【茨城】水戸済生会総合病院 モルヒネ大量投与・女性死亡 原因は医師と看護師の伝達ミス 「ミリグラム」→「ミリリットル」★3
■ このスレッドは過去ログ倉庫に格納されています
水戸済生会総合病院（水戸市双葉台３）で心臓のカテーテル手術を受けた女性患者（当時６９歳）が大量のモルヒネを投与され、その後死亡した医療事故で、同病院は３日、記者会見を開き、医師と看護師の間での伝達ミスが原因で標準使用量の２．５～５倍を投与していたことを明らかにした。
同病院によると、患者は９月１４日、閉塞（へいそく）性肥大型心筋症の治療として、カテーテル手術を受けた。男性手術医が痛みを緩和する塩酸モルヒネの投与を女性看護師に指示する際、単位が「ミリグラム」のつもりで「モルヒネ２．５」と伝えたが、女性看護師は単位が「ミリリットル」と考え、「（事前に用意していた）５０ミリグラムの半分（＝２．５ミリリットル）ですね」と答え、そのまま２５ミリグラムを投与した。
標準使用量は５～１０ミリグラムで、２人の他に医師ら８人が手術室にいたが、誤りに気が付かなかったという。
患者は投与された後、血圧が低下して心肺停止。すぐに人工心肺を装着して、いったん蘇生したが、同月２６日午後７時５５分ごろ、多臓器不全で死亡した。
村田実院長は「用意していたモルヒネの量は多く、用意した担当医の判断は適切ではなかった。それを病院もチェックできなかった」と述べた。
病院はモルヒネの取り扱いについて規則などを新設するとともに、事故調査委員会を設置してさらに原因を調べる方針。【加藤栄】
配信2017年10月4日 09時35分(最終更新 10月4日 10時42分)
毎日新聞
https://mainichi.jp/articles/20171004/k00/00e/040/198000c
関連スレ
【社会】モルヒネ１０倍誤投与、心筋症の女性死亡…水戸
http://asahi.2ch.net/test/read.cgi/newsplus/1506603582/
★1が立った時間 2017/10/04(水) 12:39:13.67
前スレ
http://asahi.2ch.net/test/read.cgi/newsplus/1507101395/ >>608
美容師とかも薬剤使うからって小学生レベルの単位や割合の試験があるらしいけど
看護師も同レベルみたいだな
看護師資格を今より厳しくしろよ
馬鹿が多すぎるんだろう >>660
それで、看護師アホ扱いとか意味わからんなｗ 看護士はバカだよ。もちろんできる人もいるけど。
看護士が賢くあるべきだっていうのは所詮理想論。
バカでもできる仕事だからこそ、バカでもなれて、それ相応の給与で済んでて、
結果、いまの医療費で済んでるのに。 >>615
多いっつったって医学部の看護科卒とFラン大卒の看護学校行きじゃ全然違うだろ >>662
そっかあ 死んだあと後悔はしたくない
御辛かったですね お察し申し上げます >>664
ほらな。俺はアホがいると言っただけで看護師がアホとは言ってない。
つまりお前もアホなんだってば。 >>621
＞筋弛緩剤は結局意識あって苦しいんやろ
筋弛緩剤による呼吸停止と塩化カリウムによる心停止は最悪。
昔はカルテをきれいに書いて、静脈麻酔薬や麻薬で快適な末期死を
実行していたのだが、インフォームドコンセントの重視より
安楽死の技術伝承が途絶えてしまった。
「持続的かつ増強する疼痛と併発する精神不安に対処するため、
鎮静剤とモルヒネを増量投与する」とカルテに書けば、安楽死は
可能なんだよね。
デシベルって音とかの騒音に用いられる単位のイメージしかないが 知識だなんだで看護師叩いてるけど
アンプルに50mg/5mlって書いてあるんだから
確認した看護師にok出した医師の責任じゃん >>653
東大に入るためには好きな事やるだけじゃ無理だよ
勉強マニア？東大生にもだいたい苦手科目のひとつくらいはあるし >>663
コンビニはバカでも仕事できるように計算なんかしなくても金勘定できるシステムでしょ
病院とかもそういう仕組みにするべき、特に薬剤師なんか自販機でいいでしょ
医師会の既得権発言権のせいで合理化できないで未だに人力の暗算に頼るとか、その仕組みが時代遅れ >>667
そうなの どうやってお医者になったかなんて
訊いちゃいないことをペラペラとさ
見苦しい >>677
へええ。そんな簡単なのか。どっかの医師国家試験と変わらんなw >>427
医師という生き物は脳みそフル回転させているときはたいてい舌が動かせない生き物 >>627
看護師だって錠剤も扱うしmgという単位だって毎日見てるよ
嘘こくでねえ >>637
やっぱ看護師のレベルあげるしかないな
だいたい馬鹿な看護師に給料出しすぎなんだよ >>673
自分はぜひそれやって欲しいけど
家族の決断を抑止できないのつらいね 5ml（50mg）のアンプルから0.25ml（2.5mg）採取して残りの4.75ml（47.5mg）を廃棄するのは極めて無駄である。
普段からこの病院ではこのような無駄にモルヒネを使用しているのだろうか？
2.5mg必要ならば1ml（10mg）のアンプルで十分である。 >>684
どこにバカが希釈したと書いてあるんだ？ いや、多くの看護師はすごく頑張ってるぞ
看護師としての仕事をこなすだけの知識はしっかり看護学校で学んでるだろうし
なのにたまにヒューマンエラーがあると、大学出てないから馬鹿だなんだの物凄くこきおろすのな
本当に愚かなら、ミスがありふれてて怖くて病院行けない世の中になってるわ >>608
はい嘘
それ言った看護師は馬鹿で糞な性格のクズだな >>683
そりゃそうだｗ
ｍｌしかわからないんじゃ使い物にならないｗ
用量換算も慣れだけど、ミスを招くポイントだしな
女は計算不得意な奴多いしな >>682
そうだろうと思う アタマ10倍速だけど
詰めが甘くてヤラカシてる >>678
その自販機のボタン押し間違えるのが今の馬鹿看護師 >>489
>>494
おまえら馬鹿なのか？
よくわかったw >>658
資格給付と業務の適性ね～
看護士業務の適性試験で、適正者と不適正者を振り分けても良いけど、
そうすると結局看護士になるハードル上がって、人件費も上がるんだから、
俺が言ってる事と本質的に変わらないじゃん >>673
そんなんカルテにわざわざ書かんでも病名さえあれば。 >>650
そうなのかね。
内服薬だと濃度とか関係ないけど、あれも看護師は調剤された薬を、何錠とか何袋とか一日何回とかいう認識で、薬剤量をmgで認識してないように思うんだよね。
いずれにせよ、看護師に高度な能力求めるな、という意見もあるけれど、こと薬剤は間違いが許されないのだから、もし基礎能力が低いならその分余計に、薬剤の量や濃度、致死量などの知識は無理やりでも身に着くまで時間かかっても教えるべきということになるのでは。
とにかく、医師や薬剤師が薬はmgで考えたり物を言っているときに、看護師がmlで考えるような状況は、教育訓練のシラバスに問題あり。医師と看護師が同じ言葉で話してないんじゃ、誤解も起きるだろうさ。 >>20
一生の内で経験しうる多幸感の上をいくのがヘロインだっけ？ >>699
ええっと。
作ればあるけど今回は作ってない。
これを希釈することならある。 これは間違えそうな単位だな
でもモルヒネなら安楽死できて俺ならうれしいわ >>701
お前みたいに板に貼りつける程暇人じゃないわw >>689
看護学校で学ぶ事なんて量が多いだけで難しい内容じゃないよ
小テストなんかが多いから簡単でも毎日勉強続けられないだらしない奴はどんどん辞めてく
だから結果として合格率が高い >>704
ありがとう そうなのね
今回、済生会はそれ怠ったんだね
お徳用サイズが無駄になる云々は無視していいよね >>709
ちょ、どこがわかってないのかわからんw
今回は単純に量の問題。希釈は関係ない。 いつもとずいぶん違う量じゃないかなと疑問に思えないようなナースに
指示書だけで任せてしまうのは医師の怠慢
１００％医師が悪いと断言できる。 >>700
同じ薬剤でも種類がある
薬剤名◯◯mgとか表記されてるしカルテにもそう書いてある
mlしか教わらないとかいうのは嘘っぱちだし医療現場で単位が混在してる事を理解していない看護師がいる事がまず有り得ない >>712
昨日の、つまり前スレで
五〇ミリリットル用意する理由なにと聞いたら
安いから とレスきた >>683
＞看護師だって錠剤も扱うしmgという単位だって毎日見てるよ
＞嘘こくでねえ
そりゃ眼にはしてるだろうが、実際の仕事は普段まずどっちで考えて仕事してんの？
ということ。
錠剤なんて、一回〇錠、っていう意識で仕事してるだろ？
粉薬だって１包、２包だろ？
現にこの今回の事故では、医師がmgで話をしてるのに、看護師はまずmgの前にmlで考えてたわけだろ？
看護師は、確認したと言っても「2.5mgですか、2.5mlですか」と聞いたわけじゃない。 >>1
これよくあるとかいってる奴頭おかしいやろ、モルヒネって液体やろ
普通バイアルに入っとるもんをわざわざミリグラムにかえへんやろ
医師がおかしな事言うとるやろ、他に可能性があるとすれば体重間違えるとか
でもこんなんありえへんわ >>713
逆にどうして必要だと思ったのか
>>715
箱の鍵は箱のなかみたいな理屈だw >>708
難しい知識は別に必要ないだろう
看護師としての職務に必要十分であればいいんだから
難しい知識は医者や薬剤師が担当するわけだし、そのための医療チームなんだから >>708
受験者の人数の90%は概ね合格できるようになってるのは問題かも。
必修問題のレベルをあげるか、あまり問題を難しくし過ぎない方が良いと思う。あまり問題を難しくすると逆に運で受かる可能性が上がってしまうので。 >>716
君は、看護師は優秀だと言う前提で考えるべきという立場なの？
それとも看護師には多くを求めるなという立場なの？ 胃瘻やってたりするとモルヒネ使いまくるから
安上がり（？）医療費削るためにお徳用？使うって複数レスあったから >>718
その何錠とかいうのも◯◯mgのを何錠と扱う
同じ薬の錠剤でも種類があるんだよ 看護師って、専門卒だとびっくりするくらい馬鹿が多いからな
まともな会話が通じないようなのまでいるし、そんなのに命預けることになるって怖いわ >>720
要るか、要らないかの質問
この手技は麻酔医要らないの？ 普通に超低レベルの看護師かな？
流動食を静注するレベル いやいや、投薬やろ？
いつもの１０倍なんて指示がきたら、１回くらいマジか？ って確認するだろ？ >>719
＞普通バイアルに入っとるもんをわざわざミリグラムにかえへんやろ
どうしてそう思うの？
君もこの看護師と同じミスを犯すタイプ？ >>721
最低限の知識と頭の良さはいるよ
並より馬鹿がいるから駄目なんだよ >>730
ね、それが素人の疑問なんだよね
小難しい質問でもないのに やべー
現場で毎日こんなやり取りしてたら
自分もぜったい間違える自信あるあるだわ 通常よりはるかに濃いなんて
看護師でも分かりそうなもんなのに
何 >>730
いつもの10倍っていうけど、
その〝いつも〟っていうのは、ある程度経験を積まないと分からないからね？ >>717
まず最初に、50mlの剤形はない。50mgのことだろうが、当然10mgより高い。
さらに、10mg/mlの濃度は同じで量が違うだけだから、薄める要素はない。
ただビンから吸うだけ。
ほら、この文章のなかだけで俺が勝手に忖度してるのが何ヵ所もある。これ全部事故の元だよ。
これ一々ほじくって揚げ足取ってたら仕事になるわけなかろう。 >>730
看護師は確認したつもりらしいぞ
そもそもmlとしか思えない看護師と
当然mgだろという医師との溝が深い >>722
じゃあ、仮に合格率50％に調整したとする。
合格者がザックリ半分になるんだから、当然人材も少なくなるし、そのぶん人件費もあがるわけだよ
それで成り立つの？って話 >>737
個人負担？保険適用内？ごめん矢継ぎ早に >>725
問題は、そういうことを意識しながら看護師が仕事してるか？
ということだと言ってるだろ。
ただ、医師が処方し薬剤部から降りてきた通りに、1回〇錠を一日〇回、と認識してるだけのやつがほとんどだろ。
この処方で〇mg/日だと認識して仕事してる看護師が多いとはまったく思えないね。
現にこの看護師は普段使ってない人がワンショットだと死んじゃう量のモルヒネも、危険と認識せずにやらかした。
薬剤の量に対する知識が無かったことは明らかだ。モルヒネみたいな、一般的かつ危険な薬でも。 >>730
だから、(用意してる50mlの)半分ですね？(マジかよ)
って確認してんでしょ
つかカッコの中ほど重要だな
空気読む文化はそろそろやめた方がよいマジで >>727
要らん。
>>724
え？
PEG作るときモヒ使う？
>>728
昔からだよ。ゆっくり入れられないから希釈するのも昔から。小型シリンジポンプで持続皮下なら原液でおk カテーテル手術では通常、痛み止めのモルヒネ注射液は10ミリグラムが
用意されていたが、今回は50ミリグラムが準備されていた。
医師に看護師が「50ミリグラムの半分ですね」と確認したが、医師から返事が
なかったため、そのまま投与したという。医師は聞かれた認識がないと話しているという。
モルヒネは手術前日、別の医師が多めに見積もって50ミリグラムと手配した。
手術を担当した医師は通常より多く用意されていることに気付かなかった。
このアンプルが準備されていて2.5といったら間違うだろう
50mg
https://www.qlife.jp/meds/img/packageinsert/basic/8114401A2119/8114401A2119_000.jpg
10mg
https://www.qlife.jp/meds/img/packageinsert/basic/8114401A3093/8114401A3093_000.jpg >>741
看護士にそういう事を意識して仕事する事を求めるなら、
いまの医療費では済まないよ？って話 >>741
並の知能があれば何mgの錠剤かは頭入ってるだろ
指示されてその錠剤を出すんだから
いちいち薬剤師のとこなんか行かないだろ？
そんな事すら記憶できない看護師は試験に合格させるべきでないと思う >>745
一部のバカ看護師以外やってる事だよ
お前一緒にしてやるなよボッタクリ >>731
えきたいをばいあるからぽんぷでぬいてはかりではかってとうやくするの？
ざんしんやな >>742
その用意してるやつを医師はその場で見てたの？ >>739
成り立たないから90%にしてると思ってるので個人的には90%で良いと思いますよ。
ただ、レベルの低い看護師云々の話があったので、よりレベルが高い90%を合格させるようにするにはこうした方が良いだろうと思った事を書いただけ。 >>743
使ってたの
私より詳しいでしょ？あなたがプロなら >>748
一部のバカ看護士をはじくためには何が必要？
結局資格試験を高度にして、看護士の質を担保するしか無いじゃん。
そうすると、今の医療費じゃ済まないよ？って話 ＞医師に看護師が「50ミリグラムの半分ですね」と確認したが、医師から返事がなかったため、そのまま投与したという。
＞医師は聞かれた認識がないと話しているという。
これじゃ、医師じゃなく看護師が悪いだろ。
返事が無いのでそのまま投与は、確認してるとは言わんがな。
>>746 の考える看護師はなかなか優秀そうだから、
>>745 にはお前が答えてやれよｗ >>739
そこで階級付けですよ
バカ看護師はどんどん給料減らしていい >>744
これに無反応なのよね 見慣れたパッケージなら
職業病でドヤりそうな写真なのにさ 医者の字は汚い
「字がきれい ＝ 頭がいい」は通用しない >>752
それ不可能。ただの夢物語。現実味が無いわ >>756
まずこういう時にバカ看護師を擁護する風潮をなくした方がいいな
馬鹿は擁護されるとすぐ甘えて調子にのるからな ■ このスレッドは過去ログ倉庫に格納されています
