【茨城】水戸済生会総合病院 モルヒネ大量投与・女性死亡 原因は医師と看護師の伝達ミス 「ミリグラム」→「ミリリットル」★3
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水戸済生会総合病院（水戸市双葉台３）で心臓のカテーテル手術を受けた女性患者（当時６９歳）が大量のモルヒネを投与され、その後死亡した医療事故で、同病院は３日、記者会見を開き、医師と看護師の間での伝達ミスが原因で標準使用量の２．５〜５倍を投与していたことを明らかにした。
同病院によると、患者は９月１４日、閉塞（へいそく）性肥大型心筋症の治療として、カテーテル手術を受けた。男性手術医が痛みを緩和する塩酸モルヒネの投与を女性看護師に指示する際、単位が「ミリグラム」のつもりで「モルヒネ２．５」と伝えたが、女性看護師は単位が「ミリリットル」と考え、「（事前に用意していた）５０ミリグラムの半分（＝２．５ミリリットル）ですね」と答え、そのまま２５ミリグラムを投与した。
標準使用量は５〜１０ミリグラムで、２人の他に医師ら８人が手術室にいたが、誤りに気が付かなかったという。
患者は投与された後、血圧が低下して心肺停止。すぐに人工心肺を装着して、いったん蘇生したが、同月２６日午後７時５５分ごろ、多臓器不全で死亡した。
村田実院長は「用意していたモルヒネの量は多く、用意した担当医の判断は適切ではなかった。それを病院もチェックできなかった」と述べた。
病院はモルヒネの取り扱いについて規則などを新設するとともに、事故調査委員会を設置してさらに原因を調べる方針。【加藤栄】
配信2017年10月4日 09時35分(最終更新 10月4日 10時42分)
毎日新聞
https://mainichi.jp/articles/20171004/k00/00e/040/198000c
関連スレ
【社会】モルヒネ１０倍誤投与、心筋症の女性死亡…水戸
http://asahi.2ch.net/test/read.cgi/newsplus/1506603582/
★1が立った時間 2017/10/04(水) 12:39:13.67
前スレ
http://asahi.2ch.net/test/read.cgi/newsplus/1507101395/ >>524
横ごめん 小難しくもなりますて
身近な病院なんです イバラギではないけど 素人は
「水１Ｌは１ｋｇだから、1ミリリットルは1ミリグラムに違いない」と思っちゃうよね。
本当は
「１ｍｌ＝１ｇ」だから「１ｍｌ＝１000ミリグラム」。
25ミリリットルは、水なら25000ミリグラムだね。
こりゃ間違えたら死ぬだろ。 >「モルヒネ２．５」と伝えたが
単位を省略するオレプロ杉内ｗｗｗｗｗちょーかっけえええええええｗｗｗｗｗｗｗｗ
みたいな心理あるの？ リットルって普通に考えたらよう？
例えば錠剤一粒を700粒処方しますってこれ大丈夫ですかって聞くだろ >>524
だよな
もしくは看護師も単位を口にしてなかったとかさ >>523
業界w
しらん。つかこのスレで知ったはw 看護師ならどれくらいの量でモルヒネの致死量かくらい知らないと
恥ずかしくないか？ >>532
つまりソレなのよね 凡ミス
家族が訴えてたのか、どうなのかが知りたい >>524
おまえは考える力がだいぶ足りないのかもしれない。
幼稚園児から人生やり直した方がいいよ。 >>527
医師の指示や意図を理解して動くのが看護師だと思うが
看護師の意図を理解するのは手術中の医師には厳しいだろうな >>524
看護師が敢えてリスクマネージメントの観点から
医師に確認をとっている
医師が生返事で済ますのなら、確認取る必要もない
医者がバカなだけ
それだけの話だ 普通は力価で処方されるんじゃないのか？
それを体積で投与してしまった看護師が無能？ こういうのってさ玉にあるんだが、致死量の知識を持っていないから起きるんだよね
伝達ミスなんてあるの決まっている
量がおかしいと気が付く事が防止になるんじゃない？ >>547
それを言い出すと、看護士の資格の難易度がとたんに上がりまくる
難易度が上がると給与も上がる
成り立たなくなる 医師は注射液から水分を抜いた量を指示することはない
2、5とは注射液の量2、5ｍｌ（2、5ｃｃ）の事、ばか看護師が2,5は50の半分と計算したのが不幸であった >>557
今時の娘さんだと学校で習わなかったから知らないとか平気でいいそうで
怖いよな。要は知識不足ってだけなんだけど。 １筒 １アンプル １バイアル １瓶 １本 １キット １ボトル >>530
そんな噂どこで聞くの？お前東大生なの？
俺の周囲の東大卒に発達ぽい奴はいないなぁ
仕事も子育ても順風満帆で羨ましい奴しかいない >>535
意識低い系の歯医者も多いからな。
ペニシリンアレルギー既往にあるのに出してこっちに来るよう指示するとかやめてほしい。
愚痴聞いてあんたの悪口吹き込めばいいんか？ >>547
ごめ、俺知らんわ。他の薬も含めて全部知らん。 >>558
そもそも易しい資格試験の割にキツイというだけで給料が高過ぎなんだよ
どんどん難度上げればいいと思う >>558
安倍さんが法人税さげるんだから
医療法人の役員報酬を削れば良いだけ
サラリーマン医師なんだし、do your job！って話よ >>558
そうだよね。そしたら看護師は薬剤師の知識も持たなきゃいけなくなる。 >>547
多分医療事務員でも気づく思う
明らかにおかしいってね 今回の案件はたまたまモルヒネの過剰投与だから、
モルヒネの致死量を知ってさえいれば、、て話になるけど
あらゆる薬品、いや薬品だけじゃないな
ありとあらゆる行為が患者の死を招く事はある。
それらをいちいちカバーする知識を看護士に求めるなら、
何もかも成り立たなくなる。 医療業界のことはわからんけど、10倍も分量間違えるレベルの看護師って知識レベルで見てアリなの？ちゃんと資格持ってんの？って思っちゃうレベルなんだけど >>558
え？そうじゃないだろ
医者がやればいいだけじゃん
なに手を抜いて看護師のせいにしてんだよ >>531
こうやってお前らも桁１つ平気で間違えるしな
日本の教育は英語だのプログラムだの前にソロバンやらせた方が有意義 >>558
看護師に試験でランク付けして馬鹿な奴には雑用や下の世話だけさせればいい >>559
文脈から看護師は理解してると思う。
おまえは幼稚園からやり直し！ こええええええええ
もう病院行きたくないんだが
こんな凡ミスで一人の人生終わるんだ…
ベッドに貼り付けにされながら運命の死神がサイコロ転がすの待ってんだよ…ヒイイ… >>573
全然看護師悪くないよ
確認取って、医者がそれでいいといった以上
医者がその指示を出したことになるからね
看護師は指示通り、動いたことになる >>563
発達障害と、仕事や子育ての充実と、何の関係があるの？ ヒューマンエラーなんだし、医師の責任なのは済生会も認めてる
次は、いかにして間違いを無くすかよね
普通はどうなの 単位間違う？
当たり前なの？それ >>232
外装のデザインに変化つけると
それで安心して確認せずに投与するバカが現れるから不可 >>32
死ぬ直前は脳から色んな物質が大量に出て普通じゃ有り得ないほど気持ちいいらしいぞ。 >>534
どっちも
小学校レベルの算数だろ
普段使わない職ならともかく看護師ならどちらの単位も毎日目にしてるよ >>562
ならそうなんだろう。
どうやって診断した？ 明治大帝が創建をお命じ遊ばされた済生会を非難する阿保はパヨクかチョンしかいない >>580
人生が終わるような事故なんてだいたい凡ミスだよ
車運転中に1秒脇見しただけでも終わるときは終わる 知識不足とかそんなんじゃなくて、ヒューマンエラーだよ
忙しく働いてる中ではエラーなんて当然のように起こりうる
俺なんてうっかりミスが人より多いから、怖くて命を預かる仕事には就けんわ、介護職とかもうっかりで死者だしかねなくて恐ろしい 2chの譲渡先の5chの代理人弁護士は通名のしばき隊員だったｗｗｗｗｗｗ
http://hayabusa9.2ch.net/test/read.cgi/news/1506909428/
5chの商標出願の代理人＝原田學植（趙學植）
https://imgur.com/JsL5H1U.jpg
https://imgur.com/flmkALj.jpg
↓
20150915のりこえねっとTV「警察は市民の権利を守れ 」原田學植×神原元×野間易通
https://m.youtube.com/watch?v=p4aDYm3BF9c
〈出演者〉
原田學植(はらだ・がくうえ)
弁護士。C.R.A.C.。
5ちゃんねるに書き込みするとしばき隊にIP抜かれますよ
5ちゃんねるの匿名性は本当に大丈夫？
過去ログも保存されていますよ
●今一番人が多い避難所（オープン2ch）
2chの譲渡先、5chの代理人弁護士は通名のしばき隊員 ★4
https://goo.gl/bVnM7C
●賑わってきました
ニュース速報+_op
https://goo.gl/ATDzwV
※Rock54規制で貼れないので短縮URL
●既女にオススメ
ガールズちゃんる
http://girlschannel.net/ >>577
それで成り立つなら、とっくにそうなってるだろうさ
そうするのが理想だけど、それにもコストがかかるのだよ >>584
人間だから絶対にミスを起こさないなんて事はあり得ない。
だかや、いかに間違える可能性を低くするか、マニュアルをしっかりする事が重要。 たまにあるを玉にあると書くようなミスで、たまたま人が死んだ。
それだけの話。
もちろん患者は気の毒だ >>570
薬剤師？はぁ？
どんだけ低脳看護師だよ
自分の勤めてる病棟でどういう薬が頻繁に使われるかなんて限られてる
看護師や医療秘書はそんなの見慣れてるよ >>595
そうよね 医師の傲慢さが招いた結果よ
心臓バイパスとか以前に、麻酔でヤラカシてるって
なんでイロハのイもできないのよって 病院て間違えないように患者に名前言わせたり
バーコード入り腕輪みたいのつけさせたり
折れた足でも、手術の前はわざわざそっちに
マジックで印つけたりして、間違いのないように
してるじゃん
間違えそうな薬品の単位の確認とかは、ないの？ >>579
どこが医療制度破綻なの？お前イミフレスばっかで馬鹿みたいだぞ 医師と薬剤師は mg で教育訓練されるが、看護師は点滴管理の仕事が主なんで ml で教育されるという書き込みがあった。
確かにそうだとしたら、看護師の教育（溶液の容量で教えること）じたいが問題あるだろ？
どう見たって薬は、その薬剤そのものの含有量のほうが大事なのに。
看護師のアタマでは、濃度の計算がきちんとできないから？
俺が入院してた病院は、点滴の液を作るのは病棟のナースセンターの看護師だったぞ。 ●オーストラリア居住民とその祖先に起因する、放棄・放浪猫の200万匹ホロコースト政策に強い決意で言論により厳重に抗議する
●その内容がナチスのガス室と質的に差異がない、日本の動物窒息または薬殺焼却処刑施設の保護施設への転用を言論により強く求める
●熊本県動物管理センターでの委託管理会社による秘密裏の３件の殺処分に、決して暴力に訴えず厳重に抗議する
●非人道的な犬猫ガス室ホロコースト・白骨量産施設【日本の公営犬猫ナチス・アウシュヴィッツ施設】は即時全廃
急に、かねてより、ミリリットルとグラムを取り違える姿勢は、割と、納得がいっても、ミリリットルとミリグラムを取り違える姿勢は、化学や数学に無縁なＦランク私大文系出身の俺でさえ、やや納得がいきにくいような気がして仕方がないタイプの俺も気になるニュースだぜ
●非人道的な犬猫ガス室ホロコースト・白骨量産施設【日本の公営犬猫ナチス・アウシュヴィッツ施設】は即時全廃
【ネコは言っている】
【ここで死ぬ】
【定めではないと】 >>570
薬剤師は注射できないけど看護師はできるだろが
それくらいの知識無いなら看護師の資格ないわ
覚えてないならアンチョコ見るか周りに確認すべきでしょ >>555
それ確認ていうのか？
バカ看護師の頭にはミリリットルしか浮かんでなかったんだろ
確認するのならミリグラムとミリリットルどちらですか？と聞くはず
馬鹿かコイツは？と呆れられるだろうがね 誇らしげにドヤる前に、これ起こる頻度高い
ヒューマンエラー仕方ないってんなら
日本の医療従事者って大丈夫なの？と言いたくもなる >>581
看護師の確認に注意を払わなかった医師もその点はミスっているが、そもそもモルヒネをワンショットでそんなに入れたら危険と思わなかった看護師は相当レベル低いよ。
病院や医師のミスは、そういう低レベルの看護師を雇っていたこと。 >>604
なら今回の>>456を、なぜSjSを疑ったかだな。 >>582
その前に東大生と発達どう関係してるの？ モルヒネ大量投与で死亡っていいな
筋弛緩剤は結局意識あって苦しいんやろ だいたい理科の単位ってウザイ。数字だけで分かるようにしろよ >>607
看護師にそこまで求めるなら准看廃止で大卒オンリーでしょ？
給料は上げなきゃいけないし、人員不足で労働環境が悪化して余計ミスも増えるんだけどwww >>616
単位ミスで患者脂肪は昔のアメドラのerでもやらかしてたから
本当に多いヒューマンエラーなんだろうね >>611
そういう主張は否定しないけど、
看護士が注射できなくなったら、医師の負担が大きすぎる
違うミスが生まれる
理想論は良いけど、現実的じゃない 医者が賢ければ
アホな看護師がいることも頭の中に入れて置くわな
用量換算を間違う可能性も考えて置くわな
看護師がｍｌで教育されていることも頭に入れて置くわな
で、医者が用量換算してｍｌで指示してあげるのも一つだわな モル クローン キュリー ベクレル カンデラ ルクス >>570
一部の大卒除いてバカ看護師ごときに薬剤師ほどの知識量なんか端から無理
だけど普段使用してる薬剤の使用法くらい頭に入ってないのならソイツ要らねえだろ >>624
カテ中だからオペ看レベルの看護師だろう
そこに准看は入らない >>624
そこまで？
おいおい看護師どんだけ低脳なんだよw >>624
とにかく自分の責任は軽くしたくてしｔ方がない雌脳が看護師擁護しまくりで笑える 一番笑えるのが仕事の単位とかいうやつ。そんなの世の中で通用しねーし。 ■ このスレッドは過去ログ倉庫に格納されています
