【茨城】水戸済生会総合病院 モルヒネ大量投与・女性死亡 原因は医師と看護師の伝達ミス 「ミリグラム」→「ミリリットル」★3
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水戸済生会総合病院（水戸市双葉台３）で心臓のカテーテル手術を受けた女性患者（当時６９歳）が大量のモルヒネを投与され、その後死亡した医療事故で、同病院は３日、記者会見を開き、医師と看護師の間での伝達ミスが原因で標準使用量の２．５～５倍を投与していたことを明らかにした。
同病院によると、患者は９月１４日、閉塞（へいそく）性肥大型心筋症の治療として、カテーテル手術を受けた。男性手術医が痛みを緩和する塩酸モルヒネの投与を女性看護師に指示する際、単位が「ミリグラム」のつもりで「モルヒネ２．５」と伝えたが、女性看護師は単位が「ミリリットル」と考え、「（事前に用意していた）５０ミリグラムの半分（＝２．５ミリリットル）ですね」と答え、そのまま２５ミリグラムを投与した。
標準使用量は５～１０ミリグラムで、２人の他に医師ら８人が手術室にいたが、誤りに気が付かなかったという。
患者は投与された後、血圧が低下して心肺停止。すぐに人工心肺を装着して、いったん蘇生したが、同月２６日午後７時５５分ごろ、多臓器不全で死亡した。
村田実院長は「用意していたモルヒネの量は多く、用意した担当医の判断は適切ではなかった。それを病院もチェックできなかった」と述べた。
病院はモルヒネの取り扱いについて規則などを新設するとともに、事故調査委員会を設置してさらに原因を調べる方針。【加藤栄】
配信2017年10月4日 09時35分(最終更新 10月4日 10時42分)
毎日新聞
https://mainichi.jp/articles/20171004/k00/00e/040/198000c
関連スレ
【社会】モルヒネ１０倍誤投与、心筋症の女性死亡…水戸
http://asahi.2ch.net/test/read.cgi/newsplus/1506603582/
★1が立った時間 2017/10/04(水) 12:39:13.67
前スレ
http://asahi.2ch.net/test/read.cgi/newsplus/1507101395/ >>20
一生の内で経験しうる多幸感の上をいくのがヘロインだっけ？ >>699
ええっと。
作ればあるけど今回は作ってない。
これを希釈することならある。 これは間違えそうな単位だな
でもモルヒネなら安楽死できて俺ならうれしいわ >>701
お前みたいに板に貼りつける程暇人じゃないわw >>689
看護学校で学ぶ事なんて量が多いだけで難しい内容じゃないよ
小テストなんかが多いから簡単でも毎日勉強続けられないだらしない奴はどんどん辞めてく
だから結果として合格率が高い >>704
ありがとう そうなのね
今回、済生会はそれ怠ったんだね
お徳用サイズが無駄になる云々は無視していいよね >>709
ちょ、どこがわかってないのかわからんw
今回は単純に量の問題。希釈は関係ない。 いつもとずいぶん違う量じゃないかなと疑問に思えないようなナースに
指示書だけで任せてしまうのは医師の怠慢
１００％医師が悪いと断言できる。 >>700
同じ薬剤でも種類がある
薬剤名◯◯mgとか表記されてるしカルテにもそう書いてある
mlしか教わらないとかいうのは嘘っぱちだし医療現場で単位が混在してる事を理解していない看護師がいる事がまず有り得ない >>712
昨日の、つまり前スレで
五〇ミリリットル用意する理由なにと聞いたら
安いから とレスきた >>683
＞看護師だって錠剤も扱うしmgという単位だって毎日見てるよ
＞嘘こくでねえ
そりゃ眼にはしてるだろうが、実際の仕事は普段まずどっちで考えて仕事してんの？
ということ。
錠剤なんて、一回〇錠、っていう意識で仕事してるだろ？
粉薬だって１包、２包だろ？
現にこの今回の事故では、医師がmgで話をしてるのに、看護師はまずmgの前にmlで考えてたわけだろ？
看護師は、確認したと言っても「2.5mgですか、2.5mlですか」と聞いたわけじゃない。 >>1
これよくあるとかいってる奴頭おかしいやろ、モルヒネって液体やろ
普通バイアルに入っとるもんをわざわざミリグラムにかえへんやろ
医師がおかしな事言うとるやろ、他に可能性があるとすれば体重間違えるとか
でもこんなんありえへんわ >>713
逆にどうして必要だと思ったのか
>>715
箱の鍵は箱のなかみたいな理屈だw >>708
難しい知識は別に必要ないだろう
看護師としての職務に必要十分であればいいんだから
難しい知識は医者や薬剤師が担当するわけだし、そのための医療チームなんだから >>708
受験者の人数の90%は概ね合格できるようになってるのは問題かも。
必修問題のレベルをあげるか、あまり問題を難しくし過ぎない方が良いと思う。あまり問題を難しくすると逆に運で受かる可能性が上がってしまうので。 >>716
君は、看護師は優秀だと言う前提で考えるべきという立場なの？
それとも看護師には多くを求めるなという立場なの？ 胃瘻やってたりするとモルヒネ使いまくるから
安上がり（？）医療費削るためにお徳用？使うって複数レスあったから >>718
その何錠とかいうのも◯◯mgのを何錠と扱う
同じ薬の錠剤でも種類があるんだよ 看護師って、専門卒だとびっくりするくらい馬鹿が多いからな
まともな会話が通じないようなのまでいるし、そんなのに命預けることになるって怖いわ >>720
要るか、要らないかの質問
この手技は麻酔医要らないの？ 普通に超低レベルの看護師かな？
流動食を静注するレベル いやいや、投薬やろ？
いつもの１０倍なんて指示がきたら、１回くらいマジか？ って確認するだろ？ >>719
＞普通バイアルに入っとるもんをわざわざミリグラムにかえへんやろ
どうしてそう思うの？
君もこの看護師と同じミスを犯すタイプ？ >>721
最低限の知識と頭の良さはいるよ
並より馬鹿がいるから駄目なんだよ >>730
ね、それが素人の疑問なんだよね
小難しい質問でもないのに やべー
現場で毎日こんなやり取りしてたら
自分もぜったい間違える自信あるあるだわ 通常よりはるかに濃いなんて
看護師でも分かりそうなもんなのに
何 >>730
いつもの10倍っていうけど、
その〝いつも〟っていうのは、ある程度経験を積まないと分からないからね？ >>717
まず最初に、50mlの剤形はない。50mgのことだろうが、当然10mgより高い。
さらに、10mg/mlの濃度は同じで量が違うだけだから、薄める要素はない。
ただビンから吸うだけ。
ほら、この文章のなかだけで俺が勝手に忖度してるのが何ヵ所もある。これ全部事故の元だよ。
これ一々ほじくって揚げ足取ってたら仕事になるわけなかろう。 >>730
看護師は確認したつもりらしいぞ
そもそもmlとしか思えない看護師と
当然mgだろという医師との溝が深い >>722
じゃあ、仮に合格率50％に調整したとする。
合格者がザックリ半分になるんだから、当然人材も少なくなるし、そのぶん人件費もあがるわけだよ
それで成り立つの？って話 >>737
個人負担？保険適用内？ごめん矢継ぎ早に >>725
問題は、そういうことを意識しながら看護師が仕事してるか？
ということだと言ってるだろ。
ただ、医師が処方し薬剤部から降りてきた通りに、1回〇錠を一日〇回、と認識してるだけのやつがほとんどだろ。
この処方で〇mg/日だと認識して仕事してる看護師が多いとはまったく思えないね。
現にこの看護師は普段使ってない人がワンショットだと死んじゃう量のモルヒネも、危険と認識せずにやらかした。
薬剤の量に対する知識が無かったことは明らかだ。モルヒネみたいな、一般的かつ危険な薬でも。 >>730
だから、(用意してる50mlの)半分ですね？(マジかよ)
って確認してんでしょ
つかカッコの中ほど重要だな
空気読む文化はそろそろやめた方がよいマジで >>727
要らん。
>>724
え？
PEG作るときモヒ使う？
>>728
昔からだよ。ゆっくり入れられないから希釈するのも昔から。小型シリンジポンプで持続皮下なら原液でおk カテーテル手術では通常、痛み止めのモルヒネ注射液は10ミリグラムが
用意されていたが、今回は50ミリグラムが準備されていた。
医師に看護師が「50ミリグラムの半分ですね」と確認したが、医師から返事が
なかったため、そのまま投与したという。医師は聞かれた認識がないと話しているという。
モルヒネは手術前日、別の医師が多めに見積もって50ミリグラムと手配した。
手術を担当した医師は通常より多く用意されていることに気付かなかった。
このアンプルが準備されていて2.5といったら間違うだろう
50mg
https://www.qlife.jp/meds/img/packageinsert/basic/8114401A2119/8114401A2119_000.jpg
10mg
https://www.qlife.jp/meds/img/packageinsert/basic/8114401A3093/8114401A3093_000.jpg >>741
看護士にそういう事を意識して仕事する事を求めるなら、
いまの医療費では済まないよ？って話 >>741
並の知能があれば何mgの錠剤かは頭入ってるだろ
指示されてその錠剤を出すんだから
いちいち薬剤師のとこなんか行かないだろ？
そんな事すら記憶できない看護師は試験に合格させるべきでないと思う >>745
一部のバカ看護師以外やってる事だよ
お前一緒にしてやるなよボッタクリ >>731
えきたいをばいあるからぽんぷでぬいてはかりではかってとうやくするの？
ざんしんやな >>742
その用意してるやつを医師はその場で見てたの？ >>739
成り立たないから90%にしてると思ってるので個人的には90%で良いと思いますよ。
ただ、レベルの低い看護師云々の話があったので、よりレベルが高い90%を合格させるようにするにはこうした方が良いだろうと思った事を書いただけ。 >>743
使ってたの
私より詳しいでしょ？あなたがプロなら >>748
一部のバカ看護士をはじくためには何が必要？
結局資格試験を高度にして、看護士の質を担保するしか無いじゃん。
そうすると、今の医療費じゃ済まないよ？って話 ＞医師に看護師が「50ミリグラムの半分ですね」と確認したが、医師から返事がなかったため、そのまま投与したという。
＞医師は聞かれた認識がないと話しているという。
これじゃ、医師じゃなく看護師が悪いだろ。
返事が無いのでそのまま投与は、確認してるとは言わんがな。
>>746 の考える看護師はなかなか優秀そうだから、
>>745 にはお前が答えてやれよｗ >>739
そこで階級付けですよ
バカ看護師はどんどん給料減らしていい >>744
これに無反応なのよね 見慣れたパッケージなら
職業病でドヤりそうな写真なのにさ 医者の字は汚い
「字がきれい ＝ 頭がいい」は通用しない >>752
それ不可能。ただの夢物語。現実味が無いわ >>756
まずこういう時にバカ看護師を擁護する風潮をなくした方がいいな
馬鹿は擁護されるとすぐ甘えて調子にのるからな >>749
いま看護師がどのくらいバカなのか議論しているわけだが、それ以上にバカだな。 >>740
主語を略すなw
モヒ50を誰が払うか、なら患者（保険含め）だが今時はDPCで入院一回いくら、というどんぶり勘定になってる。
が、ここは別請求していいよ、という枠がありモヒは多分そこ。少しでも使ったら一本請求できるから阿漕なやり方するところもある。
のが最近は実際に使った量しか請求できないよ、と誰か書いてたからそうなってるのかもしれん。
以上まとめると、俺も知らんw
病院は貧乏だから、半分で済む薬なら先に分けといて二人分にすることもある。それで一本分ずつ請求するが、そのくらいは許せw
ちなみに麻薬でそんなことは面倒すぎて絶対やらねえ。 親戚も数年前にこの病院で亡くなった
詳しくは書けんが、病気で入院したのに死因はその病気のせいではなかった
病院に説明を求めてもどうにも要領を得ないまま時が過ぎた
水戸済生会はホントに諸悪の根源みたいなところだぞ
死にたくなければここは避けた方がいい 戦争映画では、命令は文書で伝達し、受け取りのサインを返す >>761
そうかな？とりあえずボーダーラインを引き上げるような問題にした方がちゃんと勉強した人が合格出来るようになると思うんだけど。 >>762
擁護！？
ウソでしょ！？どこをどう読めば擁護！？ >>764
略しても通じるかと思ったから
そうなのね 返事をありがとう 看護は田舎の貧乏な家庭出の苦労人のイメージ。
今でもアッパーミドルの家庭出の看護師って少ない。 看護師に医療事務の資格も取らせたら？
医療事務はカルテを読み解いて医療費や薬剤の点数計算するから
処置の仕方や薬剤名や単位までシッカリ扱う
問題はおそらく医療事務試験のが難しいんだよな
結局やっぱり看護師のレベル上げろって事に行き着く >>753
主語というか流れ見てもわからん。
うん、詳しいよ。って返事すればいいのかな？ 現場の意思疎通ミスだと思うが、なぜか多めにモルヒネを用意した医者が槍玉に 結論は医者が悪いのじゃないのか？
単位指示忘れ
目視確認なし なんかこのスレに出てくる看護師ｗと思われる書き込みを見るだけで
看護師というのはいかに自己評価ばっかり不当に高くて
自分の知らないことだらけなのに
医師の世界を軽んじて軽視してる生物かというのがよくわかるよな
まあ雌一般にみられる浅はかな思考回路だけど >>776
プロと、素人（看護士含め）は同じ言葉（言語）を話さないよなあと思っただけ >>775
看護師のが圧倒的に高給なのに事務員より知識や自覚がないとか怖いねえ
考える頭の無い看護師は今の介護士くらいの給料でいいだろう 俺も死ぬならこんな死に方したいなあ。
60過ぎたらそうしてくれないかなあ。小池さん 薬剤準備した医師はデカいアンプルが余ってて早く消費しろとせっつかれてたのか？ >>782
事務は機械で効率化できるから人員効率化ができるけど
実際に手を動かす労働集約の看護屋は効率化ができず不足顕著だから
増長してるんだよな 馬鹿看護婦はいらない。横浜の殺人病院はどうなったのだ？ そういや、粘膜の切開でツッペル塗布して止血する目的でボス生１０万倍を１万倍で
作ったらしい研修医がいて、塗布したすぐ後から、すごい頻脈になってたのみたことがある。
麻酔科医がなんとか収めるまで、手術は中断した。
そのときだって
医者だって看護師だって、経験の少ない奴に指示書だけで任せるなと思った。 看護師は合法的に人間に針を刺したり 吸血できる国家資格だからな >>785
（絡まれたらウザいやつだから無視しな） >>780
医師と看護師の会話聞いてるとバカ看護師ほどタメ口で見てるこっちが恥ずかしくなるよ >>785
医師でも看護屋でもない一般だけど
普通に考えて
医師のほうが教育も知識も責任も経験もあるんだから
その範疇においては看護屋の持ってる知識とはけた違いだよね
看護屋はあくまでも生活扶助の範囲において医師に優越するだけで >>786
だから頭使えない看護師なら介護士レベルの給料でいいんだよ
ホントがめついなぁ >>791
無知の無知
無知の癖にそれを自覚してないから恥も遠慮もないんだよな 罵り合いや他社disるんでなく
客の話をちったあ聞け！ >>790
サンキュー NGにします。
(｀_´)ゞ >>796
自分の都合の悪いものは無視でごまかすバカ脳ｗ
だからミスるんだよ ■ このスレッドは過去ログ倉庫に格納されています
