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【茨城】水戸済生会総合病院 モルヒネ大量投与・女性死亡 原因は医師と看護師の伝達ミス 「ミリグラム」→「ミリリットル」★3
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0001ばーど ★
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2017/10/04(水) 21:34:46.47ID:CAP_USER9
水戸済生会総合病院(水戸市双葉台3)で心臓のカテーテル手術を受けた女性患者(当時69歳)が大量のモルヒネを投与され、その後死亡した医療事故で、同病院は3日、記者会見を開き、医師と看護師の間での伝達ミスが原因で標準使用量の2.5〜5倍を投与していたことを明らかにした。

同病院によると、患者は9月14日、閉塞(へいそく)性肥大型心筋症の治療として、カテーテル手術を受けた。男性手術医が痛みを緩和する塩酸モルヒネの投与を女性看護師に指示する際、単位が「ミリグラム」のつもりで「モルヒネ2.5」と伝えたが、女性看護師は単位が「ミリリットル」と考え、「(事前に用意していた)50ミリグラムの半分(=2.5ミリリットル)ですね」と答え、そのまま25ミリグラムを投与した。

標準使用量は5〜10ミリグラムで、2人の他に医師ら8人が手術室にいたが、誤りに気が付かなかったという。

患者は投与された後、血圧が低下して心肺停止。すぐに人工心肺を装着して、いったん蘇生したが、同月26日午後7時55分ごろ、多臓器不全で死亡した。

村田実院長は「用意していたモルヒネの量は多く、用意した担当医の判断は適切ではなかった。それを病院もチェックできなかった」と述べた。

病院はモルヒネの取り扱いについて規則などを新設するとともに、事故調査委員会を設置してさらに原因を調べる方針。【加藤栄】

配信2017年10月4日 09時35分(最終更新 10月4日 10時42分)
毎日新聞
https://mainichi.jp/articles/20171004/k00/00e/040/198000c

関連スレ
【社会】モルヒネ10倍誤投与、心筋症の女性死亡…水戸
http://asahi.2ch.net/test/read.cgi/newsplus/1506603582/

★1が立った時間 2017/10/04(水) 12:39:13.67
前スレ
http://asahi.2ch.net/test/read.cgi/newsplus/1507101395/
0787名無しさん@1周年
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2017/10/05(木) 01:43:43.71ID:c9JB7lmu0
馬鹿看護婦はいらない。横浜の殺人病院はどうなったのだ?
0788名無しさん@1周年
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2017/10/05(木) 01:44:03.63ID:3qDkBKJ30
そういや、粘膜の切開でツッペル塗布して止血する目的でボス生10万倍を1万倍で
作ったらしい研修医がいて、塗布したすぐ後から、すごい頻脈になってたのみたことがある。
麻酔科医がなんとか収めるまで、手術は中断した。
そのときだって
医者だって看護師だって、経験の少ない奴に指示書だけで任せるなと思った。
0789名無しさん@1周年
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2017/10/05(木) 01:44:24.77ID:bqQcSYKn0
看護師は合法的に人間に針を刺したり 吸血できる国家資格だからな
0790名無しさん@1周年
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2017/10/05(木) 01:44:25.01ID:yBrQs7jS0
>>785
(絡まれたらウザいやつだから無視しな)
0791名無しさん@1周年
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2017/10/05(木) 01:44:35.49ID:rP1lbPPP0
>>780
医師と看護師の会話聞いてるとバカ看護師ほどタメ口で見てるこっちが恥ずかしくなるよ
0792名無しさん@1周年
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2017/10/05(木) 01:44:53.21ID:HwVhOsBB0
>>785
医師でも看護屋でもない一般だけど
普通に考えて
医師のほうが教育も知識も責任も経験もあるんだから
その範疇においては看護屋の持ってる知識とはけた違いだよね

看護屋はあくまでも生活扶助の範囲において医師に優越するだけで
0793名無しさん@1周年
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2017/10/05(木) 01:45:40.78ID:rP1lbPPP0
>>786
だから頭使えない看護師なら介護士レベルの給料でいいんだよ
ホントがめついなぁ
0794名無しさん@1周年
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2017/10/05(木) 01:45:45.96ID:HwVhOsBB0
>>791
無知の無知
無知の癖にそれを自覚してないから恥も遠慮もないんだよな
0796名無しさん@1周年
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2017/10/05(木) 01:46:32.04ID:yBrQs7jS0
罵り合いや他社disるんでなく
客の話をちったあ聞け!
0797名無しさん@1周年
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2017/10/05(木) 01:46:55.31ID:VAZnPZb00
>>790
サンキュー NGにします。
(`_´)ゞ
0798名無しさん@1周年
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2017/10/05(木) 01:47:03.64ID:eHp4VjP00
ミリグラム=ミリリットル
じゃないの?
0799名無しさん@1周年
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2017/10/05(木) 01:47:07.94ID:oKocdrqV0
ええな。
オレも病院行ったらコレやって欲しいわ
0801名無しさん@1周年
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2017/10/05(木) 01:47:27.00ID:HwVhOsBB0
>>796
自分の都合の悪いものは無視でごまかすバカ脳w
だからミスるんだよ
0802名無しさん@1周年
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2017/10/05(木) 01:47:53.59ID:yBrQs7jS0
>>97
この体質が総てよね
0803名無しさん@1周年
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2017/10/05(木) 01:48:16.38ID:HwVhOsBB0
>>797
これ見るだけで看護師とその擁護がバカなのがよくわかる
0804名無しさん@1周年
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2017/10/05(木) 01:48:40.46ID:bqQcSYKn0
普通 医師が調合して 医師が打つだろ オペ室なら
0805名無しさん@1周年
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2017/10/05(木) 01:48:40.49ID:HwVhOsBB0
>>802
黙ってても黙ってなくてもミスする無能
0806名無しさん@1周年
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2017/10/05(木) 01:49:08.63ID:yBrQs7jS0
>>801
わたしはあなたとおなじく、ただの素人
だが、わたしは済生会の客ってだけ
わかったなら絡むな
0807名無しさん@1周年
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2017/10/05(木) 01:49:31.82ID:HwVhOsBB0
>>806
済生会の客w
モンスター患者か
0808名無しさん@1周年
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2017/10/05(木) 01:50:00.23ID:bqQcSYKn0
まあ えばらぎの医療レベルらしいわ
0809名無しさん@1周年
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2017/10/05(木) 01:50:05.44ID:yBrQs7jS0
>>805
パラノイアか何かかしら
0810名無しさん@1周年
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2017/10/05(木) 01:50:52.50ID:wlvQLLPk0
>>800
一部の看護師の給料は高過ぎるよ
医師と比べようなどとはおこがましいにも程がある
0811名無しさん@1周年
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2017/10/05(木) 01:51:08.01ID:oH5yK7fp0
この件では看護師を擁護できないな。
知識がダメダメなうえに、医師にその場で確認を怠っている。
(医師の返事を待たずに投与したのだから、確認を怠った以外のなにものでもない。)

しかしまあ制度上は医師の責任が重いとなるだろう。
上司、指揮者の責任としてね。
0812名無しさん@1周年
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2017/10/05(木) 01:51:36.38ID:5pet0Mm60
>>8
単位もわかりにくいが、製薬会社も悪いわ。標準使用料が10ミリグラムの薬なら、50ミリグラムのパッケージを作る事がおかしいわ。
せいぜい20ミリグラムのパッケージを標準で作れよボケ
0813名無しさん@1周年
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2017/10/05(木) 01:51:55.59ID:2gExTuLk0
>>97
看護婦の立場で「多すぎやしませんかね」とか口挟めないよな
かといって自己判断で単位補足するわけにもいかん

だから目下の受け答えとしては正解の聞き返ししてるけど、それを無視した医者の責任
0814名無しさん@1周年
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2017/10/05(木) 01:52:05.65ID:6lUGynrg0
医療業界あるある
っていうか教科書にのってるようなアクシデントだな
0815名無しさん@1周年
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2017/10/05(木) 01:52:46.17ID:yBrQs7jS0
なんでまた、いきなり看護師の話題になったんだか
2ちゃんよね
0817名無しさん@1周年
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2017/10/05(木) 01:53:00.24ID:W9FGaZW70
これ遺族からしたら殺人と同じじゃないの
この看護師は新米なの?ベテランとかなら薬の量でおかしいと気付くだろ
0818名無しさん@1周年
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2017/10/05(木) 01:53:18.63ID:b9GJ6nqb0
>>811
確認したとは口ばかり
医師の返答も無しに己が間違えたまま勝手に投薬するとか何様だよな
0819名無しさん@1周年
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2017/10/05(木) 01:53:32.93ID:bqQcSYKn0
いくらでも硬膜外で使えるだろ
0820名無しさん@1周年
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2017/10/05(木) 01:53:38.84ID:oH5yK7fp0
>標準使用料が10ミリグラムの薬なら、50ミリグラムのパッケージを作る事がおかしいわ。

それを言うと、全部一度に投与したらアウトな薬のパッケージは普通にある。
薬ってそういう危険なものだぞ。

これは濃度同じだからマシと思え。
0821名無しさん@1周年
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2017/10/05(木) 01:53:56.99ID:VAZnPZb00
キチガイ警報
NGコピぺID↓

ID:HwVhOsBB0
0822名無しさん@1周年
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2017/10/05(木) 01:54:43.96ID:b9GJ6nqb0
>>812
おバカ看護師様の為に製薬会社まで叩くとか
責任転嫁ばかりしてないで単位がどうして統一されないのか考えてみろよ
0823名無しさん@1周年
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2017/10/05(木) 01:54:57.41ID:bqQcSYKn0
医者に恥かかせちゃまずいもんねー
0824名無しさん@1周年
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2017/10/05(木) 01:55:05.64ID:2gExTuLk0
外科医と看護師じゃ価値が違いすぎるから、看護師処分して終わりでしょ
そしてこの医者はまだ繰り返す
0826名無しさん@1周年
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2017/10/05(木) 01:56:08.22ID:b9GJ6nqb0
>>813
そもそもmgが出て来ない低脳がなんでオペ室入った?
小保方並のズルして来ちゃったか?
0827名無しさん@1周年
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2017/10/05(木) 01:56:22.42ID:4Z7ePNQW0
これは医師と病院が悪い。
まず致死量を1回の現場に入れてる事がおかしい。
「多目に用意した」って言ってるが、そこが間違い。
それと同僚、部下だけでなく、他者に(他社に)発注する時は単位を伝えるのは当たり前。
どの業界でも。

どの商品をどれくらい、どの単位で、いつまでに用意して、それをいつ使用するのか?
また用意したところで一瞬で使用する訳では無いなら、どのくらいの頻度で使用するのか?を聞くのは当たり前。

この場合、モルヒネをどれくらい用意して、どのタイミングで打つのか?
その合図は誰が出すのか?
どれくらいのスピードで注入するのか?
これらを指示しない医師がアホ。
まあ病院でしか働いた事ないなら「発注」の仕方を知らないんだろうな。
世間知らずににも程がある。
発注に単位を付けないバカが本当にいるとは(笑)
0828名無しさん@1周年
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2017/10/05(木) 01:56:33.02ID:HwVhOsBB0
>>821
こういうレッテル貼りといびりが仕様の看護師擁護w
看護師同士のいじめが熾烈というのは納得
0829名無しさん@1周年
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2017/10/05(木) 01:56:38.43ID:bqQcSYKn0
どうやって投与したの  
0830名無しさん@1周年
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2017/10/05(木) 01:56:40.79ID:UxqUm8kC0
まあ悪いのは今時暗算なんてしない世の中なのに、
1mg1mlで調合しない製薬会社という事
0831名無しさん@1周年
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2017/10/05(木) 01:57:03.76ID:VAZnPZb00
医者の名前は?
いまだに明らかになってないなら朝鮮人確定だね
0833名無しさん@1周年
垢版 |
2017/10/05(木) 01:57:45.50ID:EgEqXSGD0
ネットで無限に拡散されていくんだからなんの意味もないやろ
0834名無しさん@1周年
垢版 |
2017/10/05(木) 01:57:49.63ID:2gExTuLk0
>>812
醤油だって一瓶や今どきの1パック飲むだけで命にかかわるんだが、キッコーマン訴えられるのか
0835名無しさん@1周年
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2017/10/05(木) 01:58:40.97ID:9vQqivGu0
5ml(50mg)のアンプルから0.25ml(2.5mg)採取して残りの4.75ml(47.5mg)を廃棄するのは極めて無駄である。
2.5mg必要ならば1ml(10mg)のアンプルで十分である。
なぜ、5ml(50mg)のアンプルが準備されていたのかが、今回の事件の最大の謎である。
0836名無しさん@1周年
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2017/10/05(木) 01:59:11.93ID:yBrQs7jS0
>>828
自分のとっ散らかりまくりのレスを読みな
0837名無しさん@1周年
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2017/10/05(木) 01:59:18.89ID:bqQcSYKn0
でも 大さじか、小さじかくらいは言うだろう
0838名無しさん@1周年
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2017/10/05(木) 01:59:45.69ID:VAZnPZb00
警察は動いてねーの?
殺人医者じゃん
0839名無しさん@1周年
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2017/10/05(木) 02:00:35.52ID:bqQcSYKn0
余ったのを麻酔科医がトイレでつかうんだよ
0841名無しさん@1周年
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2017/10/05(木) 02:01:24.88ID:yBrQs7jS0
>>831
恩賜法人だけどね
0842名無しさん@1周年
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2017/10/05(木) 02:02:29.57ID:h95VV3jL0
>>835
やはり消費期限の関係で薬剤師から先に使ってくださいと頼まれた?
薬剤師が過剰にモルヒネの処方箋に気がつかない可能性は低いでしょうし…
0843名無しさん@1周年
垢版 |
2017/10/05(木) 02:02:33.21ID:UPyTnYxJ0
看護師がチョンなんじゃね?
mlしか分からないって明らかに日本人じゃねーだろ
0844名無しさん@1周年
垢版 |
2017/10/05(木) 02:03:20.75ID:bqQcSYKn0
術後のエピドラで、使い切る
0845名無しさん@1周年
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2017/10/05(木) 02:03:28.10ID:c//Haoe10
単位省略すんなよって馬鹿がいるけど
どのメーカーの商品見ても「ミリグラム」単位でしか扱ってないぞ
看護師が馬鹿過ぎるんだよ、「ミリグラム」でしか扱ってない商品を
「ミリリットル」で聞き返すってどんだけって感じだろ
0846名無しさん@1周年
垢版 |
2017/10/05(木) 02:04:27.15ID:bqQcSYKn0
カノッサの屈辱
0847名無しさん@1周年
垢版 |
2017/10/05(木) 02:04:30.18ID:yBrQs7jS0
>>845
単位 の定義を今一度確認下さい
0848名無しさん@1周年
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2017/10/05(木) 02:04:31.14ID:VAZnPZb00
>>841
それだと朝鮮人は入れんの?
今時そんな事言ってると怖い朝鮮人が押しかけるぞ
どーでもいいから医者の名前は?
0849名無しさん@1周年
垢版 |
2017/10/05(木) 02:04:33.93ID:QzBZKg8I0
暗殺?
0850名無しさん@1周年
垢版 |
2017/10/05(木) 02:05:39.08ID:yBrQs7jS0
>>848知るわけないじゃん
イバラギに何の縁もない
済生会はここだけでは無い
0852名無しさん@1周年
垢版 |
2017/10/05(木) 02:05:55.65ID:dZ6Ge7tU0
ち〜が〜う〜だ〜ろ〜!
0853名無しさん@1周年
垢版 |
2017/10/05(木) 02:06:00.37ID:UPyTnYxJ0
>>845
しかも医師の返答が無いのに自己判断で投与だもんな
そもそも確認したっていうのも嘘かもしれん
0854名無しさん@1周年
垢版 |
2017/10/05(木) 02:06:21.20ID:bqQcSYKn0
1%キシロカイン2ml   mgでなんて言わないよ
0855名無しさん@1周年
垢版 |
2017/10/05(木) 02:06:23.27ID:A/XpRPHA0
>>10
水だと1mgと1mlとは同量だよね?
0856名無しさん@1周年
垢版 |
2017/10/05(木) 02:07:19.65ID:4Z7ePNQW0
>>845
mgとml併記だろ、液体なんだから。
液体に容量書いてない訳ねーだろ。
発注に単位付けない奴は仕事できない奴。
典型的なアホだね。
取引先から必ず確認が入る。
仕事したことないニートだろ、看護師擁護は。
0857名無しさん@1周年
垢版 |
2017/10/05(木) 02:08:36.53ID:8P6C1XjS0
実はトヨタとかの自動車工場とかの方が、医療関係よりも進んでいる。


根本的に「人間はミスをおかし、勘違いや聞き間違いをする」

この考えがあるから、トヨタなどでは
ミスを防ぐ「ポカヨケ」や「見える化」を昔からすすめ、
機械や仕組みや、大きな貼り紙、他人によるダブルチェックで
ミスを防いでいる。

ところが医療関係はどうだ?
たった一人の先生や看護師が、自らの記憶や判断で、人の命を左右している。

ここには「人間はミスをする」という当たり前の考えも無ければ、
それを防止する仕組みや、機械もあまりない。

せめて、貼り紙で「標準使用量は5〜10ミリグラム」など書いたものや、
他の人が再確認するとかは最低限必要。

もしくはAIによる補助(確認作業)を導入しないといけない。
0858名無しさん@1周年
垢版 |
2017/10/05(木) 02:09:00.64ID:yBrQs7jS0
いっそ単位を統一してくださいよ頼みますよ
モルヒネ1単位、2単位追加 とかさ
0859名無しさん@1周年
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2017/10/05(木) 02:09:14.21ID:4vpshg3D0
通常の使用量から逸脱してる
これは看護師が異常
0860名無しさん@1周年
垢版 |
2017/10/05(木) 02:09:18.46ID:VAZnPZb00
>>850
はいはいご苦労様
匿名掲示板で自分の情報明かすのはウソでも
マジでも祟るから気を付けてねwww
0861名無しさん@1周年
垢版 |
2017/10/05(木) 02:10:21.97ID:bqQcSYKn0
アトニンO 5単位   mgなんて知らねー
0862名無しさん@1周年
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2017/10/05(木) 02:10:30.88ID:yBrQs7jS0
>>860
もーね、訊いてる次元がちがうの
高い低いでもなく、平行線
0863名無しさん@1周年
垢版 |
2017/10/05(木) 02:10:38.28ID:4Z7ePNQW0
発注書に単位書かないで取引先に流す奴いねーよ。
必ずトラブルになる。
基本中の基本。
まあニートは分からないだろうな、バカだから。
0865名無しさん@1周年
垢版 |
2017/10/05(木) 02:12:30.81ID:O/1yBVLh0
mgもmlも同じ量だろww
0866名無しさん@1周年
垢版 |
2017/10/05(木) 02:12:32.89ID:h95VV3jL0
>>853
それを言ったら医師がちゃんと2,5と伝えたのかも証拠は無い。
物的証拠は何故か必要ない量のモルヒネが準備されていた事。
これはアクシデントの原因になるし、病院も認めているため責任はある。
0867名無しさん@1周年
垢版 |
2017/10/05(木) 02:12:58.97ID:yBrQs7jS0
受発注の話でもなくて、手技の話でもなくて
麻酔前投与でもなくて、
麻酔段階でヤラカシた事実しかないのに
事件化してないから事故、示談で手打ち
何回繰り返すんだろう
0868名無しさん@1周年
垢版 |
2017/10/05(木) 02:13:22.47ID:bqQcSYKn0
HCG5000単位   mgなんて知らねー
0869名無しさん@1周年
垢版 |
2017/10/05(木) 02:13:41.15ID:c//Haoe10
>>856
使用量云々言う時に「ミリリットル」単位で
書いてる取扱説明書があるなら見せてみろ
0870名無しさん@1周年
垢版 |
2017/10/05(木) 02:14:33.25ID:kLtluCqH0
単位わからなくて迷うにしてもこの場合やっぱmgでしょ
>>858
統一してもこの手の看護師はミスを誘発する
希釈濃度を無視してmlでしか考えられないバカなんだから
例えば間違った濃度の薬が用意されていた時に気付ける程度の能力は必要なんだよ
そうやって何重にも確認しなきゃミスは起きる
0871名無しさん@1周年
垢版 |
2017/10/05(木) 02:14:35.72ID:0XlOKECK0
謎の医師擁護が湧いてて草生えるわ
この医師は文句なしのゴミだぞ
0872名無しさん@1周年
垢版 |
2017/10/05(木) 02:15:38.99ID:VAZnPZb00
>>857
このミスはちょっと調べるとわかるけど
指差呼称だけでほとんど防げるよ。
ミスに対する設計は全く出来てないのは
ここの頭の悪そうな医者の書き込みでわかる。
技術文化の壁は確実にあるよ。
0873名無しさん@1周年
垢版 |
2017/10/05(木) 02:15:46.06ID:bqQcSYKn0
ハイカリックとかじゃねーの
0874名無しさん@1周年
垢版 |
2017/10/05(木) 02:15:47.22ID:yBrQs7jS0
単位で迷ってんだもん そりゃ人も死ぬわ
0875名無しさん@1周年
垢版 |
2017/10/05(木) 02:16:29.45ID:rn9X4xJE0
>>866
半分ですか?確認したと看護師が証言してるんだろ
馬鹿か?
逆に看護師が確認した事は医者は聞いてないと言ってるんだろ
0876名無しさん@1周年
垢版 |
2017/10/05(木) 02:17:09.37ID:4Z7ePNQW0
>>869
本当にニートってゴミだな。
容器に容量が書いてあるんだよ。
1mlと5mlの2種類があるならそれぞれ書いてあるの。
お分かり?(笑)
まあバカだから分からんか。
0877名無しさん@1周年
垢版 |
2017/10/05(木) 02:17:10.86ID:bqQcSYKn0
バカにはわかりやすく指示出すんだよ
0879名無しさん@1周年
垢版 |
2017/10/05(木) 02:17:47.91ID:2gExTuLk0
看護師が50mgの半分射つぞー言ってんのに、その場に8人も医者が居て誰一人止めないとか、この病院無能すぎ
0880名無しさん@1周年
垢版 |
2017/10/05(木) 02:17:52.40ID:dKtfoPcP0
伝達ミスの責任は伝えた側に生じるのが一般的だと思うけど、どうなんだろうね。コミュニケーション・エラーでググるとほとんど医療用語みたいになってるね。
0881名無しさん@1周年
垢版 |
2017/10/05(木) 02:18:17.76ID:3roBDNjX0
看護師ってそんなに価値ないんだ?
知識いらないんだったら給料減らすべき
0883名無しさん@1周年
垢版 |
2017/10/05(木) 02:18:33.78ID:6tQe/hEg0
>>869
取扱説明書・・・ ほー
0884名無しさん@1周年
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2017/10/05(木) 02:18:53.38ID:0XlOKECK0
>>878
お前が医者とかいた医者だぞ
0885名無しさん@1周年
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2017/10/05(木) 02:19:01.89ID:yBrQs7jS0
>>875半分ですか?って聞く方も
聞き流すほうも
それでいいわけ?と言いたいだけ
これからまだまだ増えるよ
改善する気なさすぎる 勘弁してよ
0886名無しさん@1周年
垢版 |
2017/10/05(木) 02:19:14.21ID:JD0HB64z0
よくしらんけどこういうのは単位でいうもんじゃないの
10単位打ってとか
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