/read.cgi/newsplus/1506603582/
★1が立った時間 2017/10/04(水) 12:39:13.67
前スレ
http://asahi.2ch.net/test/read.cgi/newsplus/1507101395/ 25mgを1回で投与するとか恐ろしい
添付文書では1回で10mg越えないことと記載されてる >>103
注射する側にとってはそうだが、投薬する側にとっては違うんだよ >>442
逆になんかあった人には絶対メモ書いて持たせてるわ。
確かに「お薬手帳」の拡張版…どこも頑張ってるが普及せんな。
お薬手帳はカネになるからここまで普及したが。 知り合いが医療ミスで薬飲んで、喉から胃まで焼けただれたみたいになって
死んだって話は聞いた事あるが、大概は表沙汰にならずに消え去る、医者が
その気になってシラバックレたら素人じゃ立証出来ないし裁判に負ける。 >>433は何にもわかってないDQNだと思いますよ(笑)
>>443の言う通り、50mgのアンプルから2.5mgを採取すると残り47.5mg余ります。
これって無駄ですよね。
>>447
なんだお前は、何もわかっていないDQNのくせして。 >>429
＞医師は発達障害が多いとか人格障害が多いとか聞くけど。
シロウトの偏見。一職業の従事者を母集団として、多数のサンプルを抽出して
分析、発達障害や人格障害が多いかなんて研究に予算が付いたり、発表する
機会が与えられるかを考えれば、できる研究ではない。 >>450
ミネラルウォーターと一緒にすんなよ
仮に2.5mgで投与したとして、使用量は0.25ml、後の4.75mlはくっそめんどくさい麻薬処理しないといけない >>1
69歳か、まだ死ぬような年齢じゃないな。
運が悪い >>460
何処かに回して小銭稼ぎしていないか気になりますな >>352
その場で効果を見て追加するなら直ぐには破棄しないかも知れない。 >>455
手出し50円くらいか
税負担は1000円ちょっと@月
国民はまんまと騙されてますよね >>456
なんの薬だよw
ひょっとして認知症にビスホスホネート飲ませた？ >>454
そうだとしたら、単位を省略して看護師に伝えたら医療ミスが起こり得ると考えないのはどうだろうね
病院はこの単位問題を軽く見過ぎているように思う >>452
なんでだ？
アンプルの量を言ってるのなら経営方針が関係してたかもしれないだろ？
雇われ医師が使用する薬を細かく決められるわけじゃない
製薬会社と経営が決めてるんだろ なんで0.25ml単位でしか使わないのに
5mlも準備してたの？処方し過ぎじゃないの？
それに5ml吸ったってことは、5mlか10mlの
シリンジ使ったってことだろ？
そんなシリンジで0.25ml使えって非常識すぎる
そんな使い方するときは普通は生食で計10mlにして
2.5mlずつ使ったりするもんだ
ここの病院麻薬の管理も杜撰そうだなw >>453
看護師の経験不足か経験あってもノータリンだったか >>358
内部で起きた事だから改ざんしようと思えば出来ちゃうよね。
でも医師のミスを認めているという事は… >>380
今回が希な準備量なら薬剤師も気づくべきだったね。 >>470
お前みたいな物事を理解できないDQNは不要。 >>464
医師会も製薬会社も凋落して、今は看護協会と薬剤師会が跳梁跋扈してるからな。警察利権もすっかり定着して25%位吸い上げられてるんだっけ？
あれみてるとかなりおぞましいんだが、「医者が悪いはずだ！」の固定観念を上手く利用されてなにも見えなくされてるよな。 >>472
恩賜財団済生会だからごまかさないって話なら
ヨソなんて日常的にまちがえててもthroughなのか
こわいわあ >>476
イライラしてるのは欲求不満か？
他所でやれよ >>27
朝とか人が居ないときはみてるようで見てないから間違えやすい
ましてや新人ならなおさら目に入らないよ。 >>468
妄想の激しいアホだなｗ
おまけに全然かすりもしない知ったかぶりでワラスｗ 看護師資格持ってりゃ
単位の間違いに気づくんじゃねーの？
普通はさ
言われた事しかできない無能なの？ >>470
この手のミスを医者の指示ミスだのナースがバカだの犯人探ししてる業界なのでずっとエラーがなくならない。
エラーが起きないようにシステムを作ろうとすると面倒だのと抵抗するのは大概どの職種の連中かわかるでしょ？ ソセアタ３０ ５０ ってオーダーしたらソセゴン30A吸ったナースいたなあ >>469
なんかいろいろ残念そうに見えるが、日本語だけの問題なのかどうか。 >>487
お前がいつも言われてる事をここで披露するなよw >>453
＞25mgを1回で投与するとか恐ろしい
＞添付文書では1回で10mg越えないことと記載されてる
モルヒネ使用の経験不足。ベテランなら、安全確保して添付文章の
上限をこえる使用が可能だ。
呼吸抑制がおこってても、アンビューでマスク補助呼吸を行い、
拮抗薬投与で回復を待ち、ダメなら気管内挿管で人工呼吸器に
乗せればいい。リスク管理ができれば、麻薬は安全な薬だ。 >>469
看護師が馬鹿過ぎて今こういう言い訳してるのか？ モルヒネはどんどん効かなくなるから、量を増やさなけりゃならんけど、初回で25mgやったら息が止まるわな 処方箋の上ならまだしも現場で換算さすのはエラーのリスクあるんじゃ無いかな？
実測値言ってあげればいいのにと思う
記事の書き方も医者よりな感じがする >>474
確かに。うちでこれやったら前の日に電話がくるわ。 >>458
まあ俺の主観だけど、
俺が今までの人生の置いて20～30人の医師に関わってるんだけど、
その8割は変わった人なんだよね～
変わった人に発達障害って診断をする風潮もあるようだし
故に医師は発達障害が多いって事にになるという
おれのアホな推論なんですが >>501じゃあさ、済生会てどんなポジションの病院なの >>492
そのベテランが不注意で看護師がやってること気付かないんじゃ意味ないぞ >>474
稀ならね
本当に稀なのか、疑問過ぎる
まあ、看護師が「５０㎎の半分ですね？」
と確認している時点で、
ごじゅう？ 半分？ 何言ってんだお前？
となるのが普通
看護師も敢えて『５０』 『半分』といった単語を使って
確認していると思われるしな
２．５ と指示され、「２．５ｍｌですね」と聞くより
はるかに、指示した相手が間違いかどうか分かるような確認をとってる >>502
うん 外科的処置やれるひとの現場のリアルを訊きたいの 看護師の知能が低いから駄目なんだろうね
医師に看護師に理解できるように指示しろとか現場じゃ限度がある
医師は患者みてるのに看護師の理解度まで意識してやれとかそれこそミスする原因 >>505
んなん場所による。
三次標榜してるのになんで二次に投げ返してくるんだよ、ってレベルのところなら見たことがある。 ちなみに手術看護師は背の高い美人が多いと思うんだが
実際どうよ？ >>504
医師じゃなくても凡人からすれば偏差値70～くらいの高校ですら変人の集まりに見えるだろうよ >>485
自分で賢いとか思っちゃってるのかもしれないが
完全に世間知らずのバカだなｗ
みんなにバカ扱いされても気付かない
本当のバカｗ >>511
看護師さんはみんな経験豊かですがなはあと ミリとしかいわなかったんじゃないのか
時速１００キロとか重さ６０キロとか
日常会話ではふつうだしな
わざわざキロメートルとかキログラムとかいわないし >>514
今回これが明るみになった経緯は？
業界で話題にならない？ >>508
単純に医師のほうが、看護士の質問が頭に入ってなくて、
生返事したのかもしれないじゃん
なんでそう、小難しく考えるのさ >>518
お前がいつも馬鹿扱いされて泣いてるのは分かったから 看護師や医者の友人の話を聞いてると、こういうミスはしょっちゅう起きてるようだな
日本人同士でこれだし、
外国人看護師の導入とかほんとヤバイってのがわかる >>524
これだと思う。医師の中で理解していて当然だと思い込んでいたのが妥当かなと。 >>456
ＳＪＳなら薬剤副作用の補償が受けられる >>516
まあ東大生の4人に1人は発達障害って噂もあるくらいだし >>289
水1mLは1gなのだよ。
だから1g中に1mgなら1%だろと。 >>157
医者以外は無事故の国ではありません、日本は ミリリットルとミリグラム
で通常はどっちの単位が一般的なんだ？ >>378
いままで歯医者でアレルギーとか聞かれたことないけど大丈夫なのかな？
>>393
それはなんか子供の死んだ方はもちろん辛いけど自殺するのもわかる気がする。 >>524
横ごめん 小難しくもなりますて
身近な病院なんです イバラギではないけど 素人は
「水１Ｌは１ｋｇだから、1ミリリットルは1ミリグラムに違いない」と思っちゃうよね。
本当は
「１ｍｌ＝１ｇ」だから「１ｍｌ＝１000ミリグラム」。
25ミリリットルは、水なら25000ミリグラムだね。
こりゃ間違えたら死ぬだろ。 >「モルヒネ２．５」と伝えたが
単位を省略するオレプロ杉内ｗｗｗｗｗちょーかっけえええええええｗｗｗｗｗｗｗｗ
みたいな心理あるの？ リットルって普通に考えたらよう？
例えば錠剤一粒を700粒処方しますってこれ大丈夫ですかって聞くだろ >>524
だよな
もしくは看護師も単位を口にしてなかったとかさ >>523
業界w
しらん。つかこのスレで知ったはw 看護師ならどれくらいの量でモルヒネの致死量かくらい知らないと
恥ずかしくないか？ >>532
つまりソレなのよね 凡ミス
家族が訴えてたのか、どうなのかが知りたい ■ このスレッドは過去ログ倉庫に格納されています
