【茨城】水戸済生会総合病院 モルヒネ大量投与・女性死亡 原因は医師と看護師の伝達ミス 「ミリグラム」→「ミリリットル」★3
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水戸済生会総合病院（水戸市双葉台３）で心臓のカテーテル手術を受けた女性患者（当時６９歳）が大量のモルヒネを投与され、その後死亡した医療事故で、同病院は３日、記者会見を開き、医師と看護師の間での伝達ミスが原因で標準使用量の２．５～５倍を投与していたことを明らかにした。
同病院によると、患者は９月１４日、閉塞（へいそく）性肥大型心筋症の治療として、カテーテル手術を受けた。男性手術医が痛みを緩和する塩酸モルヒネの投与を女性看護師に指示する際、単位が「ミリグラム」のつもりで「モルヒネ２．５」と伝えたが、女性看護師は単位が「ミリリットル」と考え、「（事前に用意していた）５０ミリグラムの半分（＝２．５ミリリットル）ですね」と答え、そのまま２５ミリグラムを投与した。
標準使用量は５～１０ミリグラムで、２人の他に医師ら８人が手術室にいたが、誤りに気が付かなかったという。
患者は投与された後、血圧が低下して心肺停止。すぐに人工心肺を装着して、いったん蘇生したが、同月２６日午後７時５５分ごろ、多臓器不全で死亡した。
村田実院長は「用意していたモルヒネの量は多く、用意した担当医の判断は適切ではなかった。それを病院もチェックできなかった」と述べた。
病院はモルヒネの取り扱いについて規則などを新設するとともに、事故調査委員会を設置してさらに原因を調べる方針。【加藤栄】
配信2017年10月4日 09時35分(最終更新 10月4日 10時42分)
毎日新聞
https://mainichi.jp/articles/20171004/k00/00e/040/198000c
関連スレ
【社会】モルヒネ１０倍誤投与、心筋症の女性死亡…水戸
http://asahi.2ch.net/test/read.cgi/newsplus/1506603582/
★1が立った時間 2017/10/04(水) 12:39:13.67
前スレ
http://asahi.2ch.net/test/read.cgi/newsplus/1507101395/ 手術での麻薬使用量を把握、管理してるはずの薬剤師が、払い戻しの時点で疑問には思わなかったのが不思議 このスレにいるレベルの看護師には世話になりたくないな >>931
うん？どっちの話してんだ？
まだユンケルの話なのか今回の事件の話なのか？
お前みたいなのが思い込み指示するんだろうなｗで、人のせい な、自分の適当言葉を人のせいにできる
お前もやるなｗ事件 >>780
どう考えたって医師のほうがレベルが高いんだから、看護師に合わせた指示をだすのも使命の１つだとは思うよ。
医療従事者同士、こんなとこでプライド競い合うんじゃなくて凡ミスがおきないためのマニュアル作るべきだよね。
看護師と医師って決定的に役割違うんだし、そういう役割の差はどこかを統一しないとこんなミスがおこる。 結局病院が無能だったという結論だな
トップは責任とれ >>925
ストレートかお湯割りかもしれない
特にお湯割りなら梅干を入れるかどうかという問題もある 「 買ってはいけない」
の著書の娘さんの場合は
わざと ちなみにさ、2.5㎎と言われた場合にどうやって液体の重量を測るのかい？
そもそも出来もしない指示なんじゃないか こんなの病院でよくあることだろ。
運がいいヤツは生きるし、運が無いやつは死ぬだけ。
だから俺は病院へ行くときはいつも命がけで行く。
カルテ取り違えで関係ない注射撃たれる可能性もあるからな。
それが死につながる場合もあるし、何もない場合もある。
それも運。 >>937
馬鹿、医療現場 知らないのか
手術終えた 医師 は、
緊張の糸 が切れてるものだ
看護師にあたり散らすことなど、日常茶飯
ナース いうのは、それをじっと耐えてる
そういうものだ
それがナースの職業だからな
あいまいなまま 薬剤を投与する馬鹿が、どこにいる
この 看護師の未必の故意による殺人事件だ
とりあえず経験からだけで言うとアンプルだろうと希釈だろうとｸﾞﾗﾑで指示する医者はいませんでした。ラッキーだったんだなー。 いや、だれか答えてよ
2.5ｍｇを指示されて、どうやって計るの？？？？？？ 口頭で指示するシステムが拙いんだと思うわ。
書面で指示するシステムに変えれば間違いは減る筈。 こういうの恐ろしいな
近所のおっさんも検査入院したら死んで帰ってきたけど
同じようなことが起きたんだろうな ミリグラムとミリリットルを間違えんなよ
常識的に考えておかしい量だとわかるだろ医者やってんなら やっぱり液体をｇで指示したアホ医者が問題みたいだなｗ 誤解が生じる指示や仕組みがあるということは無能なのはマニュアル作っているレベルのやつなんだろうな こんなに適当に仕事していいんなら
医学部いっとくんだったよ うん。フツーに考えたらアンプルに入っている薬液をｸﾞﾗﾑで指示する感覚っておかしいよ。今までそんな医者は自分の回りにはいなかった。
含有率どーのこーので看護師をバカにするのは現場を知らない人間の言うこと。 柏署は28日 強制わいせつの疑いで、柏市豊町2、会社員、金澤拓也容疑者(26)を逮捕した。 逮捕容疑は2014年7月9日午前0時15分ごろ、同市南柏2の駐車場や付近の路上で、県内に住む会社員女性の体を触るなどした疑い。千葉日報
駒澤大学出身
駒澤ギャングスターズ所属
イオン柏の近くに住む性犯罪常習者
金澤拓也 ＜事件の謎＞
5ml（50mg）のアンプルから0.25ml（2.5mg）採取して残りの4.75ml（47.5mg）を廃棄処分しなければならない。
2.5mg必要ならば1ml（10mg）のアンプルで十分である。
なぜ、医師は5ml（50mg）のアンプルを準備していたのだろうか？、最大の謎である。 病院で働いていたらモルヒネの投与量くらい分かるんじゃないの >>947
液体だから1g＝1ml
2.5ml=2.5g >>962
おいらは余計な事に神経使って仕事を増やすタイプｗ
・・・周囲の知人患者みても検査オーダ処方ホント適当だ
ネット見た素人に叩かれてもしゃあないｗ 不謹慎承知で書くけど、モルヒネで死ねるなんて幸せだな。ちょっとうらやましい。 >>673
がんの終末期セデーションみたいなもん？ 50ミリグラムの半分ですねって確認して
八人も医者がいて誰もはっ?てならなかったの？
おかしな話 >>952
土人！
ｇ も ｍｌ も、同じだ
１ｇ ＝ １ｍｌ
馬鹿は、相手にしてない 帰れ！
この看護師 朝鮮人だろ
ナース ではない 看護師 と呼べ
運動の デモやってたぐらいだからナ
グアア。スレを読んでも頭がついていけん。。
>>1によれば、モルヒネ2.5mgって医師は指示して、この場合は、
５０ミリグラムの半分（＝２．５ミリリットル）と準備してたと書いてあるから、
2.5mg＝2.5ml
こんなちょびっと吸って、注射するもんなん？エロい人
ペット用の10mlのシリンジ見て悩んでる。そんな器用な量、吸えねーお！(ﾟДﾟ) >>968訂正
25mg = 0.25ml か。そんなチビっと。どうやってシリンジに吸うん？ >>970 訂正。
2.5mg = 0.25ml か。つわああ >>966
それ、看護師 の確認の声の大きさが 問題だろ
はぁー、茨城、
小さい声でボソッと言ったんだよ
８人もドクターがいる大部屋でな。
大阪のおばはん
にでも、言わせたら よかったな
>>970
ふつうにシリンジで余裕だろ
薬剤師とおさないで知識内看護士つかってるうちは医療事故は諦めろ たぶん「モルヒネ2.5」と言った医者の頭の中では、1cc注射器の1/4くらい入れるのを想定していたと思うんだが、いつも使わない大アンプルの半分をいれはじめた看護師の動作を手術医とその他の8人の医者誰一人として不審に思わなかったのかね
やっぱこの病院、無能だったんだよ 12日後死亡か。
医療業界では10日経ったら因果関係なしって基準らしいが、これはどうなんだろうね。
きっと保険屋と因果関係争うんだろうな。
被害者家族かわいそう。 どうみてもぺいぺいの看護師だけど、心カテに准看使ってたんじゃないだろうな 外科医が怖くてオペ看逃げ出したか、追い出されちゃって
新人入れたんじゃね？ 急性ショックじゃなくて、臓器ボロボロになって死んだんだろうな
ひとでなしー >>977
女 の看護師だったから、
0.25 が ４分の１
なんて計算が、
できなかったんだ
８人の医師も、
そんな計算できないことは 想定外だからな
女性の計算によると0.25 は４分の１でなくて２分の１だったんだ
こんなアホな記事読んでたら頭が混乱してくる。
水１ミリリットルは１グラムですよね？
水の比重が約１ｇ/ｍｌ
塩酸モルヒネ液 ５０ミリグラムで５ミリリットルで
比重0.01g/ｍｌととか
そんなに比重が小さいのでしょうか？ しかし看護士さんも大変だな。薬の濃度なんか知らんがな
今まであの茶色のアンプルをペキっとやってチューって注射器に吸うだけと思ってた。尊敬する 標準使用量を看護師は知らなかったってこと？
今までそんな量を打ったことなかったのに、おかしいと思わなかったの？ >>1
記事に、
わざわざ女性看護師 と
女性 を入れている
記事 の原稿書いた人物にとっても、
内心 女性だからな、
が頭にあった。
>>985
「50ﾐﾘｸﾞﾗﾑの半分ね」と言ってるから、知ってたよ
「心カテで、はなからそんなに使うことは少ない」が抜け落ちてる時点で新米なんだろうけど
医者が悪いわー
モルヒネの投与量は直接的な死因ではなく、因果関係はないとか言って、例のごとく争うんだろうな モルヒネ筋注用があるじゃん。5mgの商品1本でよかったのに。面倒な事をいうから
看護師も間違うんだよ。 ちゃんとモルヒネの濃度を書け
書いてないから混乱するんだ
ほんと文屋はアホだな このスレ読んでると小学校レベルの算数できなさそうなやつが議論に入って来てるから驚きだよね。
3歳頃から公文やそろばん習ってる子は小学校に入学する前でも解けるような算数を理解出来ない人が多すぎるのが私にはショックです。 量を脳内変換するのが当たり前なら看護師が悪い
全部支持しないといけないのなら医師が悪い >>989
新米の看護師がいるなんて、知らない。
手術 に使う看護師は、
ベテランで優秀な者だけだ
細かいことに、気を使わせるな。
スタッフ全員で、医師の補助のようなものだろ
投与量があいまいならば自分できちんと確認ぐらい取れ
ミリグラムとミリリットル
水（1ml=1g）であれば、1ml=1g=1000mgです。
塩酸モルヒネは１mlで10mgです。 ジャックバウアーだったら4cc (4ml)！という風に指示出すから間違えなかったな
4cc投与したら准看虚脱するだろうけど こんなクソ医者と看護師は名前出して逮捕しろ
普通にニヤニヤ今も暮らしてるんだろ このスレッドは１０００を超えました。
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