【茨城】水戸済生会総合病院 モルヒネ大量投与・女性死亡 原因は医師と看護師の伝達ミス 「ミリグラム」→「ミリリットル」★3
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水戸済生会総合病院（水戸市双葉台３）で心臓のカテーテル手術を受けた女性患者（当時６９歳）が大量のモルヒネを投与され、その後死亡した医療事故で、同病院は３日、記者会見を開き、医師と看護師の間での伝達ミスが原因で標準使用量の２．５～５倍を投与していたことを明らかにした。
同病院によると、患者は９月１４日、閉塞（へいそく）性肥大型心筋症の治療として、カテーテル手術を受けた。男性手術医が痛みを緩和する塩酸モルヒネの投与を女性看護師に指示する際、単位が「ミリグラム」のつもりで「モルヒネ２．５」と伝えたが、女性看護師は単位が「ミリリットル」と考え、「（事前に用意していた）５０ミリグラムの半分（＝２．５ミリリットル）ですね」と答え、そのまま２５ミリグラムを投与した。
標準使用量は５～１０ミリグラムで、２人の他に医師ら８人が手術室にいたが、誤りに気が付かなかったという。
患者は投与された後、血圧が低下して心肺停止。すぐに人工心肺を装着して、いったん蘇生したが、同月２６日午後７時５５分ごろ、多臓器不全で死亡した。
村田実院長は「用意していたモルヒネの量は多く、用意した担当医の判断は適切ではなかった。それを病院もチェックできなかった」と述べた。
病院はモルヒネの取り扱いについて規則などを新設するとともに、事故調査委員会を設置してさらに原因を調べる方針。【加藤栄】
配信2017年10月4日 09時35分(最終更新 10月4日 10時42分)
毎日新聞
https://mainichi.jp/articles/20171004/k00/00e/040/198000c
関連スレ
【社会】モルヒネ１０倍誤投与、心筋症の女性死亡…水戸
http://asahi.2ch.net/test/read.cgi/newsplus/1506603582/
★1が立った時間 2017/10/04(水) 12:39:13.67
前スレ
http://asahi.2ch.net/test/read.cgi/newsplus/1507101395/ >>624
そこまでというほど難しい事なんか求められてないだろ
お前のいう看護師はどこまでアフォなんだよ >>627
看護師はバカなのが前提の癖に
相手にあやれこれやれと看護師を楽させることしか考えてねぇのが笑える >>617
なんでそんなバカがオペ室にいるんだって話だよな
怖い怖い >>625
うち、家族さ、なぜかしらないけど済生会なんだよね
イバラギのここではないけど
祖父母、大叔父、済生会でしんで次は母逝きそうなの
済生会ヤバイのかなと心配になるの >>627
お前はアホを舐めすぎてる。
想定のナナメ後ろをすり抜けてくのが絶対いるんだって。 >>27
「誤薬」だな。
飲む方は認知症だからな。他人の薬を渡されても気が付かない。
血圧下げる薬とか結構危険な薬も多い。 >>629
だからー、普段使用してる薬剤の使用法が頭に入ってる看護士にだけ
看護士資格を与えるなら、
何もかも成り立ちませんよ？って話 >>643
今回の件に関しては、何も悪くないと思うが？
看護師に防いでもらおうと思ってんのか？ >>645
その看護師はその薬の指示を受けたのが初めてだったのか
その指示方法で指示を受けたのが初めてだったのか
今までと指示の出し方は変わらないのに
看護屋独自視点の単位に思考が干渉影響されて
間違いを犯したんだろ >>608
点滴以外の薬剤だって管理してるから
それは単なる言い訳だよ >>356
口を動かす現場と口を動かさなくてもいい現場の違い >>619
アスペは集中力が高く好きな事は何時間でもやり込むって性質があるから、
勉強が好きな事になってる奴は必然的に高学歴になるし、
東大みたいな難関ならそんな勉強マニアのアスペ濃度が高くなるのは想像できるでしょう
ゲームにハマって人生終わってる2ちゃんねらーもアスペが多い、好きな事がちょっと違うだけで人生180度変わる 家族が済生会を盲信してるから、困んのよね
一存では替えられない >>647
資格付与と日常業務での適正、責任を混同してしかものを言えない、
こういう思い込みの激しいバカ、他人の意見と自分の意見を融合させられないバカが
今回みたいな事件を起こすんだろな >>641
なぜ茨城県民がイバラギ？そこはいばらきと言って欲しい(笑)
斉生会はしっかりしている病院だと思うけど、いくらしっかりしていてもヒューマンエラーを０%にするのは無理なんですよ。
ただ、死ぬような誤投与は頻繁におこる事では無いですから。 >>648
当たり前だろ。俺がミスしないわけないんだから。 >>641
同じ系列でも現場は病院ごと違うよ
うちの母はALSで死んだけど
何が何でもホーキング博士みたいに呼吸器つけて生かすので御茶ノ水順天堂が有名だから
近くの順天堂に入院させたら
呼吸器は辛いですここは尊厳死でって勧められちゃったもん >>608
美容師とかも薬剤使うからって小学生レベルの単位や割合の試験があるらしいけど
看護師も同レベルみたいだな
看護師資格を今より厳しくしろよ
馬鹿が多すぎるんだろう >>660
それで、看護師アホ扱いとか意味わからんなｗ 看護士はバカだよ。もちろんできる人もいるけど。
看護士が賢くあるべきだっていうのは所詮理想論。
バカでもできる仕事だからこそ、バカでもなれて、それ相応の給与で済んでて、
結果、いまの医療費で済んでるのに。 >>615
多いっつったって医学部の看護科卒とFラン大卒の看護学校行きじゃ全然違うだろ >>662
そっかあ 死んだあと後悔はしたくない
御辛かったですね お察し申し上げます >>664
ほらな。俺はアホがいると言っただけで看護師がアホとは言ってない。
つまりお前もアホなんだってば。 >>621
＞筋弛緩剤は結局意識あって苦しいんやろ
筋弛緩剤による呼吸停止と塩化カリウムによる心停止は最悪。
昔はカルテをきれいに書いて、静脈麻酔薬や麻薬で快適な末期死を
実行していたのだが、インフォームドコンセントの重視より
安楽死の技術伝承が途絶えてしまった。
「持続的かつ増強する疼痛と併発する精神不安に対処するため、
鎮静剤とモルヒネを増量投与する」とカルテに書けば、安楽死は
可能なんだよね。
デシベルって音とかの騒音に用いられる単位のイメージしかないが 知識だなんだで看護師叩いてるけど
アンプルに50mg/5mlって書いてあるんだから
確認した看護師にok出した医師の責任じゃん >>653
東大に入るためには好きな事やるだけじゃ無理だよ
勉強マニア？東大生にもだいたい苦手科目のひとつくらいはあるし >>663
コンビニはバカでも仕事できるように計算なんかしなくても金勘定できるシステムでしょ
病院とかもそういう仕組みにするべき、特に薬剤師なんか自販機でいいでしょ
医師会の既得権発言権のせいで合理化できないで未だに人力の暗算に頼るとか、その仕組みが時代遅れ >>667
そうなの どうやってお医者になったかなんて
訊いちゃいないことをペラペラとさ
見苦しい >>677
へええ。そんな簡単なのか。どっかの医師国家試験と変わらんなw >>427
医師という生き物は脳みそフル回転させているときはたいてい舌が動かせない生き物 >>627
看護師だって錠剤も扱うしmgという単位だって毎日見てるよ
嘘こくでねえ >>637
やっぱ看護師のレベルあげるしかないな
だいたい馬鹿な看護師に給料出しすぎなんだよ >>673
自分はぜひそれやって欲しいけど
家族の決断を抑止できないのつらいね 5ml（50mg）のアンプルから0.25ml（2.5mg）採取して残りの4.75ml（47.5mg）を廃棄するのは極めて無駄である。
普段からこの病院ではこのような無駄にモルヒネを使用しているのだろうか？
2.5mg必要ならば1ml（10mg）のアンプルで十分である。 >>684
どこにバカが希釈したと書いてあるんだ？ いや、多くの看護師はすごく頑張ってるぞ
看護師としての仕事をこなすだけの知識はしっかり看護学校で学んでるだろうし
なのにたまにヒューマンエラーがあると、大学出てないから馬鹿だなんだの物凄くこきおろすのな
本当に愚かなら、ミスがありふれてて怖くて病院行けない世の中になってるわ >>608
はい嘘
それ言った看護師は馬鹿で糞な性格のクズだな >>683
そりゃそうだｗ
ｍｌしかわからないんじゃ使い物にならないｗ
用量換算も慣れだけど、ミスを招くポイントだしな
女は計算不得意な奴多いしな >>682
そうだろうと思う アタマ10倍速だけど
詰めが甘くてヤラカシてる >>678
その自販機のボタン押し間違えるのが今の馬鹿看護師 >>489
>>494
おまえら馬鹿なのか？
よくわかったw >>658
資格給付と業務の適性ね～
看護士業務の適性試験で、適正者と不適正者を振り分けても良いけど、
そうすると結局看護士になるハードル上がって、人件費も上がるんだから、
俺が言ってる事と本質的に変わらないじゃん >>673
そんなんカルテにわざわざ書かんでも病名さえあれば。 >>650
そうなのかね。
内服薬だと濃度とか関係ないけど、あれも看護師は調剤された薬を、何錠とか何袋とか一日何回とかいう認識で、薬剤量をmgで認識してないように思うんだよね。
いずれにせよ、看護師に高度な能力求めるな、という意見もあるけれど、こと薬剤は間違いが許されないのだから、もし基礎能力が低いならその分余計に、薬剤の量や濃度、致死量などの知識は無理やりでも身に着くまで時間かかっても教えるべきということになるのでは。
とにかく、医師や薬剤師が薬はmgで考えたり物を言っているときに、看護師がmlで考えるような状況は、教育訓練のシラバスに問題あり。医師と看護師が同じ言葉で話してないんじゃ、誤解も起きるだろうさ。 >>20
一生の内で経験しうる多幸感の上をいくのがヘロインだっけ？ >>699
ええっと。
作ればあるけど今回は作ってない。
これを希釈することならある。 これは間違えそうな単位だな
でもモルヒネなら安楽死できて俺ならうれしいわ >>701
お前みたいに板に貼りつける程暇人じゃないわw >>689
看護学校で学ぶ事なんて量が多いだけで難しい内容じゃないよ
小テストなんかが多いから簡単でも毎日勉強続けられないだらしない奴はどんどん辞めてく
だから結果として合格率が高い >>704
ありがとう そうなのね
今回、済生会はそれ怠ったんだね
お徳用サイズが無駄になる云々は無視していいよね >>709
ちょ、どこがわかってないのかわからんw
今回は単純に量の問題。希釈は関係ない。 いつもとずいぶん違う量じゃないかなと疑問に思えないようなナースに
指示書だけで任せてしまうのは医師の怠慢
１００％医師が悪いと断言できる。 >>700
同じ薬剤でも種類がある
薬剤名◯◯mgとか表記されてるしカルテにもそう書いてある
mlしか教わらないとかいうのは嘘っぱちだし医療現場で単位が混在してる事を理解していない看護師がいる事がまず有り得ない >>712
昨日の、つまり前スレで
五〇ミリリットル用意する理由なにと聞いたら
安いから とレスきた >>683
＞看護師だって錠剤も扱うしmgという単位だって毎日見てるよ
＞嘘こくでねえ
そりゃ眼にはしてるだろうが、実際の仕事は普段まずどっちで考えて仕事してんの？
ということ。
錠剤なんて、一回〇錠、っていう意識で仕事してるだろ？
粉薬だって１包、２包だろ？
現にこの今回の事故では、医師がmgで話をしてるのに、看護師はまずmgの前にmlで考えてたわけだろ？
看護師は、確認したと言っても「2.5mgですか、2.5mlですか」と聞いたわけじゃない。 >>1
これよくあるとかいってる奴頭おかしいやろ、モルヒネって液体やろ
普通バイアルに入っとるもんをわざわざミリグラムにかえへんやろ
医師がおかしな事言うとるやろ、他に可能性があるとすれば体重間違えるとか
でもこんなんありえへんわ >>713
逆にどうして必要だと思ったのか
>>715
箱の鍵は箱のなかみたいな理屈だw >>708
難しい知識は別に必要ないだろう
看護師としての職務に必要十分であればいいんだから
難しい知識は医者や薬剤師が担当するわけだし、そのための医療チームなんだから >>708
受験者の人数の90%は概ね合格できるようになってるのは問題かも。
必修問題のレベルをあげるか、あまり問題を難しくし過ぎない方が良いと思う。あまり問題を難しくすると逆に運で受かる可能性が上がってしまうので。 >>716
君は、看護師は優秀だと言う前提で考えるべきという立場なの？
それとも看護師には多くを求めるなという立場なの？ 胃瘻やってたりするとモルヒネ使いまくるから
安上がり（？）医療費削るためにお徳用？使うって複数レスあったから >>718
その何錠とかいうのも◯◯mgのを何錠と扱う
同じ薬の錠剤でも種類があるんだよ 看護師って、専門卒だとびっくりするくらい馬鹿が多いからな
まともな会話が通じないようなのまでいるし、そんなのに命預けることになるって怖いわ >>720
要るか、要らないかの質問
この手技は麻酔医要らないの？ 普通に超低レベルの看護師かな？
流動食を静注するレベル いやいや、投薬やろ？
いつもの１０倍なんて指示がきたら、１回くらいマジか？ って確認するだろ？ >>719
＞普通バイアルに入っとるもんをわざわざミリグラムにかえへんやろ
どうしてそう思うの？
君もこの看護師と同じミスを犯すタイプ？ >>721
最低限の知識と頭の良さはいるよ
並より馬鹿がいるから駄目なんだよ >>730
ね、それが素人の疑問なんだよね
小難しい質問でもないのに やべー
現場で毎日こんなやり取りしてたら
自分もぜったい間違える自信あるあるだわ 通常よりはるかに濃いなんて
看護師でも分かりそうなもんなのに
何 >>730
いつもの10倍っていうけど、
その〝いつも〟っていうのは、ある程度経験を積まないと分からないからね？ >>717
まず最初に、50mlの剤形はない。50mgのことだろうが、当然10mgより高い。
さらに、10mg/mlの濃度は同じで量が違うだけだから、薄める要素はない。
ただビンから吸うだけ。
ほら、この文章のなかだけで俺が勝手に忖度してるのが何ヵ所もある。これ全部事故の元だよ。
これ一々ほじくって揚げ足取ってたら仕事になるわけなかろう。 ■ このスレッドは過去ログ倉庫に格納されています
