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【茨城】水戸済生会総合病院　モルヒネ大量投与・女性死亡　原因は医師と看護師の伝達ミス　「ミリグラム」→「ミリリットル」★3
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0001ばーど ★
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2017/10/04(水) 21:34:46.47ID:CAP_USER9
水戸済生会総合病院（水戸市双葉台３）で心臓のカテーテル手術を受けた女性患者（当時６９歳）が大量のモルヒネを投与され、その後死亡した医療事故で、同病院は３日、記者会見を開き、医師と看護師の間での伝達ミスが原因で標準使用量の２．５～５倍を投与していたことを明らかにした。

同病院によると、患者は９月１４日、閉塞（へいそく）性肥大型心筋症の治療として、カテーテル手術を受けた。男性手術医が痛みを緩和する塩酸モルヒネの投与を女性看護師に指示する際、単位が「ミリグラム」のつもりで「モルヒネ２．５」と伝えたが、女性看護師は単位が「ミリリットル」と考え、「（事前に用意していた）５０ミリグラムの半分（＝２．５ミリリットル）ですね」と答え、そのまま２５ミリグラムを投与した。

標準使用量は５～１０ミリグラムで、２人の他に医師ら８人が手術室にいたが、誤りに気が付かなかったという。

患者は投与された後、血圧が低下して心肺停止。すぐに人工心肺を装着して、いったん蘇生したが、同月２６日午後７時５５分ごろ、多臓器不全で死亡した。

村田実院長は「用意していたモルヒネの量は多く、用意した担当医の判断は適切ではなかった。それを病院もチェックできなかった」と述べた。

病院はモルヒネの取り扱いについて規則などを新設するとともに、事故調査委員会を設置してさらに原因を調べる方針。【加藤栄】

配信2017年10月4日 09時35分(最終更新 10月4日 10時42分)
毎日新聞
https://mainichi.jp/articles/20171004/k00/00e/040/198000c

関連スレ
【社会】モルヒネ１０倍誤投与、心筋症の女性死亡…水戸
http://asahi.2ch.net/test/read.cgi/newsplus/1506603582/

★1が立った時間　2017/10/04(水) 12:39:13.67
前スレ
http://asahi.2ch.net/test/read.cgi/newsplus/1507101395/
0503名無しさん＠１周年
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2017/10/05(木) 00:18:38.02ID:+ROs3ppH0
モルヒネ１頭　モルヒネ１斗　？？
0504名無しさん＠１周年
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2017/10/05(木) 00:18:44.00ID:xQQPc61h0
>>458
まあ俺の主観だけど、
俺が今までの人生の置いて20～30人の医師に関わってるんだけど、
その8割は変わった人なんだよね～

変わった人に発達障害って診断をする風潮もあるようだし
故に医師は発達障害が多いって事にになるという
おれのアホな推論なんですが
0505名無しさん＠１周年
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2017/10/05(木) 00:19:05.68ID:yBrQs7jS0
>>501じゃあさ、済生会てどんなポジションの病院なの
0506名無しさん＠１周年
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2017/10/05(木) 00:19:11.21ID:sySgJ6l30
ウッカリさん
0507名無しさん＠１周年
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2017/10/05(木) 00:19:21.32ID:Bd9oO2jC0
>>492
そのベテランが不注意で看護師がやってること気付かないんじゃ意味ないぞ
0508名無しさん＠１周年
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2017/10/05(木) 00:19:35.39ID:6tQe/hEg0
>>474
稀ならね
本当に稀なのか、疑問過ぎる

まあ、看護師が「５０㎎の半分ですね？」

と確認している時点で、

ごじゅう？　半分？　何言ってんだお前？

となるのが普通

看護師も敢えて『５０』　『半分』といった単語を使って
確認していると思われるしな

２．５　と指示され、「２．５ｍｌですね」と聞くより
はるかに、指示した相手が間違いかどうか分かるような確認をとってる
0509名無しさん＠１周年
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2017/10/05(木) 00:20:11.60ID:yBrQs7jS0
>>502
うん　外科的処置やれるひとの現場のリアルを訊きたいの
0510名無しさん＠１周年
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2017/10/05(木) 00:20:17.58ID:tPAewya10
看護師の知能が低いから駄目なんだろうね
医師に看護師に理解できるように指示しろとか現場じゃ限度がある
医師は患者みてるのに看護師の理解度まで意識してやれとかそれこそミスする原因
0511名無しさん＠１周年
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2017/10/05(木) 00:20:25.88ID:TyJGgai60
>>1
看護師の経験不足が原因だな。
0514名無しさん＠１周年
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2017/10/05(木) 00:21:53.32ID:xyDS5wwQ0
>>505
んなん場所による。
三次標榜してるのになんで二次に投げ返してくるんだよ、ってレベルのところなら見たことがある。
0515名無しさん＠１周年
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2017/10/05(木) 00:21:57.03ID:TyJGgai60
ちなみに手術看護師は背の高い美人が多いと思うんだが
実際どうよ？
0516名無しさん＠１周年
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2017/10/05(木) 00:21:59.15ID:tPAewya10
>>504
医師じゃなくても凡人からすれば偏差値70～くらいの高校ですら変人の集まりに見えるだろうよ
0517名無しさん＠１周年
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2017/10/05(木) 00:22:01.91ID:yBrQs7jS0
>>512
でしょ？だから話半分で流し見してんだ
0518名無しさん＠１周年
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2017/10/05(木) 00:22:13.19ID:6tQe/hEg0
>>485
自分で賢いとか思っちゃってるのかもしれないが
完全に世間知らずのバカだなｗ

みんなにバカ扱いされても気付かない
本当のバカｗ
0520名無しさん＠１周年
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2017/10/05(木) 00:22:51.82ID:wYH3eDUi0
ミリとしかいわなかったんじゃないのか
時速１００キロとか重さ６０キロとか
日常会話ではふつうだしな
わざわざキロメートルとかキログラムとかいわないし
0521名無しさん＠１周年
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2017/10/05(木) 00:22:52.19ID:+ROs3ppH0
じゃあ、DOA　１０ガンマアップして
0522名無しさん＠１周年
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2017/10/05(木) 00:23:12.56ID:6tQe/hEg0
>>493
スチーブン・・・
0523名無しさん＠１周年
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2017/10/05(木) 00:23:25.55ID:yBrQs7jS0
>>514
今回これが明るみになった経緯は？
業界で話題にならない？
0524名無しさん＠１周年
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2017/10/05(木) 00:23:49.65ID:xQQPc61h0
>>508
単純に医師のほうが、看護士の質問が頭に入ってなくて、
生返事したのかもしれないじゃん
なんでそう、小難しく考えるのさ
0526名無しさん＠１周年
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2017/10/05(木) 00:25:05.73ID:rQ+hualT0
看護師や医者の友人の話を聞いてると、こういうミスはしょっちゅう起きてるようだな
日本人同士でこれだし、
外国人看護師の導入とかほんとヤバイってのがわかる
0527名無しさん＠１周年
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2017/10/05(木) 00:25:07.22ID:h95VV3jL0
>>524
これだと思う。医師の中で理解していて当然だと思い込んでいたのが妥当かなと。
0528名無しさん＠１周年
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2017/10/05(木) 00:25:10.24ID:/cbzt9gz0
プライベートライアンじゃないんだから
0530名無しさん＠１周年
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2017/10/05(木) 00:25:34.70ID:xQQPc61h0
>>516
まあ東大生の4人に1人は発達障害って噂もあるくらいだし
0534名無しさん＠１周年
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2017/10/05(木) 00:26:13.13ID:TyJGgai60
ミリリットルとミリグラム
で通常はどっちの単位が一般的なんだ？
0535名無しさん＠１周年
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2017/10/05(木) 00:26:14.59ID:tY1KM91b0
>>378
いままで歯医者でアレルギーとか聞かれたことないけど大丈夫なのかな？
>>393
それはなんか子供の死んだ方はもちろん辛いけど自殺するのもわかる気がする。
0537名無しさん＠１周年
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2017/10/05(木) 00:26:30.89ID:yBrQs7jS0
>>524
横ごめん　小難しくもなりますて
身近な病院なんです　イバラギではないけど
0538名無しさん＠１周年
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2017/10/05(木) 00:26:48.15ID:uCCl/tm30
素人は
「水１Ｌは１ｋｇだから、1ミリリットルは1ミリグラムに違いない」と思っちゃうよね。

本当は
「１ｍｌ＝１ｇ」だから「１ｍｌ＝１000ミリグラム」。

25ミリリットルは、水なら25000ミリグラムだね。
こりゃ間違えたら死ぬだろ。
0540名無しさん＠１周年
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2017/10/05(木) 00:26:51.58ID:/btHUOnw0
>「モルヒネ２．５」と伝えたが

単位を省略するオレプロ杉内ｗｗｗｗｗちょーかっけえええええええｗｗｗｗｗｗｗｗ
みたいな心理あるの？
0541名無しさん＠１周年
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2017/10/05(木) 00:27:11.44ID:2mYDbAka0
まあババアだから別にいいわ
0542名無しさん＠１周年
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2017/10/05(木) 00:27:15.39ID:+ROs3ppH0
原液ｃｃで言えや
0543名無しさん＠１周年
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2017/10/05(木) 00:27:36.56ID:k1SCt+e30
リットルって普通に考えたらよう？
例えば錠剤一粒を700粒処方しますってこれ大丈夫ですかって聞くだろ
0546名無しさん＠１周年
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2017/10/05(木) 00:27:57.90ID:wYH3eDUi0
タウリン１０００ミリグラム配合
0547名無しさん＠１周年
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2017/10/05(木) 00:28:05.95ID:TyJGgai60
看護師ならどれくらいの量でモルヒネの致死量かくらい知らないと
恥ずかしくないか？
0549名無しさん＠１周年
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2017/10/05(木) 00:28:19.66ID:yBrQs7jS0
>>532
つまりソレなのよね　凡ミス
家族が訴えてたのか、どうなのかが知りたい
0550名無しさん＠１周年
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2017/10/05(木) 00:28:26.51ID:/cbzt9gz0
液剤と錠剤の単位紛らわしいよね
0551名無しさん＠１周年
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2017/10/05(木) 00:28:57.70ID:yBrQs7jS0
>>545
そんな気がした　いいの　そんな話
0552名無しさん＠１周年
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2017/10/05(木) 00:29:12.89ID:+ROs3ppH0
１テラバイト
0553名無しさん＠１周年
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2017/10/05(木) 00:29:50.40ID:wMoJhjbR0
>>524
おまえは考える力がだいぶ足りないのかもしれない。
幼稚園児から人生やり直した方がいいよ。
0554名無しさん＠１周年
垢版 |
2017/10/05(木) 00:29:50.91ID:7PVGB3cu0
>>527
医師の指示や意図を理解して動くのが看護師だと思うが
看護師の意図を理解するのは手術中の医師には厳しいだろうな
0555名無しさん＠１周年
垢版 |
2017/10/05(木) 00:30:21.11ID:6tQe/hEg0
>>524

看護師が敢えてリスクマネージメントの観点から
医師に確認をとっている

医師が生返事で済ますのなら、確認取る必要もない
医者がバカなだけ

それだけの話だ
0556名無しさん＠１周年
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2017/10/05(木) 00:30:37.39ID:QbwiEuAQ0
普通は力価で処方されるんじゃないのか？
それを体積で投与してしまった看護師が無能？
0557名無しさん＠１周年
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2017/10/05(木) 00:30:37.78ID:qtkXhz+t0
こういうのってさ玉にあるんだが、致死量の知識を持っていないから起きるんだよね
伝達ミスなんてあるの決まっている
量がおかしいと気が付く事が防止になるんじゃない？
0558名無しさん＠１周年
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2017/10/05(木) 00:30:46.98ID:xQQPc61h0
>>547
それを言い出すと、看護士の資格の難易度がとたんに上がりまくる
難易度が上がると給与も上がる
成り立たなくなる
0559名無しさん＠１周年
垢版 |
2017/10/05(木) 00:31:26.70ID:3WgKWopC0
医師は注射液から水分を抜いた量を指示することはない
2、5とは注射液の量2、5ｍｌ（2、5ｃｃ）の事、ばか看護師が2,5は50の半分と計算したのが不幸であった
0560名無しさん＠１周年
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2017/10/05(木) 00:31:34.06ID:TyJGgai60
>>557
今時の娘さんだと学校で習わなかったから知らないとか平気でいいそうで
怖いよな。要は知識不足ってだけなんだけど。
0561名無しさん＠１周年
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2017/10/05(木) 00:31:51.70ID:+ROs3ppH0
１筒　　１アンプル　１バイアル　１瓶　　１本　　１キット　１ボトル
0562名無しさん＠１周年
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2017/10/05(木) 00:31:53.83ID:6tQe/hEg0
>>539
ある
0563名無しさん＠１周年
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2017/10/05(木) 00:31:54.22ID:K+Yw/EcW0
>>530
そんな噂どこで聞くの？お前東大生なの？
俺の周囲の東大卒に発達ぽい奴はいないなぁ
仕事も子育ても順風満帆で羨ましい奴しかいない
0564名無しさん＠１周年
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2017/10/05(木) 00:32:04.66ID:xyDS5wwQ0
>>535
意識低い系の歯医者も多いからな。
ペニシリンアレルギー既往にあるのに出してこっちに来るよう指示するとかやめてほしい。
愚痴聞いてあんたの悪口吹き込めばいいんか？
0566名無しさん＠１周年
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2017/10/05(木) 00:33:04.66ID:FLWCWx/10
ボケとツッコミの初歩からやりすしか無いな　
0567名無しさん＠１周年
垢版 |
2017/10/05(木) 00:33:10.51ID:GCaFhETZ0
>>558
そもそも易しい資格試験の割にキツイというだけで給料が高過ぎなんだよ
どんどん難度上げればいいと思う
0568名無しさん＠１周年
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2017/10/05(木) 00:33:37.96ID:6tQe/hEg0
>>559

何を言っているのか
0569名無しさん＠１周年
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2017/10/05(木) 00:33:47.24ID:yBrQs7jS0
>>558
安倍さんが法人税さげるんだから
医療法人の役員報酬を削れば良いだけ
サラリーマン医師なんだし、do your job！って話よ
0570名無しさん＠１周年
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2017/10/05(木) 00:33:48.00ID:h95VV3jL0
>>558
そうだよね。そしたら看護師は薬剤師の知識も持たなきゃいけなくなる。
0573名無しさん＠１周年
垢版 |
2017/10/05(木) 00:34:17.32ID:xQQPc61h0
今回の案件はたまたまモルヒネの過剰投与だから、
モルヒネの致死量を知ってさえいれば、、て話になるけど
あらゆる薬品、いや薬品だけじゃないな
ありとあらゆる行為が患者の死を招く事はある。
それらをいちいちカバーする知識を看護士に求めるなら、
何もかも成り立たなくなる。
0574名無しさん＠１周年
垢版 |
2017/10/05(木) 00:34:54.14ID:nYTNTCHs0
医療業界のことはわからんけど、10倍も分量間違えるレベルの看護師って知識レベルで見てアリなの？ちゃんと資格持ってんの？って思っちゃうレベルなんだけど
0575名無しさん＠１周年
垢版 |
2017/10/05(木) 00:35:17.88ID:qtkXhz+t0
>>558
え？そうじゃないだろ
医者がやればいいだけじゃん
なに手を抜いて看護師のせいにしてんだよ
0576名無しさん＠１周年
垢版 |
2017/10/05(木) 00:35:19.76ID:UxqUm8kC0
>>531
こうやってお前らも桁１つ平気で間違えるしな
日本の教育は英語だのプログラムだの前にソロバンやらせた方が有意義
0577名無しさん＠１周年
垢版 |
2017/10/05(木) 00:35:20.92ID:pPmA0ouU0
>>558
看護師に試験でランク付けして馬鹿な奴には雑用や下の世話だけさせればいい
0580名無しさん＠１周年
垢版 |
2017/10/05(木) 00:36:10.96ID:KOqqheZM0
こええええええええ
もう病院行きたくないんだが
こんな凡ミスで一人の人生終わるんだ…
ベッドに貼り付けにされながら運命の死神がサイコロ転がすの待ってんだよ…ヒイイ…
0581名無しさん＠１周年
垢版 |
2017/10/05(木) 00:36:43.79ID:6tQe/hEg0
>>573
全然看護師悪くないよ

確認取って、医者がそれでいいといった以上

医者がその指示を出したことになるからね

看護師は指示通り、動いたことになる
0582名無しさん＠１周年
垢版 |
2017/10/05(木) 00:36:56.19ID:xQQPc61h0
>>563
発達障害と、仕事や子育ての充実と、何の関係があるの？
0584名無しさん＠１周年
垢版 |
2017/10/05(木) 00:37:02.04ID:yBrQs7jS0
ヒューマンエラーなんだし、医師の責任なのは済生会も認めてる
次は、いかにして間違いを無くすかよね
普通はどうなの　単位間違う？
当たり前なの？それ　
0585名無しさん＠１周年
垢版 |
2017/10/05(木) 00:37:07.67ID:5F+z5zm40
>>232
外装のデザインに変化つけると
それで安心して確認せずに投与するバカが現れるから不可
0586名無しさん＠１周年
垢版 |
2017/10/05(木) 00:37:16.21ID:qv3qiWDO0
>>32
死ぬ直前は脳から色んな物質が大量に出て普通じゃ有り得ないほど気持ちいいらしいぞ。
0587名無しさん＠１周年
垢版 |
2017/10/05(木) 00:37:56.44ID:TA2grW+l0
>>534
どっちも
小学校レベルの算数だろ
普段使わない職ならともかく看護師ならどちらの単位も毎日目にしてるよ
0589名無しさん＠１周年
垢版 |
2017/10/05(木) 00:38:06.42ID:zoRZv+kt0
明治大帝が創建をお命じ遊ばされた済生会を非難する阿保はパヨクかチョンしかいない
0590名無しさん＠１周年
垢版 |
2017/10/05(木) 00:38:15.28ID:UxqUm8kC0
>>580
人生が終わるような事故なんてだいたい凡ミスだよ
車運転中に1秒脇見しただけでも終わるときは終わる
0591名無しさん＠１周年
垢版 |
2017/10/05(木) 00:38:15.31ID:HMRki9Nt0
知識不足とかそんなんじゃなくて、ヒューマンエラーだよ
忙しく働いてる中ではエラーなんて当然のように起こりうる

俺なんてうっかりミスが人より多いから、怖くて命を預かる仕事には就けんわ、介護職とかもうっかりで死者だしかねなくて恐ろしい
0592名無しさん＠１周年
垢版 |
2017/10/05(木) 00:38:20.44ID:+ROs3ppH0
大橋巨泉かよ
0593名無しさん＠１周年
垢版 |
2017/10/05(木) 00:38:48.23ID:5mR09Pu30
2chの譲渡先の5chの代理人弁護士は通名のしばき隊員だったｗｗｗｗｗｗ
http://hayabusa9.2ch.net/test/read.cgi/news/1506909428/

5chの商標出願の代理人＝原田學植（趙學植）
https://imgur.com/JsL5H1U.jpg
https://imgur.com/flmkALj.jpg
　↓
20150915のりこえねっとTV「警察は市民の権利を守れ 」原田學植×神原元×野間易通
https://m.youtube.com/watch?v=p4aDYm3BF9c
〈出演者〉
原田學植(はらだ・がくうえ)
弁護士。C.R.A.C.。

5ちゃんねるに書き込みするとしばき隊にIP抜かれますよ

5ちゃんねるの匿名性は本当に大丈夫？

過去ログも保存されていますよ

●今一番人が多い避難所（オープン2ch）
2chの譲渡先、5chの代理人弁護士は通名のしばき隊員 ★4
https://goo.gl/bVnM7C
●賑わってきました
ニュース速報+_op
https://goo.gl/ATDzwV
※Rock54規制で貼れないので短縮URL
●既女にオススメ
ガールズちゃんる
http://girlschannel.net/
0594名無しさん＠１周年
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2017/10/05(木) 00:38:49.29ID:xQQPc61h0
>>577
それで成り立つなら、とっくにそうなってるだろうさ
そうするのが理想だけど、それにもコストがかかるのだよ
0595名無しさん＠１周年
垢版 |
2017/10/05(木) 00:39:17.94ID:h95VV3jL0
>>584
人間だから絶対にミスを起こさないなんて事はあり得ない。
だかや、いかに間違える可能性を低くするか、マニュアルをしっかりする事が重要。
0596名無しさん＠１周年
垢版 |
2017/10/05(木) 00:39:40.18ID:yBrQs7jS0
>>589
そういうのは要らんレス
0597名無しさん＠１周年
垢版 |
2017/10/05(木) 00:39:52.46ID:Y4eB8bK10
柳沢慎吾が一言
0599名無しさん＠１周年
垢版 |
2017/10/05(木) 00:41:19.65ID:xQQPc61h0
たまにあるを玉にあると書くようなミスで、たまたま人が死んだ。
それだけの話。

もちろん患者は気の毒だ
0600名無しさん＠１周年
垢版 |
2017/10/05(木) 00:41:46.33ID:qVChJEb80
>>570
薬剤師？はぁ？
どんだけ低脳看護師だよ
自分の勤めてる病棟でどういう薬が頻繁に使われるかなんて限られてる
看護師や医療秘書はそんなの見慣れてるよ
0602名無しさん＠１周年
垢版 |
2017/10/05(木) 00:42:05.40ID:+BeuVCaA0
>>10
あらら。
本当？
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