【茨城】水戸済生会総合病院 モルヒネ大量投与・女性死亡 原因は医師と看護師の伝達ミス 「ミリグラム」→「ミリリットル」★3
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水戸済生会総合病院（水戸市双葉台３）で心臓のカテーテル手術を受けた女性患者（当時６９歳）が大量のモルヒネを投与され、その後死亡した医療事故で、同病院は３日、記者会見を開き、医師と看護師の間での伝達ミスが原因で標準使用量の２．５～５倍を投与していたことを明らかにした。
同病院によると、患者は９月１４日、閉塞（へいそく）性肥大型心筋症の治療として、カテーテル手術を受けた。男性手術医が痛みを緩和する塩酸モルヒネの投与を女性看護師に指示する際、単位が「ミリグラム」のつもりで「モルヒネ２．５」と伝えたが、女性看護師は単位が「ミリリットル」と考え、「（事前に用意していた）５０ミリグラムの半分（＝２．５ミリリットル）ですね」と答え、そのまま２５ミリグラムを投与した。
標準使用量は５～１０ミリグラムで、２人の他に医師ら８人が手術室にいたが、誤りに気が付かなかったという。
患者は投与された後、血圧が低下して心肺停止。すぐに人工心肺を装着して、いったん蘇生したが、同月２６日午後７時５５分ごろ、多臓器不全で死亡した。
村田実院長は「用意していたモルヒネの量は多く、用意した担当医の判断は適切ではなかった。それを病院もチェックできなかった」と述べた。
病院はモルヒネの取り扱いについて規則などを新設するとともに、事故調査委員会を設置してさらに原因を調べる方針。【加藤栄】
配信2017年10月4日 09時35分(最終更新 10月4日 10時42分)
毎日新聞
https://mainichi.jp/articles/20171004/k00/00e/040/198000c
関連スレ
【社会】モルヒネ１０倍誤投与、心筋症の女性死亡…水戸
http://asahi.2ch.net/test/read.cgi/newsplus/1506603582/
★1が立った時間 2017/10/04(水) 12:39:13.67
前スレ
http://asahi.2ch.net/test/read.cgi/newsplus/1507101395/ >>470
お前みたいな物事を理解できないDQNは不要。 >>464
医師会も製薬会社も凋落して、今は看護協会と薬剤師会が跳梁跋扈してるからな。警察利権もすっかり定着して25%位吸い上げられてるんだっけ？
あれみてるとかなりおぞましいんだが、「医者が悪いはずだ！」の固定観念を上手く利用されてなにも見えなくされてるよな。 >>472
恩賜財団済生会だからごまかさないって話なら
ヨソなんて日常的にまちがえててもthroughなのか
こわいわあ >>476
イライラしてるのは欲求不満か？
他所でやれよ >>27
朝とか人が居ないときはみてるようで見てないから間違えやすい
ましてや新人ならなおさら目に入らないよ。 >>468
妄想の激しいアホだなｗ
おまけに全然かすりもしない知ったかぶりでワラスｗ 看護師資格持ってりゃ
単位の間違いに気づくんじゃねーの？
普通はさ
言われた事しかできない無能なの？ >>470
この手のミスを医者の指示ミスだのナースがバカだの犯人探ししてる業界なのでずっとエラーがなくならない。
エラーが起きないようにシステムを作ろうとすると面倒だのと抵抗するのは大概どの職種の連中かわかるでしょ？ ソセアタ３０ ５０ ってオーダーしたらソセゴン30A吸ったナースいたなあ >>469
なんかいろいろ残念そうに見えるが、日本語だけの問題なのかどうか。 >>487
お前がいつも言われてる事をここで披露するなよw >>453
＞25mgを1回で投与するとか恐ろしい
＞添付文書では1回で10mg越えないことと記載されてる
モルヒネ使用の経験不足。ベテランなら、安全確保して添付文章の
上限をこえる使用が可能だ。
呼吸抑制がおこってても、アンビューでマスク補助呼吸を行い、
拮抗薬投与で回復を待ち、ダメなら気管内挿管で人工呼吸器に
乗せればいい。リスク管理ができれば、麻薬は安全な薬だ。 >>469
看護師が馬鹿過ぎて今こういう言い訳してるのか？ モルヒネはどんどん効かなくなるから、量を増やさなけりゃならんけど、初回で25mgやったら息が止まるわな 処方箋の上ならまだしも現場で換算さすのはエラーのリスクあるんじゃ無いかな？
実測値言ってあげればいいのにと思う
記事の書き方も医者よりな感じがする >>474
確かに。うちでこれやったら前の日に電話がくるわ。 >>458
まあ俺の主観だけど、
俺が今までの人生の置いて20～30人の医師に関わってるんだけど、
その8割は変わった人なんだよね～
変わった人に発達障害って診断をする風潮もあるようだし
故に医師は発達障害が多いって事にになるという
おれのアホな推論なんですが >>501じゃあさ、済生会てどんなポジションの病院なの >>492
そのベテランが不注意で看護師がやってること気付かないんじゃ意味ないぞ >>474
稀ならね
本当に稀なのか、疑問過ぎる
まあ、看護師が「５０㎎の半分ですね？」
と確認している時点で、
ごじゅう？ 半分？ 何言ってんだお前？
となるのが普通
看護師も敢えて『５０』 『半分』といった単語を使って
確認していると思われるしな
２．５ と指示され、「２．５ｍｌですね」と聞くより
はるかに、指示した相手が間違いかどうか分かるような確認をとってる >>502
うん 外科的処置やれるひとの現場のリアルを訊きたいの 看護師の知能が低いから駄目なんだろうね
医師に看護師に理解できるように指示しろとか現場じゃ限度がある
医師は患者みてるのに看護師の理解度まで意識してやれとかそれこそミスする原因 >>505
んなん場所による。
三次標榜してるのになんで二次に投げ返してくるんだよ、ってレベルのところなら見たことがある。 ちなみに手術看護師は背の高い美人が多いと思うんだが
実際どうよ？ >>504
医師じゃなくても凡人からすれば偏差値70～くらいの高校ですら変人の集まりに見えるだろうよ >>485
自分で賢いとか思っちゃってるのかもしれないが
完全に世間知らずのバカだなｗ
みんなにバカ扱いされても気付かない
本当のバカｗ >>511
看護師さんはみんな経験豊かですがなはあと ミリとしかいわなかったんじゃないのか
時速１００キロとか重さ６０キロとか
日常会話ではふつうだしな
わざわざキロメートルとかキログラムとかいわないし >>514
今回これが明るみになった経緯は？
業界で話題にならない？ >>508
単純に医師のほうが、看護士の質問が頭に入ってなくて、
生返事したのかもしれないじゃん
なんでそう、小難しく考えるのさ >>518
お前がいつも馬鹿扱いされて泣いてるのは分かったから 看護師や医者の友人の話を聞いてると、こういうミスはしょっちゅう起きてるようだな
日本人同士でこれだし、
外国人看護師の導入とかほんとヤバイってのがわかる >>524
これだと思う。医師の中で理解していて当然だと思い込んでいたのが妥当かなと。 >>456
ＳＪＳなら薬剤副作用の補償が受けられる >>516
まあ東大生の4人に1人は発達障害って噂もあるくらいだし >>289
水1mLは1gなのだよ。
だから1g中に1mgなら1%だろと。 >>157
医者以外は無事故の国ではありません、日本は ミリリットルとミリグラム
で通常はどっちの単位が一般的なんだ？ >>378
いままで歯医者でアレルギーとか聞かれたことないけど大丈夫なのかな？
>>393
それはなんか子供の死んだ方はもちろん辛いけど自殺するのもわかる気がする。 >>524
横ごめん 小難しくもなりますて
身近な病院なんです イバラギではないけど 素人は
「水１Ｌは１ｋｇだから、1ミリリットルは1ミリグラムに違いない」と思っちゃうよね。
本当は
「１ｍｌ＝１ｇ」だから「１ｍｌ＝１000ミリグラム」。
25ミリリットルは、水なら25000ミリグラムだね。
こりゃ間違えたら死ぬだろ。 >「モルヒネ２．５」と伝えたが
単位を省略するオレプロ杉内ｗｗｗｗｗちょーかっけえええええええｗｗｗｗｗｗｗｗ
みたいな心理あるの？ リットルって普通に考えたらよう？
例えば錠剤一粒を700粒処方しますってこれ大丈夫ですかって聞くだろ >>524
だよな
もしくは看護師も単位を口にしてなかったとかさ >>523
業界w
しらん。つかこのスレで知ったはw 看護師ならどれくらいの量でモルヒネの致死量かくらい知らないと
恥ずかしくないか？ >>532
つまりソレなのよね 凡ミス
家族が訴えてたのか、どうなのかが知りたい >>524
おまえは考える力がだいぶ足りないのかもしれない。
幼稚園児から人生やり直した方がいいよ。 >>527
医師の指示や意図を理解して動くのが看護師だと思うが
看護師の意図を理解するのは手術中の医師には厳しいだろうな >>524
看護師が敢えてリスクマネージメントの観点から
医師に確認をとっている
医師が生返事で済ますのなら、確認取る必要もない
医者がバカなだけ
それだけの話だ 普通は力価で処方されるんじゃないのか？
それを体積で投与してしまった看護師が無能？ こういうのってさ玉にあるんだが、致死量の知識を持っていないから起きるんだよね
伝達ミスなんてあるの決まっている
量がおかしいと気が付く事が防止になるんじゃない？ >>547
それを言い出すと、看護士の資格の難易度がとたんに上がりまくる
難易度が上がると給与も上がる
成り立たなくなる 医師は注射液から水分を抜いた量を指示することはない
2、5とは注射液の量2、5ｍｌ（2、5ｃｃ）の事、ばか看護師が2,5は50の半分と計算したのが不幸であった >>557
今時の娘さんだと学校で習わなかったから知らないとか平気でいいそうで
怖いよな。要は知識不足ってだけなんだけど。 １筒 １アンプル １バイアル １瓶 １本 １キット １ボトル >>530
そんな噂どこで聞くの？お前東大生なの？
俺の周囲の東大卒に発達ぽい奴はいないなぁ
仕事も子育ても順風満帆で羨ましい奴しかいない >>535
意識低い系の歯医者も多いからな。
ペニシリンアレルギー既往にあるのに出してこっちに来るよう指示するとかやめてほしい。
愚痴聞いてあんたの悪口吹き込めばいいんか？ >>547
ごめ、俺知らんわ。他の薬も含めて全部知らん。 >>558
そもそも易しい資格試験の割にキツイというだけで給料が高過ぎなんだよ
どんどん難度上げればいいと思う >>558
安倍さんが法人税さげるんだから
医療法人の役員報酬を削れば良いだけ
サラリーマン医師なんだし、do your job！って話よ >>558
そうだよね。そしたら看護師は薬剤師の知識も持たなきゃいけなくなる。 >>547
多分医療事務員でも気づく思う
明らかにおかしいってね 今回の案件はたまたまモルヒネの過剰投与だから、
モルヒネの致死量を知ってさえいれば、、て話になるけど
あらゆる薬品、いや薬品だけじゃないな
ありとあらゆる行為が患者の死を招く事はある。
それらをいちいちカバーする知識を看護士に求めるなら、
何もかも成り立たなくなる。 医療業界のことはわからんけど、10倍も分量間違えるレベルの看護師って知識レベルで見てアリなの？ちゃんと資格持ってんの？って思っちゃうレベルなんだけど ■ このスレッドは過去ログ倉庫に格納されています
