【茨城】水戸済生会総合病院 モルヒネ大量投与・女性死亡 原因は医師と看護師の伝達ミス 「ミリグラム」→「ミリリットル」★3
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水戸済生会総合病院（水戸市双葉台３）で心臓のカテーテル手術を受けた女性患者（当時６９歳）が大量のモルヒネを投与され、その後死亡した医療事故で、同病院は３日、記者会見を開き、医師と看護師の間での伝達ミスが原因で標準使用量の２．５〜５倍を投与していたことを明らかにした。
同病院によると、患者は９月１４日、閉塞（へいそく）性肥大型心筋症の治療として、カテーテル手術を受けた。男性手術医が痛みを緩和する塩酸モルヒネの投与を女性看護師に指示する際、単位が「ミリグラム」のつもりで「モルヒネ２．５」と伝えたが、女性看護師は単位が「ミリリットル」と考え、「（事前に用意していた）５０ミリグラムの半分（＝２．５ミリリットル）ですね」と答え、そのまま２５ミリグラムを投与した。
標準使用量は５〜１０ミリグラムで、２人の他に医師ら８人が手術室にいたが、誤りに気が付かなかったという。
患者は投与された後、血圧が低下して心肺停止。すぐに人工心肺を装着して、いったん蘇生したが、同月２６日午後７時５５分ごろ、多臓器不全で死亡した。
村田実院長は「用意していたモルヒネの量は多く、用意した担当医の判断は適切ではなかった。それを病院もチェックできなかった」と述べた。
病院はモルヒネの取り扱いについて規則などを新設するとともに、事故調査委員会を設置してさらに原因を調べる方針。【加藤栄】
配信2017年10月4日 09時35分(最終更新 10月4日 10時42分)
毎日新聞
https://mainichi.jp/articles/20171004/k00/00e/040/198000c
関連スレ
【社会】モルヒネ１０倍誤投与、心筋症の女性死亡…水戸
http://asahi.2ch.net/test/read.cgi/newsplus/1506603582/
★1が立った時間 2017/10/04(水) 12:39:13.67
前スレ
http://asahi.2ch.net/test/read.cgi/newsplus/1507101395/ >>547
多分医療事務員でも気づく思う
明らかにおかしいってね 今回の案件はたまたまモルヒネの過剰投与だから、
モルヒネの致死量を知ってさえいれば、、て話になるけど
あらゆる薬品、いや薬品だけじゃないな
ありとあらゆる行為が患者の死を招く事はある。
それらをいちいちカバーする知識を看護士に求めるなら、
何もかも成り立たなくなる。 医療業界のことはわからんけど、10倍も分量間違えるレベルの看護師って知識レベルで見てアリなの？ちゃんと資格持ってんの？って思っちゃうレベルなんだけど >>558
え？そうじゃないだろ
医者がやればいいだけじゃん
なに手を抜いて看護師のせいにしてんだよ >>531
こうやってお前らも桁１つ平気で間違えるしな
日本の教育は英語だのプログラムだの前にソロバンやらせた方が有意義 >>558
看護師に試験でランク付けして馬鹿な奴には雑用や下の世話だけさせればいい >>559
文脈から看護師は理解してると思う。
おまえは幼稚園からやり直し！ こええええええええ
もう病院行きたくないんだが
こんな凡ミスで一人の人生終わるんだ…
ベッドに貼り付けにされながら運命の死神がサイコロ転がすの待ってんだよ…ヒイイ… >>573
全然看護師悪くないよ
確認取って、医者がそれでいいといった以上
医者がその指示を出したことになるからね
看護師は指示通り、動いたことになる >>563
発達障害と、仕事や子育ての充実と、何の関係があるの？ ヒューマンエラーなんだし、医師の責任なのは済生会も認めてる
次は、いかにして間違いを無くすかよね
普通はどうなの 単位間違う？
当たり前なの？それ >>232
外装のデザインに変化つけると
それで安心して確認せずに投与するバカが現れるから不可 >>32
死ぬ直前は脳から色んな物質が大量に出て普通じゃ有り得ないほど気持ちいいらしいぞ。 >>534
どっちも
小学校レベルの算数だろ
普段使わない職ならともかく看護師ならどちらの単位も毎日目にしてるよ >>562
ならそうなんだろう。
どうやって診断した？ 明治大帝が創建をお命じ遊ばされた済生会を非難する阿保はパヨクかチョンしかいない >>580
人生が終わるような事故なんてだいたい凡ミスだよ
車運転中に1秒脇見しただけでも終わるときは終わる 知識不足とかそんなんじゃなくて、ヒューマンエラーだよ
忙しく働いてる中ではエラーなんて当然のように起こりうる
俺なんてうっかりミスが人より多いから、怖くて命を預かる仕事には就けんわ、介護職とかもうっかりで死者だしかねなくて恐ろしい 2chの譲渡先の5chの代理人弁護士は通名のしばき隊員だったｗｗｗｗｗｗ
http://hayabusa9.2ch.net/test/read.cgi/news/1506909428/
5chの商標出願の代理人＝原田學植（趙學植）
https://imgur.com/JsL5H1U.jpg
https://imgur.com/flmkALj.jpg
↓
20150915のりこえねっとTV「警察は市民の権利を守れ 」原田學植×神原元×野間易通
https://m.youtube.com/watch?v=p4aDYm3BF9c
〈出演者〉
原田學植(はらだ・がくうえ)
弁護士。C.R.A.C.。
5ちゃんねるに書き込みするとしばき隊にIP抜かれますよ
5ちゃんねるの匿名性は本当に大丈夫？
過去ログも保存されていますよ
●今一番人が多い避難所（オープン2ch）
2chの譲渡先、5chの代理人弁護士は通名のしばき隊員 ★4
https://goo.gl/bVnM7C
●賑わってきました
ニュース速報+_op
https://goo.gl/ATDzwV
※Rock54規制で貼れないので短縮URL
●既女にオススメ
ガールズちゃんる
http://girlschannel.net/ >>577
それで成り立つなら、とっくにそうなってるだろうさ
そうするのが理想だけど、それにもコストがかかるのだよ >>584
人間だから絶対にミスを起こさないなんて事はあり得ない。
だかや、いかに間違える可能性を低くするか、マニュアルをしっかりする事が重要。 たまにあるを玉にあると書くようなミスで、たまたま人が死んだ。
それだけの話。
もちろん患者は気の毒だ >>570
薬剤師？はぁ？
どんだけ低脳看護師だよ
自分の勤めてる病棟でどういう薬が頻繁に使われるかなんて限られてる
看護師や医療秘書はそんなの見慣れてるよ >>595
そうよね 医師の傲慢さが招いた結果よ
心臓バイパスとか以前に、麻酔でヤラカシてるって
なんでイロハのイもできないのよって 病院て間違えないように患者に名前言わせたり
バーコード入り腕輪みたいのつけさせたり
折れた足でも、手術の前はわざわざそっちに
マジックで印つけたりして、間違いのないように
してるじゃん
間違えそうな薬品の単位の確認とかは、ないの？ >>579
どこが医療制度破綻なの？お前イミフレスばっかで馬鹿みたいだぞ 医師と薬剤師は mg で教育訓練されるが、看護師は点滴管理の仕事が主なんで ml で教育されるという書き込みがあった。
確かにそうだとしたら、看護師の教育（溶液の容量で教えること）じたいが問題あるだろ？
どう見たって薬は、その薬剤そのものの含有量のほうが大事なのに。
看護師のアタマでは、濃度の計算がきちんとできないから？
俺が入院してた病院は、点滴の液を作るのは病棟のナースセンターの看護師だったぞ。 ●オーストラリア居住民とその祖先に起因する、放棄・放浪猫の200万匹ホロコースト政策に強い決意で言論により厳重に抗議する
●その内容がナチスのガス室と質的に差異がない、日本の動物窒息または薬殺焼却処刑施設の保護施設への転用を言論により強く求める
●熊本県動物管理センターでの委託管理会社による秘密裏の３件の殺処分に、決して暴力に訴えず厳重に抗議する
●非人道的な犬猫ガス室ホロコースト・白骨量産施設【日本の公営犬猫ナチス・アウシュヴィッツ施設】は即時全廃
急に、かねてより、ミリリットルとグラムを取り違える姿勢は、割と、納得がいっても、ミリリットルとミリグラムを取り違える姿勢は、化学や数学に無縁なＦランク私大文系出身の俺でさえ、やや納得がいきにくいような気がして仕方がないタイプの俺も気になるニュースだぜ
●非人道的な犬猫ガス室ホロコースト・白骨量産施設【日本の公営犬猫ナチス・アウシュヴィッツ施設】は即時全廃
【ネコは言っている】
【ここで死ぬ】
【定めではないと】 >>570
薬剤師は注射できないけど看護師はできるだろが
それくらいの知識無いなら看護師の資格ないわ
覚えてないならアンチョコ見るか周りに確認すべきでしょ >>555
それ確認ていうのか？
バカ看護師の頭にはミリリットルしか浮かんでなかったんだろ
確認するのならミリグラムとミリリットルどちらですか？と聞くはず
馬鹿かコイツは？と呆れられるだろうがね 誇らしげにドヤる前に、これ起こる頻度高い
ヒューマンエラー仕方ないってんなら
日本の医療従事者って大丈夫なの？と言いたくもなる >>581
看護師の確認に注意を払わなかった医師もその点はミスっているが、そもそもモルヒネをワンショットでそんなに入れたら危険と思わなかった看護師は相当レベル低いよ。
病院や医師のミスは、そういう低レベルの看護師を雇っていたこと。 >>604
なら今回の>>456を、なぜSjSを疑ったかだな。 >>582
その前に東大生と発達どう関係してるの？ モルヒネ大量投与で死亡っていいな
筋弛緩剤は結局意識あって苦しいんやろ だいたい理科の単位ってウザイ。数字だけで分かるようにしろよ >>607
看護師にそこまで求めるなら准看廃止で大卒オンリーでしょ？
給料は上げなきゃいけないし、人員不足で労働環境が悪化して余計ミスも増えるんだけどwww >>616
単位ミスで患者脂肪は昔のアメドラのerでもやらかしてたから
本当に多いヒューマンエラーなんだろうね >>611
そういう主張は否定しないけど、
看護士が注射できなくなったら、医師の負担が大きすぎる
違うミスが生まれる
理想論は良いけど、現実的じゃない 医者が賢ければ
アホな看護師がいることも頭の中に入れて置くわな
用量換算を間違う可能性も考えて置くわな
看護師がｍｌで教育されていることも頭に入れて置くわな
で、医者が用量換算してｍｌで指示してあげるのも一つだわな モル クローン キュリー ベクレル カンデラ ルクス >>570
一部の大卒除いてバカ看護師ごときに薬剤師ほどの知識量なんか端から無理
だけど普段使用してる薬剤の使用法くらい頭に入ってないのならソイツ要らねえだろ >>624
カテ中だからオペ看レベルの看護師だろう
そこに准看は入らない >>624
そこまで？
おいおい看護師どんだけ低脳なんだよw >>624
とにかく自分の責任は軽くしたくてしｔ方がない雌脳が看護師擁護しまくりで笑える 一番笑えるのが仕事の単位とかいうやつ。そんなの世の中で通用しねーし。 >>623
いっつも思うんだが、あれアボカドだよな。avocadoだし。 究極的には、あらゆる医療行為は医師免許を持ってる人だけが
行えるという事にすればいいけど
そんなん無理だから、落としどころとしての現状なんだよ
医師免許の難易度を限りなく下げたら可能だけど >>624
そこまでというほど難しい事なんか求められてないだろ
お前のいう看護師はどこまでアフォなんだよ >>627
看護師はバカなのが前提の癖に
相手にあやれこれやれと看護師を楽させることしか考えてねぇのが笑える >>617
なんでそんなバカがオペ室にいるんだって話だよな
怖い怖い >>625
うち、家族さ、なぜかしらないけど済生会なんだよね
イバラギのここではないけど
祖父母、大叔父、済生会でしんで次は母逝きそうなの
済生会ヤバイのかなと心配になるの >>627
お前はアホを舐めすぎてる。
想定のナナメ後ろをすり抜けてくのが絶対いるんだって。 >>27
「誤薬」だな。
飲む方は認知症だからな。他人の薬を渡されても気が付かない。
血圧下げる薬とか結構危険な薬も多い。 >>629
だからー、普段使用してる薬剤の使用法が頭に入ってる看護士にだけ
看護士資格を与えるなら、
何もかも成り立ちませんよ？って話 >>643
今回の件に関しては、何も悪くないと思うが？
看護師に防いでもらおうと思ってんのか？ >>645
その看護師はその薬の指示を受けたのが初めてだったのか
その指示方法で指示を受けたのが初めてだったのか
今までと指示の出し方は変わらないのに
看護屋独自視点の単位に思考が干渉影響されて
間違いを犯したんだろ >>608
点滴以外の薬剤だって管理してるから
それは単なる言い訳だよ >>356
口を動かす現場と口を動かさなくてもいい現場の違い >>619
アスペは集中力が高く好きな事は何時間でもやり込むって性質があるから、
勉強が好きな事になってる奴は必然的に高学歴になるし、
東大みたいな難関ならそんな勉強マニアのアスペ濃度が高くなるのは想像できるでしょう
ゲームにハマって人生終わってる2ちゃんねらーもアスペが多い、好きな事がちょっと違うだけで人生180度変わる 家族が済生会を盲信してるから、困んのよね
一存では替えられない >>647
資格付与と日常業務での適正、責任を混同してしかものを言えない、
こういう思い込みの激しいバカ、他人の意見と自分の意見を融合させられないバカが
今回みたいな事件を起こすんだろな >>641
なぜ茨城県民がイバラギ？そこはいばらきと言って欲しい(笑)
斉生会はしっかりしている病院だと思うけど、いくらしっかりしていてもヒューマンエラーを０%にするのは無理なんですよ。
ただ、死ぬような誤投与は頻繁におこる事では無いですから。 >>648
当たり前だろ。俺がミスしないわけないんだから。 >>641
同じ系列でも現場は病院ごと違うよ
うちの母はALSで死んだけど
何が何でもホーキング博士みたいに呼吸器つけて生かすので御茶ノ水順天堂が有名だから
近くの順天堂に入院させたら
呼吸器は辛いですここは尊厳死でって勧められちゃったもん >>608
美容師とかも薬剤使うからって小学生レベルの単位や割合の試験があるらしいけど
看護師も同レベルみたいだな
看護師資格を今より厳しくしろよ
馬鹿が多すぎるんだろう >>660
それで、看護師アホ扱いとか意味わからんなｗ 看護士はバカだよ。もちろんできる人もいるけど。
看護士が賢くあるべきだっていうのは所詮理想論。
バカでもできる仕事だからこそ、バカでもなれて、それ相応の給与で済んでて、
結果、いまの医療費で済んでるのに。 >>615
多いっつったって医学部の看護科卒とFラン大卒の看護学校行きじゃ全然違うだろ >>662
そっかあ 死んだあと後悔はしたくない
御辛かったですね お察し申し上げます ■ このスレッドは過去ログ倉庫に格納されています
