【茨城】水戸済生会総合病院 モルヒネ大量投与・女性死亡 原因は医師と看護師の伝達ミス 「ミリグラム」→「ミリリットル」★3
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水戸済生会総合病院（水戸市双葉台３）で心臓のカテーテル手術を受けた女性患者（当時６９歳）が大量のモルヒネを投与され、その後死亡した医療事故で、同病院は３日、記者会見を開き、医師と看護師の間での伝達ミスが原因で標準使用量の２．５～５倍を投与していたことを明らかにした。
同病院によると、患者は９月１４日、閉塞（へいそく）性肥大型心筋症の治療として、カテーテル手術を受けた。男性手術医が痛みを緩和する塩酸モルヒネの投与を女性看護師に指示する際、単位が「ミリグラム」のつもりで「モルヒネ２．５」と伝えたが、女性看護師は単位が「ミリリットル」と考え、「（事前に用意していた）５０ミリグラムの半分（＝２．５ミリリットル）ですね」と答え、そのまま２５ミリグラムを投与した。
標準使用量は５～１０ミリグラムで、２人の他に医師ら８人が手術室にいたが、誤りに気が付かなかったという。
患者は投与された後、血圧が低下して心肺停止。すぐに人工心肺を装着して、いったん蘇生したが、同月２６日午後７時５５分ごろ、多臓器不全で死亡した。
村田実院長は「用意していたモルヒネの量は多く、用意した担当医の判断は適切ではなかった。それを病院もチェックできなかった」と述べた。
病院はモルヒネの取り扱いについて規則などを新設するとともに、事故調査委員会を設置してさらに原因を調べる方針。【加藤栄】
配信2017年10月4日 09時35分(最終更新 10月4日 10時42分)
毎日新聞
https://mainichi.jp/articles/20171004/k00/00e/040/198000c
関連スレ
【社会】モルヒネ１０倍誤投与、心筋症の女性死亡…水戸
http://asahi.2ch.net/test/read.cgi/newsplus/1506603582/
★1が立った時間 2017/10/04(水) 12:39:13.67
前スレ
http://asahi.2ch.net/test/read.cgi/newsplus/1507101395/ 富士通の電カルのミスかと思ってたぜｗ
最新のWebバージョンくそみたいじゃん
開発もゴミしか残ってないそうだ 医師はどれだけ間違ったかで評価されるべきでない
医師はどれだけ治療したかで評価されるべきだ 看護師は、半分ですねと答え投与したってのがポイントだな
半分ですね？と確認したわけでもないし、医師がそれに対して答えたわけでもない >>42
嘔気は数日で耐性がつく。
>>56
最初からあるよ。人による。 オレ算数をやっと理解できたわ
つまり、用意してあった5mlの溶液には50mgのモルヒネが入っていたんだ
だから濃度とか知らなくても看護師は即答できたと そもそもこれ看護師がやるもんなの？
モルヒネ投与は麻酔科医がするのでは？ 緊張しまくってる新米看護師じゃ有るまいし
先生が言った単位がおかしければ復唱する際に確認するだろ >>68
ついに専門家キタ───Ｏ（≧∇≦）Ｏ──── 医師 『２．５』
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￣￣￣￣ 亡くなった事については、残念です
では次の患者が待っていますので 看護婦はこれだけ投与したら危険だとか考えないのかなぁ? >>61
＞こんなのあり得ないミスだよね、プロだったら。
逆だよ、このようなミスがありえるから注意して
おこさないように努力するのがプロ。
このモルヒネアンプルの取り違え案件は、大アンプルが
発売された直後に学会で話題になり、注意喚起されたが
時間がたって、忘れられて再発したもの。 これ最初に2.5としか言ってない医師が悪いんでは？
普通単位つけるだろ？
まぁお互い天然だったのでは？ >>57
ぼくがかんがえたりそうのおーだー乙
こういうのが現場回らなくしてくんだよなあ。
>>69
うん、それは知ってる。まず清潔だしね。ってか心カテじゃないがアンギオ屋だったんで。
Cアームの台だと心マでぐわんぐわんするだろうなってのとそこでレスピまでは繋がんだろうな、と思ったがそうか、開胸いくからレスピは邪魔にならんのか。 >>90
おそらく危険だと思ったから確認したのだろうね。半分で間違いないですねと こういう事故は無くならんな、
単位を間違える、似たような名前の薬を誤って投与するってな誤り。
どうしてもなくせないもんかね。 >>90
お医者様に対して口応えは許されない
言われたことを黙ってやればいいだけ 普通に0.25mlって、なんでわからんのかな。
ってゆーか、医師の指示書確認しなかった看護師のミスだわ。口頭指示なんて、うちじゃ絶対にやらない。 >>95
相対的な聞き方はやっぱりまずいわね。
絶対値できかんと駄目だわ。 これは間違えるが
他に可能性があるのだから
確認せず投与したのが悪い 一般的な解釈でいくと医師が悪いよな
注射は液体だからmlだと思うのが普通
末期癌患者に投与する量としてはごくありえる量だから
看護師が疑問に思わないのは無理 >>64
>>66
↑この↑２つで防げた事故だよね。 >>92
もともとそれで理解されてたけど新任かなんかの看護師には通用しなかったってことだな
看護師が確認したのにスルーってところが解せない これは看護士が悪いだろ？
いくら医者の指示だからといってもね
例えば、カップラーメンを作る時に、普段の10倍のお湯を入れろと指示されたらそのままやりますか？
常識的に考えてやらないでしょ？ >>84
うはww
じゃ手洗ってくるから待っててねー
いや清潔な端末があればカテ弄りながら入力できるぞ。誰も喋らず黙々と… モルヒネの分量ってのは個体差があるんだろうから難しいんだろうな
脳みそ切り取る前段階の手術したときにドリルで頭蓋骨に穴あけてたら
全然痛くないのにある地点まで掘ってたら突然痛みがきて「イタッ」と飛び起きた事あるわ 単純な単位の違いじゃあないだろう
重量と容量の違いの方が大きい
医療現場ってこんなレベルなのか？ そもそも１本のアンプルに
致死量を超える薬品が入っているのが間違い >>113
暫く生きてたから
意識があったら生き地獄のパターンやね >>25
有能
つーかこんなレベルのまとめすらできないニュースサイトとか素人以下かよ 親父が末期癌の時に自宅で飲んでたモルヒネがまだあるけど、
飲んでみよーかな どーなるの 医者はmgで指示を出すんだよ、普通に。
看護師はその指示を受けて生理食塩水で希釈したものを用意する。
だから、50mg:5ml=2.5mg:xmlっていう希釈計算を学校でも散々習うんだよ。 蘇生後MOFなんだから意識は戻らなかったんじゃないかな。 業界用語ってあるだろうよ？ １カペとか茶二つ半とか・・・知らなきゃ売り子に聞いてみろ 人間はミスするとの前提のもとに、それをカバーする環境をできる限り整えることが重要。 >>108
薄味が好みなのかと思って気を利かせるということもあるだろ >>120
ほぼなにも起こらない。
便秘になって吐き気がして、飲む量によっては明日目が覚めないだけ。 >>94
アンギオ屋さんですかｗ
昔のアンギオ台はCPRするとグワングワンｗしましたが今のは大丈夫です！
（昔は丸椅子入れたりして押しても大丈夫なようにしてました）
今は心拍戻らなければ、PCPS、IABP、レスピ載せて、それからPCIしてCCUがデフォですが
夜間やられると死ねます、処置に3時間、片付け1時間、記録1時間
それでも救命できれば良いのですが、そこまでいくとなかなか厳しいのが現実ですよね >>121
でもさ、1ｍｌ中に10㎎も入ってるって怖くねぇ？
1mlのシリンダーで1/4吸い込むって結構面倒だぜ >>108
おれらはカップラーメンに適量お湯がどの程度の量なのか、感覚で分かってる。
何百回何千かいと繰り返して来た事だし、そもそも器を見れば目算できる。
こと薬剤の量に関しては、ベテランだったらその量が多いのか少ないのか分かるけど
新人だったら全く分からない可能性もあるのでは >>108
ゆとりはそういう時になにも考えずに言われたことをそのままやる
ネタでもなんでもなく本当にやる この記事の書き方がよくわからんな
モルヒネの比重が仮に１だとすると
２．５ｍｇ＝２．５ｍｌだろ
なのにこの記事では５０ミリグラム入りのモルヒネ持ってきたらその２０分の１の量でありシリンジで２．５ｍｌとったらいいじゃないの？
なので看護師の間違いは単位の問題じゃないだろ もともと５０ミリグラム用意してたのが悪いんだろうな・・・
だから、2.5と言われて、50ミリグラムも用意してあったから
ああ25ミリグラム使うんだろうなと確認したら、そうだとなってそのまま投与したｗ 年上だけど経験的には後輩の看護師に「○○さんにインスリン〇単位打ってください」って伝えたら1cc用の注射器でインスリン準備してて急いで止めた。
あれ発見遅れたらやばかったかな。
30になってから看護師になるなんて頑張ったんだろうけど変な失敗するから怖い。注意しづらいし。 こういう自体は起こるべくして起きたことだろ
年々少子化で子供の数が減ってるのに医者の需要は増加
ただでさえバカなゆとりが今や誰でも医者になれるようなもん
楽して医者や看護士になれるんだから基地外医者や基地外看護士が
も増えて当然 医者と看護士の定員を今の一割程度に減らさないと質を確保するのは難しい
でないと掛け算もできないとんでも医者が誕生する可能性すらある >>135
水の話してるんなら、一ミリリットルは一グラムだろｗ >>113
麻薬の作用に無機質化っていうのがあってな、周りに興味を示さなくなるんだわ、で縮瞳するから視界も狭く暗くなる
呼吸は回数が減り一回量あたりは多くなる(ココが鎮静剤と違う)、でついに舌根が落ちると気道閉塞を起こし呼吸停止となる
そのまま低酸素が進行すれば普通は自発が戻るが当然戻らない、この辺で意識がなくなる。この辺を眠気とともに別世界の出来事のように感じることができる
これは昔のNLA麻酔というやつの基本形なので大体研究されつくしている
そのあとは脳がやられたら痙攣、心臓がやられたらVFそろそろ嘔吐も起こしてヤク中特有のポーズの死体の完成 >>27
いい職場じゃん
まともな所は看護婦が配薬するしな
薬渡し間違えて死んじゃったとか普通にあり得る話だからある程度誰がどんな病気持ってるのかと薬についての知識を得るまでしない方がいいよ カップラーメンの例は、ちょっと分かりにくい。
料理未経験者の、味噌汁のダシの量とか、最初は全然分からない。
味噌は絶対10倍も入れたりはしないけど。 2.5ｍｇが25ｍｇだったとか，10倍投与だったとか，
わざとセンセーショナルな書き方してるけど，
25ｍｇ程度で死ぬことはまずないし，
モルヒネの過剰投与ならナロキソン注射すりゃいいだろ
そもそも，癌の鎮痛目的に段階的に使う分にはモルヒネの投与量に上限はないし 50ミリグラムの半分って、25ミリリットルじゃないの？
2.5ミリリットルなの？ 医者は移民に頼るべきだと思う
ゆとりに医者をやらせるなら移民のほうがはるかにまし >>142
ゴメン！
頭の中で勝手に水曜日のカンパネラのコムアイに変換されてる そうじゃなくて注射器に入れた状態を他の経験者が確認すれば防げた。
注射担当者にとって初めての処方の場合は経験者がちょっと見だけでも確認しないとダメだよ。
周囲に経験者がいない場合は面倒でもダブルチェックや医師本人の確認をしないと。 電子カルテの処方箋も初期設定が薬剤によってグラム、ミリグラム、成分量、錠だったりとかバラバラだから、そもそもヒューマンエラーは各人の注意ですます業界なんだろうね 医者ってなぜか事故を防ぐ予見力が総じて低い
なんでだろ？ >>131
ふう、聞いてるだけでおなかいっぱい。ご苦労様です。でもまだまだそこから先の循環管理で若い先生が死ねると。
今のところはDSAがまともに動かないんですっかりカメラ屋店主になってます。 >>135
お前がよく目にする500mlペットボトルは500mg(0.5g）しかないのか
やっぱり単位変換するのって面倒だよミスの元 >>147
？
俺が間違ってるのか？
なんでミリグラムとミリリットルを比較してるやつが多いんだ？
水一グラムは一ミリリットルだよな？
なんか不安になってきたｗ 移民って馬鹿にするけど、日本人の賢さの平均値より、はるかに賢いからね。
まずたどたどしいながら日本語で日本人と意思疎通出来てるし、英語できる人も多い。
物覚えもいいし。 ミリグラムという単位で用意してあった物を、勝手にミリリットルに単位変換した看護士が悪いんじゃない？ 通帳振り込みだと医師の給料は０ｇになるので、現金1000000000mgで払うと喜びそう ＥＲ観ててもミリリットルなんて単位は絶対使わねーよな。
オペ室の看護婦ってベテランのデキる人がヤルもんだと思ってたけど、ノータリンも混じってるんやな。 >>137
命の恩人。いや患者もそうだがそのNsの社会的生命も救ったね。
今回もそういう人が周りにいればねぇ。 90センチメートルなら俺の足の長さだけど90ミリメートルならお前らのチンポの長さだもんな >>94
>>131
>>159
これ横から見て
意味全く分からん… 医者が悪いのを看護師が悪く聞こえるように説明してるな >>157
日本社会のあらゆるところでも同じ数だけミスは起こってるけど、
医師のミスは患者が死んだりとシャレにならないからニュースにもなりやすく
結果目立つだけ。 >>162
母国で選抜試験やってるところもあるからな
最低でも研修で単位を取らないと日本に送り込まないからね ■ このスレッドは過去ログ倉庫に格納されています
