【茨城】水戸済生会総合病院 モルヒネ大量投与・女性死亡 原因は医師と看護師の伝達ミス 「ミリグラム」→「ミリリットル」★4
■ このスレッドは過去ログ倉庫に格納されています
水戸済生会総合病院（水戸市双葉台３）で心臓のカテーテル手術を受けた女性患者（当時６９歳）が大量のモルヒネを投与され、その後死亡した医療事故で、同病院は３日、記者会見を開き、医師と看護師の間での伝達ミスが原因で標準使用量の２．５～５倍を投与していたことを明らかにした。
同病院によると、患者は９月１４日、閉塞（へいそく）性肥大型心筋症の治療として、カテーテル手術を受けた。男性手術医が痛みを緩和する塩酸モルヒネの投与を女性看護師に指示する際、単位が「ミリグラム」のつもりで「モルヒネ２．５」と伝えたが、女性看護師は単位が「ミリリットル」と考え、「（事前に用意していた）５０ミリグラムの半分（＝２．５ミリリットル）ですね」と答え、そのまま２５ミリグラムを投与した。
標準使用量は５～１０ミリグラムで、２人の他に医師ら８人が手術室にいたが、誤りに気が付かなかったという。
患者は投与された後、血圧が低下して心肺停止。すぐに人工心肺を装着して、いったん蘇生したが、同月２６日午後７時５５分ごろ、多臓器不全で死亡した。
村田実院長は「用意していたモルヒネの量は多く、用意した担当医の判断は適切ではなかった。それを病院もチェックできなかった」と述べた。
病院はモルヒネの取り扱いについて規則などを新設するとともに、事故調査委員会を設置してさらに原因を調べる方針。【加藤栄】
配信2017年10月4日 09時35分(最終更新 10月4日 10時42分)
毎日新聞
https://mainichi.jp/articles/20171004/k00/00e/040/198000c
関連スレ
【社会】モルヒネ１０倍誤投与、心筋症の女性死亡…水戸
http://asahi.2ch.net/test/read.cgi/newsplus/1506603582/
★1が立った時間 2017/10/04(水) 12:39:13.67
前スレ
http://asahi.5ch.net/test/read.cgi/newsplus/1507120486/ そういや石森章太郎の姉もモルヒネで亡くなったとか
よくあることなのかもしれん チン立つ関数のエラーで医師のピストン制御がアウトオブコントロール これ医者の方は単位までしっかり言ってないし、勘違いした看護師の方は単位まで
言ってるんだから、どっちかと言えば医者の方が責任重い気がするけどどうなん？ 口頭指示は確実に間違う。手がふさがっている手術室やカテ室では、その辺きちんと
しないとな。後、モルヒネ中毒は呼吸停止のはずだから呼吸を維持して、モルヒネの
拮抗剤を投与すればリカバリー可能だと思う。 日中戦争当時にモルヒネを日本軍に投与したら、
超凶暴な強姦殺人マシーンに変身したのを忘れたのか！
＝＝＝
| .|
┌┴┴┐
￣|￣ .Ξ|￣
|尊..Ξ|
|皇..Ξ| ﾌﾟｽｯ
| ..Ξ| ；・ ▀ ▪ ▂▄▅▆▇■▀▀〓◣▬ ▪ ￭ … ．
￣|_|￣ ：;; ；￭ ◥◣ ◢▇█▀ ¨▂▄▅▆▇██■■〓◥◣
. / 、o ヽ / || /::"・∴▂▅██▅▆▇██▀▀ ◥◣
/ | ＿_ノ ・ .,. | .、▂▅▇███ …．▅ ￭ ◥◣
.. ,, ■■■■■・：;;；・ ▪ ￭ ∴‥ ∵▃ ▪ ・
.. ■ ジャップ■ ▪ ∴ …．
.. ii. ￣" "￣ii
／ヾ｜ (;ﾟ:;:); ,.(:ﾟ;).|
／／;;>〈 ___ ｜｜.__ 〉 天皇陛下バンザァァァァァァイ！！
／／γ .｜. .. ●● ｜
ｿ_ｿ>'´.-!、..＼.. .Д ／
τソ －! ヾ ｰ-‐ ｨ､,,..
ﾉ 二!__―.' .-'' ＼
/＼ ／ 後、単回使用のアンプルは10mgのものを使うのが普通。
50mgのアンプルは持ってこないこと、薬局が出してはダメ。
200mgのアンプルは濃度が違うから間違うとダメダメ。 mlとmgの取り間違えなんて病院って限られた世界ならでわなんかね
素人が単位無しで言われると2.5単位とか、2.5γとか、そっちの方を想像しちまうわ カテしている最中なら、心停止や呼吸停止はいつでも起こるから蘇生用の器具と薬剤はあるはず。
また塩モヒ使うのならナロキソンは置いてあるはず。ちょっと対応が遅いな。 この医師の名前は？
病院・医師会
「ないしょ」
これが日本や ＞「（事前に用意していた）５０ミリグラムの半分（＝２．５ミリリットル）ですね」
そんなことまで、医師は知らない。
注射剤のアンプル量など、
医師の職掌外のことだ。
専門家でなければ、
人体に執刀など 出来ないのだからな
繰り返し になるかもしれないが、
「アホな質問をするな！」
じっさいに、とくに日本女は馬鹿なのだから
ブラジルから看護師を雇うは、どうなった。
せめてブラジル人アマゾネスの怪力ぐらいもてばあ
持久力でも勝ってるから ヘンな確認ミスも減少だろ
素人考えだけど確定量じゃなく溶液の量と考えるのがおかしい気が
多量に渡したほうも渡したほうだが >>10
液体にｇはアホだろ
この場合どうやって指示された2.5㎎を量るんだ？教えてくれ >>15
だから、モルヒネ２．５
ということは、
「注射剤アンプルの４分の１ を投与せよ」
という命令なんだ
こんなことぐらい、ツーカーで
わからないと、
救急病棟 なんてやれないわ
>>15
5mlで50mgだから
0.25ml
100μのマイクロピペットでもつかうのだろうか
というか残った4.75どうするつもりだったのだろうか
上のスレにもあったけど
なんで10mgのアンプル用意してなかったんだろう >>16
用意してたのが50mgのアンプルだったらしいよ
なんというかそのあたりの段取りがおかしいのが要因かね >>15
塩モヒはmgで普通言うが10mg/1mLだから注射器で引いて計るのが普通。
後は計算するだけだね。私は2mgずつでしか使わないが。
看護師の練度が低いというのもあるな。 ８人全員見逃したということは全員25ミリグラムでいっかと思ったんだろ >>13
>>16
この二つ矛盾してるんだが
アスペかな 5mlで50mgだから 0.25ml って水じゃないんだから正確じゃないでしょ
指示通りできないのが指示なの？
それが慣用化されているのが問題に思えるが 少なすぎるよりは多めでお得だろう。
勝手に死ぬほうが悪い。 >>20
50mg/5mLだと思うから、1/4で12.5mg, 1/2で25mgだね。 >>8
なんで50mgのアンプルが存在するの？
通常は使わない物なんだよね？ 医師は10mgアンプルと思い込んでいた
看護婦は0.25mlなんて注射器で計量できないから
2.5mlに違いないと思い込んだ
なんとかならんのかねえ 標準の5倍一度に打ったらスーパーハイ間違いなし
最高の陶酔感が味わえただろう、合掌 だいたい、こういうカテーテル検査や手術の時には用意を看護師が行うが、だいたいセットを決めて
あるんだよ。だから準備薬剤は事前にリストになっているし、手術室と同じで一定の流れを知って
いないと介助に入るのは無理だね。麻薬処方箋は医師しか出せないから病院長の指摘は
当たっているが、25mgを単回で患者に投与することはまずないね。 ほんとそう
計りも無いのに2.5㎎を指示ｗｗｗｗｗｗ
で、馬鹿どもは水と同じだろう？と考えて0.25ml？違うだろ水じゃない
しかも正確に計れるの？この量
医療ってかなり適当だからこういった事件が終わらないのでは？ >>29
持続注射という方法があって、一定量をポンプで何時間もかけて投与する。
持続的に痛みが取れるから患者さんは痛みの心配がなくなる。
その時は半日～1日量をポンプでセットするから大きなアンプルが必要となる。 2.5㎎がちゃんと量れない現場でｇ指示出してんじゃねーよ
殺人医師が 服部直史は歯にチップを埋め込む変態元歯医者でチンポを出す露出狂の元歯医者で
大阪府池田市井口堂3-4-30-401に住む精神障害者だで
大阪府豊中市永楽荘１－３－１０－１０３はゲイバーに転向！
吉川友梨ちゃんを誘拐殺人して十三放火庄内放火門真放火したでえ
患者を拉致して性的いたずらするので気を付けるでえ
麻酔と言ってエイズの菌を塗った針を注射してくるでえ
頭がおかしくなったと近所で有名なヤクザの服部直史！！
暴力団組 員 になった服部直史はクレームの電話にもチンピラのように悪態をつく
服部直史はエイズに感染してるのでキスしてちンポをしゃぶる痴女になるので要注意！！
森伸介は神戸バイオ教育 セ ン ターで女講師に女装してなりすます変態オカマでペットに 盗聴用チップを埋め込む変態獣医で飼い主の盗聴をしてゆすりや肉体関係を強要してくるでえ
９８年に伊藤明子さんをストーカーの挙句フラれて殺したでえ ロス疑惑の三浦和義並よおー >>26, >>34
1mLの注射器には、0.01mLずつ目盛りが切ってあるはずだよ。 >>41
だからそれはmlであってｇではないでしょう？
指示通りにできないじゃん >>45
何度も言うが、水じゃないからそれは通用しない
指示通りのｇにならない >>46
？ 10mg/1mLだよ。容量濃度だからこれで0.25mL計れば正確だよ。 >>47
シオノギもタケダもｇ表示はしてあるが＝としてmlとかの表示はしていないぞ
お前の慣習なだけだろ 近所だけど済生会は行かない
なんとなく
うろ覚えだけど昔もなんかやらかしてなかったっけ？ >>48
ま、濃度計算の勉強し直しておいで、な（笑）。 モルヒネ専用の注射器とかにすればいいんじゃないか。 >>50
これだけ言っても理解できない頭なんだな
濃度とかは関係ない
液体の重量の話をしてんだよ
水と物質が混じった物は同じｇにはならないんだよ
お前は水と水以外の液体が同じｇになるって言ってんの？ >>42
残りは捨てずにアンプルごと薬局に返すはず
麻薬は法律で取り扱いがきっちり決まってる
指示の出し方も決まってるんだけどなあ 馬鹿医者どもはさ
水銀2.5㎎って指示されて0.25mlって理解するの？
アホだろｗｗｗｗｗｗｗｗｗｗｗｗｗ 看護師には責任は無い。手術用の麻薬アンプルの容量を事前に確認しなかった医者が悪い。 >>48
濃度の考え方も分からないとか
高卒すら怪しいと思われるぞ
自分の無知をひけらかす性癖があるなら
引き続きどうぞ 濃度の話はしていないと言っているのさえ分からないから困るわ
慣習って悪だな ヒューマンエラーは発生する前提で対応しないとな。
だがガチガチに手順書作っても実行されない。
かといってノールールはありえない。
現実的で有効な手順の確立、
及びそれの実施の徹底を願いたい。
このニュースは全国の医療従事者は当然目にしているだろうから、
類似例の対応に知恵を絞ってほしいところだ。 >>52
塩酸モルヒネを2.5mg投与と言っているんだから、10mg/1mLの1％の水溶液で
何mL取り出せばいいの？
化学の授業の時の計算をしてみれば分かる。 まあ看護師も医師も毎日、濃度計算と投与量の計算ばかりやっているからねぇ。
普通は間違わないんだよ。1日1,500mLの輸液をしたいときにはポンプで
何mL/時に設定すべきとか、ニトログリセリンを0.1µg/kg/minで投与したいときに
50mg/100mLの注射液をmL/時にセットすべきとかね。 ドラマのERは結構リアルだから再放送もしているし、あの速度で指示と
投与が続くと思ってくれたらいいんじゃないかな。 >>54
言いたいことはわかるが
麻酔科医の場合は
何ml何mg投与と、溶解物でも両方言うことで
間違わないようにする
あと、日本独自のγという単位を用いることがある
まぁ理系の人だと思うけど
ラボでの実験みたいに、厳密にはいかないんだよ 単純に必要もない10mg注を持ち出せてしまった点につきるだろうな
医師が用意されていたモルヒネの濃度や総量をしっかり把握してなかった点も責められる点ではあるが、普段から自分で投与していなければ把握は難しいからな 氷山の一角じゃないのか？
他にも隠ぺい多そうだ。
俺もCTで死にそうになった。 >>65
薬局の麻薬金庫から出すのは薬剤師だよ。
だいたい普通は処方箋を書くと電子的に看護師と薬剤師に
2つデータが行くようになっていてダブルチェックがかかるように
なっている。手術場やカテ室のようなところは特殊だね。
そのための専門性だよ。使う薬剤と量を知らない人が来てもらっては
困るな。 朝っぱらから香ばしい奴がいるな ID:iLYpoEXm0 >>67
造影剤で？
正確に言えよ、CTだけで死にそうなら異常w
あまり誤解招くことは書くなよ 医療の世界での計量はだいたい1%の誤差まで許されるようになって
いる。元の実験データが生物学では5％の検定水準で有意差を出して
いるからこの誤差は許される範囲だよ。 これって医療業界だからここまで問題になるけど、日本のサラリーマンの日常だよね、
メーデー見てて思うけど、うちの会社が航空会社でなくてよかった、と思うことがあるよ。 >>36 そっか。そういう使い方もあるなら
大容量のアンプルも手術室に必要だわな。 >>67
2度と同じIDじゃ出て来ないと思うけどw >>71
精製水？で薄める場合とかもあるから、
１％の誤差ぐらいはしょうがないわな。 何言ってるのかさっぱり分からないと思ったら
医療現場での用量の指示が、溶液の重量でされると思ってんのか
頭沸いてるな。溶質（有効成分）の重量で指示するにきまってるのにな このスレ見てると頭が混乱してくるわ。
>>70
CTで造影剤入れると数千人に一人とかの割合でなんか異常が起こるよって同意書サインした記憶があるが。 人間だからミスがあるもなぁ
宅急便ドライバーが床に商品落とすようなミスと同じだけどこっちは人が死ぬ >>61
毎回毎回、計算なんてせずに、いつものアレという感じて処方するのが普通。
でも状況によって必要な量がちがうから、2とか2.5とかで量を指示する。
今回の悲劇は、「いつものアレ2.5」が通じない看護師が現場にいたことでは？ 濃度の計算わからない中卒が騒いでてワロタ
主成分がどれだけ体内に入るかが重量だから、液体でもmg指示で何mL秤量するかは決まってくる 記事だけ見た素人としては、
2.5mgを2.5mLと間違えたってことは、1gを1Lと間違えたと同じで
比重を1とすると1L=1000gで1000倍間違えたの？と思った。
その後に続く文章が「50mgの半分(2.5mL)ですね」で尚更？になってしまったｗ
溶液なら単位をmg/mLとかで記載してくれよ！
単位を略しても一般人が想定できるのは、50キロで衝突した交通事故ってレベルじゃないか？
流石に50km/hと書いてないから秒速かと思ったって奴は居ないだろ >>81
ほれでも50のアンプルで2.5って先生間違いじゃない？って思うのもわかるし
50mgの半分ですね（50のアンプルの2分の一投与）って確認したんだから
最終責任は医師じゃないの？ >>81
いつものアレが通じないことがミスの一員ではあるけど、
そういうミスが起こりうることは医療業界では知っているし、ヒューマンエラーは起こるものとして捉えられてるので
必要な対策を怠ったことが主因だよ
言い訳にはならん
だから必要以上の量があること自体がリスク アホゆとりにやらせた医者が悪い・・・
って論点はアリだが >>84
一理あるけど
カテコラミンのように希釈して使うものと違って
モルヒネのように、アンプルからすって
希釈しないものはある程度共通認識あるんだよね
特にカテ室やオペ室に入る人間は
しかし、事故が起こった以上過失はあるよね >>84
「モルヒネは溶液1mLあたり10mg含有する」とか記事に書いておいてもらわんと
素人にはわかりづらいよね。 >>90
?そのまま２５ミリグラムを投与した。
○そのまま（50mg含有されている5mlアンプルの半分）２５ミリグラムを投与した
カッコ含め23文字だけでもだいぶ変わるよねこの記事 ここで簡単な計算をwって笑う割にスレで紛糾してるあたり大してお前らも使えねーやん
現場放り込まれたら泣いて帰るんじゃないかな
現場ではクリーンルームや清潔操作で手が塞がってる場合も多いし、秒を争う場合や緊迫してれば医師も看護師もピリピリしてる
口頭指示は書き起こして医師と看護師でそれぞれ復唱確認ってマニュアルはそうなっているが
そういう状況じゃない場合も多く、頭で考えて直ぐ結論出して動く事もかなり多い
場を停滞させない、次々予測して先に段取り組んでおくスキル要求が高い こういう事って常日頃起きるんだよな
医師もその位知ってて当然だろうと思ってるから気にしないし看護師は知らない？からこの位だろって安易に考える
目の前で目で見た文章なら誤りに気付くだろうけど手術の場だと難しいでしょ
まあ許してやれ >>87
やっぱりアホゆとりの仕業なんか？
史上最悪の社会の害悪だな。 液体なのに、容積と質量という異質の単位系が混在してるのが問題。 >>85-86
医者の側にも「私の指示はいつでと正しく伝わる」という思い込みがあり、他のことに気を取られて看護師の発言を注意深く聞いていなかったのだろう。
>>86
薬剤師「以後、手術場からモルヒネのオーダーがあったら、注射用か点滴用か確認することにしよう」
厚生労働省「単にモルヒネとするのではなく、サイズによって注射用モルヒネと点滴用モルヒネを別けることにしよう」
となれば、亡くなった人も浮かばれる。 >>96
×「私の指示はいつでと正しく伝わる」
○「私の指示はいつでも正しく伝わる」 >>15
>>52
違うよー
重量を量って投与なんてしちゃダメ、不正確になるから
投与したいのは液体の重量じゃない
薬は溶液に溶かして使うんだから重要なのは薬効成分
例えば１％のアンプルというのはモルヒネ成分10㎎が1mlの水に溶けている
医者の指示の2.5㎎というのは、1mlの注射器で1/4吸えばいいんだよ １％のアンプルというのはモルヒネ成分10㎎が1mlの水に溶けている
まるかばつかｗ >>94
これはゆとり関係ないよ
口頭指示の行き違いは現場ではよく起きてる
ただ経験の多いベテランなら疑問に思ってそこで医師に食いついて確認するなり他の看護師に相談するなり食い下がってエラー防げる率が高まる
聞き違い行き違いはよくあってゆとり関係なく誰でもするので確認作業はかなり強迫的にやってる
マニュアルでは、指示は電子カルテに極力通して書面で確認しろ言われてるが
手術室や救命の場合はそれは難しく口頭指示によるエラーが発生しやすくなる 市民病院なんかしょっちゅうミスがあるよ
癌の見落としとか誤診とか
高齢の個人タクシーの運転手が話してくれた >>103
一般人がミスに気づく事はほとんどない。。。 >>56
なんか昨日覗いた時からずーっとソイツと同レベルの底辺が居着いてるんだよな
もし看護師だったら世も末だ こんなん医師のが悪いじゃん
単位まで言わずに2.5しか言ってないし
しかも相手は看護師で明確に数字と単位を言い直して確認してる
病院側と看護師には落ち度無し
こういう、わかるだろ？察しろよ？みてえの大嫌いだわ
お前は職人か？
てか、そんな職人も大嫌いだけどな
人の命が関わってるんだから察しろよみてえのはやめろ
「モルヒネ2.5 ミリグラム」←この後半の5文字を言うことでなんの支障がある？ >>100
濃度といっても「質量％濃度」じゃなくて「質量体積濃度」だよ一応
正確にいうと１０㎎の溶質を1mlになるように希釈されてる
だから加えた水は正確にいうと１mlではないかも >>92
こういう老害がいるかぎりこの手の事故はなくならない
何が秒を争うだ何がピリピリしてるだアホ
どうせこの医師だって、俺のスピードについてこれるか？みたいな感覚でやってたんだろ
こいつのオナニーに付き合わされた患者さんはたまらんわ
病院という閉鎖空間だと意識や認識が大きくズレていくんだろうな >>109
小学生か中学生の算数数学だよな
看護師アホ過ぎ資格剥奪しろよ >>109
いや、いいんだ
これ試験に出したらメンドクサイなと思っただけさ そういえば飛行機もポンドとリットルの変更があって
作業員が間違えて燃料不足になって事故ってケースもあったからなあ。 こういう物の単位表現はどちらとか決まり事って無いの？ >>90 >>91
本当、その1行で理解度が変わってくるよね！
でも、現場で薬剤投与量を指示するのに有効成分量なのか溶液量なのかが一元化されてないことに驚いた！
オレも先日C=3.2tf/m2を3.2kN/m2で計算してしまったからな…人の事は言えないわ…
何のことか分からんだろうが、土木的にはえらい過大設計してしまったってことだ 69年生きて最後は薬量の間違いで
亡くなったのか。
人生は儚いね ゆとり、ちゃんと勉強しろよｗ
地味だが単位の計算は大切。 このスレは
>>77
だけ読めば良い。
あとはゴミw >>6
閉塞性肥大型心筋症だからわずかなミスが命取りだった可能性があるよ
循環器じゃないから実際にその瞬間を見た事ないけど呼吸停止で後負荷が高まるだけでも一気に血圧低下しそう
で、その場合アドレナリンを蘇生に使っていいの？
一度心停止近くまで落ちたらリカバリできる自信ない 手術室ではその単位を使うのが常識だったんだろうなあ
だから看護師が確認したのに誰もちゃんとは確認してなかった
当たり前の事なので気にも留めてなかった
常識の落とし穴 看護師はもっと高学歴にやらせないと人が死ぬ
大卒でなくても看護師になれるのはおかしい いやただの人的ミスだし
普通に喋ろよ 単位端折るなよ ゆび指し確認くらいやれよ
性格でてるよ カネもらうんならちゃんとやれっての 単位がらみのミスって何十年経っても無くならないよな！
医療関係なんてミスが許されないにも関わらず現行作業中の判断でしかも少量とか…
チェックする時間すら無いのによくやるなぁ
個人的にはJ:COM株の61万円/株を61万株/円にした奴が最強ｗ 言うけどね
今の看護師たちは注射がへたくそなのが多いよ
いろんな意味で技術力が落ちている
プロが少なくなっている
この前、出来立ての大病院に行ってあまりにもお粗末な看護士が多くて
医師たちも新米過ぎてびっくりこいた
機器の進歩が腕の未熟さにつながっている気がした
古い病院の年増の看護師たちのほうが信頼できる気がするな
血管注射がめちゃうまいもの >>130
その代わり、昔と違って若い医者もナースも覚えないといかんこと、訴訟対策にやらんといけないルーチンが膨れ上がる一方なんですよ。 伝達てw
そんなに投与したら普通に死ぬだろ
その程度の知識も看護婦にはないのかw ゆとりが医者になるのを禁止すべき
今医者になるのは超簡単
だからこそゆとりを医者にしてはならないと思う ゆとり看護士もだめだからゆとりを看護士にしてはいけないと思う
あと医者と看護士のを確保するために定員を今の一割まで落とすべき お前ら1ミリリットルに10㎎は何%だとかハーバードの卒論レベルの話してんじゃねーよ >>130
そもそも論で申し訳ないが、注射は薬剤を患者の体内に注入する医療行為だから、本来は医者だけが可能。
看護師が注射をするのは、本来は例外的なはず。 麻酔段階で殺してんだもん 手技失敗ならまだしも
子供かよ >>139
昭和なら「えっ、間違えたの。まあ、若い看護婦だから、慣れてなくてもしょうがないな。次からは気をつけろよ」で済んだ。 ガロンとリットルを間違って燃料切れで落ちた飛行機があったな 同じ薬でも濃度の異なるアンプルってあるのかな。
だとするとmgで指示って間違いやすいな 連携もとれないチームに開腹される恐怖
開腹以前に、麻酔でやらかすて
69婆ちゃん、まさか69で人生終わるなんて思わなかっただろうね
本人も周りも >>116
医者はミリグラムで習って、看護師はミリリットルで習うと前スレに書いてあった
ER緊急救命室の医者の指示はミリグラムか◯◯単位だったな >>142
どっちかと言えば看護師だろうが、昔から今までよくあるミスと言ってしまえばそれで終了
この手のミスは永遠になくならんよ 爺さんや！
婆さんや！
いやあたしゃ神様だよ。
レベルの聴力なのか 痛風のコルヒチンも，わずか5mgで致死量だからなアルカロイドは恐ろしい。 こんなことで喧々諤々議論すること自体がおかしい。
日本で教育受けて日本の病院でやれば絶対間違いようのないようにしろバカ。 >>150
人間は神様じゃないんだぞ
会社員でコピーでも書類でも一度もミスをしないやつがいるか？
同じ人間がやってるんだ、いくら気を付けても一定のミスが出るのは当たり前
それが嫌なら死にそうになっても病院行くな >>147
病院が認めただけでも偉いよな
他の病院は普通に揉み消してそう・・ >>102
ヒューマンエラーですな。
>ゆとり関係なく誰でもするので確認作業はかなり強迫的にやってる
とっても大切なことだよね。 >>152
だと思う
気の毒だが人間がやっている以上、ある程度は仕方ないこととも言える
まあ機械にやらせても故障やエラーのリスクはある
道を歩けば交通事故に合うリスクがあるからと言って、一生引きこもる奴もいないだろ？ >>146
医者は重さでも容量でもどっちでもいいだろうけど、
看護師は注射器に入れるからミリリットルの方が分かりやすいわな。
モルヒネ２．５ミリグラム→モルヒネ０．２５ミリリットル
なんていちいち換算するのも面倒だろうし。 >>156
濃度が違うアンプルもあるから、mgの方が汎用的だろう
看護師側にやや分が悪いのは、致死量(適量)を把握していなかったからこうなったところ
しかし看護師と医師では背景にある医学知識が違うからそこまで求めていいのかという話もある
そもそも「診療の補助」ってのがどこまでか決まってない非常にグレーなところに問題もある
この手の話は我々患者(一般人)と医者と看護師で全く見解が違ってくるからな >>157
モルヒネの致死量なんてこんなもんじゃないよ。
LD５０だって１２９ｍｇ／ｋｇだからね。
体重５０キロなら、６４５０ｍｇ
２５ｍｇで死ぬなんて予測できんわな。 >>144
その場合はmlで指示すると今度は指示する医師のほうが間違えやすくならないか？
そんなバカ医師いやだけど
しかし、間違いが起こる過程の一つである換算を医師がやるのか看護師がやるのかって考えると
より責任の重い医師がやるべきな気はする >>159
たぶんこの看護師は「投与量が基準より多いけど、値がこれこれで全身状態がどうこうだから大丈夫」という判断の下にはしてないと思う
言われたから何も考えずに自分解釈してやった、ってとこだと思うがな >>152
同意
水戸医療センターなんて医師が患者の骨盤骨折を見逃し、看護士がパジャマの着せ替えし出血し死亡しても「レントゲンの読映が出来ないのは医者の技量だ、病院は悪くない」と開き直る。 >>160
限界までとは言わんがかなり集中してるときに、換算計算まで入ったら、肝心なとこで間違えそうだ
ギリギリで仕事してるときに、簡単なことでもちょっと分野違いのことが同時に入ったら間違えるだろ
防ぐためには、もう１人別の医師に当たらせるしかないが、そんな人手もないだろ >>163
忙しい時に濃度計算を暗算でやってうっかりミスってありえそうだな >>160
そんな馬鹿医師っていうが医者もごく普通の人間だろ
ちょっと過大な期待をし過ぎてる気がする
電話取りながら書類上げて、頭では見積もり計算しろとか言われたら、無茶言うなってなるだろ？ >>165
馬鹿医師だって、医学部を卒業してるわけだしね。
看護専門学校卒業のごく普通の人間とは比較にならんわな。 >>163
手術医の他に医者8人同室してたって書いてあるやん
糞の役にも立たねえな >>166
看護師って中卒から大学院卒まで色々いるからな
ばらつきが多い気はする >>167
むしろ、注射一本打つのに、
医者が８人で確認する必要があるのかって話だし。
たまたま、目にした医者が、なんかいつもより注射器が大きいな
と気付くぐらいなもんだろ。 >>167
逆に８人もかかるような処置ならましてギリギリだったんじゃねえの 看護師が「50ミリグラムの半分ですね」って2.5mlを換算して答えてるんだから、意思疎通の伝達ミスでしかないと思うが >>168
俺の知り合いの中卒看護師が、
病院の紹介で
某国立大学の社会人なんちゃらに入って
国立大学大学院卒の看護師になったっけなｗ 「2.5㎎なんて秤もないのに計れない」とか言っちゃう低能様が
エリートであるところの医者を非難するアホスレ >>173
その驕りが流れないウンコみたいにのさばってるから
改善されない 医者と看護婦の知的格差は 偏差値75と 偏差値40 の差だからな >>173
>エリートであるところの
もってまわった皮肉はなかなかよろしい 看護師と医者の話になると、偏差値差でバカにするやつがでてくるのに、
その看護師と大して変わらない程度の学歴や偏差値のやつらほど、医者をバカにするのが好きだよな >>178
何が問題なのか本質も判らないなら
何させても使えないやつよ よくあるミスっていや無くす方法考えなよって話してんのに
偏差値だなんだ出してくる馬鹿ってなんなの そもそも、看護師は薬剤師じゃないんだからさ
そりゃミスが増えるのもしょうがないわな。
どうしても看護師にやらせたいのなら、
アメリカみたいにプラクティショナーでも作らんと。 >>182
いや中卒看護師が友人にいるだの書いてるひとが
アメリカガーとかなんなの 扱いに慣れていたらミリグラムかミリリットルか間違わないと思うけれどどうなん？ >>186
医療従事者じゃないと、レスを書いちゃいけないのか？ モルヒネの投与はこれからは先生がやってください。
となるだけだなこれ。 >>163
しかし、現状mgで指示してるってことは君の言う「医師だって間違えることはあるだろう」という換算を看護師にやらせてるってことだぞ >>188
あなたは、他者をdisるだけで
どの目線なのかすらもわからない 医師 モルヒネ２．５
看護師 ５０ミリグラムの半分ですね
会話が成り立っていないなｗ 看護師の勉強って中途半端だよな。
医師でも薬剤師でもない。 >>191
俺がいつ、誰をディスったんだ？
中卒は、中卒だろ。事実なんだからしょうがない。
人間なんだから、能力差があるのは当たり前。
看護師に医師や薬剤師のような仕事をさせたいのなら
アメリカのプラクティショナーような上級看護師制度を作るべきだと
現実的な提案をしてるのに
何が不満なんだ？ >>192
え、おめー、違うだろ
のやり取りも事前に打ち合わせもなく
心臓切り刻むとか
いや切り刻む前の麻酔投与でやらかすとか、いつものこと！人は間違いをおかす！
もうバカじゃねーのこいつら って話よね >>195
ハイハイプラクティショナー制度かなにかを作りな はやく ヒューマンエラーを個人の能力の問題と考える人はミスした人以上に能力が足りてないと思う >>199
能力の問題だよ。責任能力な。
看護師には
医師や薬剤師がするような仕事に対する責任能力は無いってこと。 >>199
学校の試験なんて試験範囲から何から全部決まっていてやることもすべて伝達されている
試験の結果というのは要するにそいつがどれだけヒューマンエラーをやらかすかという
科学的指標だ
個人の能力さ以外の何物でもない 水戸と言われても納豆しか思い浮かびません
ごめんなさい >>201
あー看護師がにくいオバちゃんね
鬼女板にいるいる
だが、今回のポイントはそこじゃない >>124
アフターロード大きくても、心停止したら
カテコラミン使わざる得ないでしょう
かなりsevereに管理する必要はあると思うけど
当然TEE入れてかなりの熟練した
心臓麻酔科医が必要だが 2..5だけで単位をつけないのは医療業界では普通なの？
過剰投与もそうだが、必要量に不足な投与もあり得るということだよね >>204
どういう読解力を持つと「看護師にくい」になるんだ？
看護師に責任以上の仕事を押し付けるのはかわいそうだと書いてんのに。
怒りで読解力が低下してんのか？ >>202
>>個人の能力さ以外の何物でもない
偉そうな事言いながらエラーやらかしてんじゃん >>209
今回のミスは看護師は関係ない
全文読んできな >>212
＞今回のミスは看護師は関係ない
それはお前の私見な。 >>213
語彙読解力もなければ、想像力もない、
全容把握もしていない
気付けばミスしない あなたも同じよね >>206
それはおまえの思い込み
>>192はソースの会話の（）を抜いただけだ >>190
つまり、この手のヒューマンエラーはなくならない
完璧に防ぐことは無理なんだよ
まあ今回は病院が認めてるからマシ
ひどいと医師看護師個人におっかぶせて逃げるからな
謝罪して賠償して再発予防策考えて、それで終わりにするしかない 素人にはわからないよｷﾘｯ←いや素人ってよりイヌでも指示わからないなら
go出るまでじっと待つわ
人間なら言葉でちゃんとやりとりしなよっての 事故の確率を減らすことは出来てもゼロにはできないだろ
どんなに気を付けて運転しても歩行しても、事故に絶対合わない保証はないだろ >>214
ミスは無くならないから、
役職に応じた責任対応は必要だってこと。
医師は医師としての責任、
看護師は看護師としての責任
病院は病院としての責任があるだろうけど、
今回の投与ミスに関しては看護師としての責任能力の範囲を超えてるってこと。
怒り狂ってる状況じゃ理解出来んかもしれんが
冷静になってから理解しろ。 俺、口に出すとき単位適当になっちゃうことあるから医者とか混合比間違えると大変なことになる仕事は絶対無理 >>219
同じ現場で仕事するなら
同じ言語で話せと書いてるの
なあなあの惰性でやり続けるなら
ミスはなくならない
看護師にモルヒネ投与ぶん投げてる医師に問題あんのわかんないなら庭掃除してきなよ どうやって計量するのかしらないけど
似た名前であることをやめよう
ペテグラマ（ミリグラム）
ミリマ・ド・シャリ（ミリリットル）
計量器具もわけて
グラマイザとドシャリッター
形も明らかに違う >>219
前半は同意だけど、
＞今回の投与ミスに関しては看護師としての責任能力の範囲を超えてる
これはどうかな
「アンプルの半分ですよね」とか中途半端な言い方をしたり、術場での方式を押さえてないところは責任あると思う
それでもないというなら、看護師には駐車も診療の補助もさせない、単なる介護士みたいな職種にするしかない >>223
半分てとこよね 致死量置くなよ誰か気付けよ何やってんだよっつー ヒューマンエラーをなくさない方法を考えることはクラス全員に百点取らせることを考えるのと同じ
方法は
「どんな馬鹿でも絶対に解ける１+１＝？を一つだけ出題する」
か
「全員に二十四時間勉強させ 試験を十回連続で行い 一つでもミスした奴は首にして選抜を行い
残った超エリートだけにやらせればミスは限りなく完全になくせる」
のどっちかだね 俺も死ぬならこういう死に方したいな
楽そうなのと遺族に迷惑かけないしお金残してやれる >>227それは同意
ただし、家族に対してそれは許さない しかし、なんで医療関係のスレになると
他のと比べて頭のおかしいのが湧くことが多いんだろ？
コンプレックスを刺激されるから？ インスリンを過剰摂取すれば誰でも氏ねるよ
それにしてもこの看護師は変だなと思わなかったのかな？考える力の欠如？ >>229家族が済生会をずっと使ってるから
うちの親も済生会しか信用していない >>223
そもそも、それが中途半端な言い方なら、
単位を言わない医者も中途半端な言い方じゃね？ >>229
普通はエリートってのは庶民と関わることがないから見えないが、医者は底辺とも関わることが多いから刺激されるんだろ 年寄りは頭固いから、
済生会と決めたらテコでも動かない >>223
責任はあるけど、
その責任が看護師としての責任範囲を超えてるということ。
本来薬の調合は医師や薬剤師の仕事であって、
看護師の仕事じゃないからね。
医師が処方して、薬剤師が調合して、看護士が投与する
それぞれの範囲内でしか責任は負えないだろ。 >>239
それで責任を越えてるとかいうなら、看護師にはなにもさせられないだろ
看護師を全員介護士と同じ扱いにするしかない >>192
看護師の返事は意訳されたもの。
だから、確認を取ってる。 >>244
しかし、術場では医師の使うmgが共通語だろ
治療の中心が医師なんだから、そっちの単位に合わせるのはあたりまえだし、確実性の面からもアンプルの濃度無視してmlなんて当てにならんし 実際に今の医療が高度化して看護師の教育ではついていけなくなってる面はある
5年制で准医師みたいな中間資格をつくるとか出来れば一番いいんだがな >>223
中途半端というのは、君の感覚的話。
50mgの半分という表現は明確で簡潔。 >>246
それ、わかりやすい
共通の単位を設けてくれたらいいのにね
医師看護師薬剤師が、違う単位つかう理由が判らないね >>246
アンプルの半分という言葉にに言い換えたバカのお前に、利口さはない。
>>249
まあこの事件をきっかけにそういう風に動きがあれば、亡くなった人も浮かばれるのでは 死んじゃったけどさぁ
脳内ではどんな感じだったのよ？
「通常量10倍のモルヒネ来たー!
ウッヒョーwさいっこー」
みたいな？
ダウナーだったかな
「なんか･･･だるー死にそうなくらいだっるー
もうメンドクサイから死んじゃえ･･･」
かな >>246
確実性の理屈をクチにするのなら、
● 測量換算を要する伝え方をした医者こそが、この事故の首謀者だ。
>>251
そう願いたい 親兄弟を無駄死にさせたくないからね >>1を読んでない奴多いな
看護師は医師に確認とってる、話聞いてなかったのは医師の方だ すぐに問題になるのは呼吸停止くらいだろ
８人も医者がいて、しかもオペ室だろ
ちゃんと助けんかい
それとも心筋梗塞でどっちみち助からなかった人なんじゃないのか >>256
そ それを正当化するひと居るから時間無駄にした
庭掃除してくる
■■■■■
まとめ
■■■■■
測量換算を要する伝え方をして起きながら、単位を省いた医者のミス。
看護師の問いかけに返事をしなかった医者のミス。
日本人なんでも略すの悪い癖だと思うわ
医療でこりゃないわ
空気読めで仕事して読み間違えて人が死んだ例 なんかたんいが難しい過ぎてよくわかんないな
おたまとか大さじとかで言ってくんなきゃ 処方薬の販売にはコストと人的リソースの負担をかけてでも薬剤師を置いてミスを減らすようにしてんだから
病院内での投薬も専門知識を持ったチェック係を置くべきなんじゃないの？ >>263
わりと真理じゃね？
おたま一杯、二杯、おたま半分なら間違えにくい
ミスしても大丈夫な研究職でもあるまいし
なまじ能力高いからって仕事複雑化しすぎなんじゃ まあ謝礼の額が足りなくて医者を怒らせたので医療ミスに見せかけて殺されたのかもしれん >>234
中途半端にできるつもりの医者が多いからな
俺の意図を汲めないような周りが悪いって責任転嫁する医者ばっかり
看護師の返事が会話として成り立っていないとか言ってるバカは、意訳で返事という事が理解できないバカ。
50mgの半分という返事は、こう表現されたことで、確実かつ明瞭な意訳に置き換えられている。
ミリグラム表現が常識と言ってるバカも同じバカ。
看護師は50mgという、ミリグラム表現で確認を取ってる。
医者はミスをしなかったのでなれる
日本で一番頭のいいのは医者
人生にミスがない
失敗を人生でしたことがないので自然高慢な人間性になる
これは理屈で説明できる
その一方
馬鹿でアホでミスしまくりのくせに自分に自信持ってる世間一般の大多数のアホについては
その心理を納得するのは難しい
人は失敗をするものなどという言葉は低学歴特有のモノ
高学歴者は人生で失敗していたら高学歴であり得ないので
その言葉はないのだ
失敗したら首つるだけだ ・鉄１ｋｇ、綿１ｋｇ、どっちが重たいでしょう。
・北極の氷が溶けると、海水面がどうなるでしょう。
・ビリルビン１ｍｇを１００mlの蒸留水に溶かしたら
何㏖/ℓでしょう。 >>268
日本の医者はヘルペスですら見逃す医者が多いからなぁ。
想像力や応用力に欠けた凡庸な人が多いわな。
>>270
10倍速のアタマの良さより
几帳面かつ、人の話をきくフレキシブルな柔らかい脳の医師が良い オペ室に8人もスタッフがいて何してたんだか。
薬剤師もいれば良かったのかもしれないが、薬剤師は通常オペには立ち会わない。
病院的には薬剤師は全く認められていない(＝何かやっても国からお金が出ない)から、雇う絶対数が少ないから無理。 世界最大の麻薬密輸機関、米ＣｌＡの下部組織（反日組織）・・・北朝鮮、アルカイダ、オウム、
創価、統一、電通、日本警察、在日朝鮮人、自民党安倍政権、暴力団、公明党、維新の会、
マスコミ、アイエス、金正恩、前原誠司、小泉進次郎、竹中平蔵、小池百合子、西室泰三、他無数
池田小事件、土浦連続殺傷事件、秋葉原事件、周南市事件、淡路島事件・・・
向精神薬服用者がおこした無差別殺人事件である。責任は向精神薬を野放しにしている国家にある。
精神科の治療を受けた後に不可解な事件を起こした事例
http://www.rui.jp/ruinet.html?i=200&;c=400&m=152477
向精神薬服用による殺人未遂は国家犯罪
飯山一郎； クスリが悪い！ クスリが原因だ！ とは，誰も言わない．なぜか？ クスリが原因だった！
…こう国やマスコミが認めた途端，莫大な弁償費用と巨大な責任問題が発生する．自殺に追いやられた何十万
もの方々．また，凶悪殺人事件の犠牲者たち．ご家族．この行政責任，政治責任．製薬会社の責任．刑事責任．
民事責任．弁償費用．どれもこれも，途方もなく，天文学的だ．だから，マスコミ，国，医者，みな知らんぷ
りを続けるだろう 2.5ミリリットルって物凄く少量だよな
確か点滴が20滴で１ミリリットルだったから点滴で50滴って所か
つまり本来ならたった５滴しか投与しなかったって事で効果強すぎだな >>274
家族がやだね 本人と最後に交わした言葉がのしかかる >>199
＞ヒューマンエラーを個人の能力の問題と考える人はミスした人以上に能力が足りてないと思う
サクシンとサクシゾンを間違えるようなのはその医者が馬鹿だから薬剤名の変更なんか不要、みたいなもんだよな。 ケンカしたまま相手に死なれたりした日にゃ
一生悔やむよ モルヒネの過量投与って循環動態をサポートすれば助かると思うんだけど
８人も医者がいて助からないってどういうこと
死因はなんなのだろう >>263
医者「モヒ2.5」
看護師「おたま(50ml)の半分ですね (大さじ2.5杯)」と思ったら小さじのすりきり1/4が正解だったでござる
医者があーともうんともアホバカぼけなすとも返さなかったのがいかん >>281
一週間後に死んでるな
モヒ25mgだって致死量と言われてるわけでもないし
保険会社との調査問答をやらかすわ >>283
普段使ってないアンプルでモルヒネが出てきたのが主因じゃないの？
こういうのって例えばＰＣIセットみたいな約束処方があって、決まり決まった薬剤が準備されるもんだよ
だからと言って確認を怠った言い訳にはならないのが医者のつらいところ 5ml用意しといて、打つの0.25mlが正解だもんな
オーダーした医者にとばっちりいってんのは可哀想だけど 看護師の職務は基本的に医師の指示に従うことだろ。
指示に従った上で事故が起きたら医師と医療機関の責任。
「まともな看護師なら気づいた」とかってのは本質を外してる。
そこは今回の問題じゃない。
よく企業とかでも
「上司の指示が曖昧ならきちんと確認し、
漫然と従うのではなく～」とかって新人に教えるけど、
あくまでそれは経営者側の都合。
指示に従って問題が起きたら指示した側の責任になる。
そもそも責任をとるために高い給料もらってるんだよ。 ドトールコーヒーは悪の結社、創価学会の
一員だ
集団ストーカーを行なってる
エクセルシオールカフェ、星乃珈琲はドトールグループだ
エクセルシオールカフェ赤羽東口店(現在ドトールグループ サンメリー赤羽店)閉店は証拠隠滅
ドトールも創価も法的措置を取らないのは
事実だからです
当時のドトールコーヒー社長 17年4月左遷サンメリー社長へ
とうきょうときたくあかばねは
そうかのまち
こうめいとうは、かるとしゅうきょう
そうかがっかい
わたしはあなたのために、信仰が無くならないように祈った。
(新約聖書 『ルカによる福音書』22章32節から)
転載可gっghっっっっっっjっy >>289 同意。
しかしロシアンルーレットのようだな。 >>289
そもそも、看護師の落ち度は、事実として成立していないからな。
事実として成立してるのは、看護師の確認を黙殺した医者の落ち度。 しかし8人も見学のスタッフがいて、その中に医師もいて、
確認を求めても返事しない事に違和感がなくて、
って言ったら、 部長さんとか結構お偉いさんのポジションの先生かな？
名前が発表されないから、推測しかできないけど。 看護師なんぞ、クスリの事は
ほとんど知らないんだから
医者も丸投げするな！ >>277
モルヒネって効かなくてもやばいし投与しすぎでもやばいから、様子見ながら入れてくのよ 記事自体が言葉たらずで文意が伝わりにくい書き方してて、
日本語むずかしいですね→医者悪くない
と世論の誘導をはかるための高度な情報操作かな 院長が「現場に用意するモルヒネが多かった。病院もそれをチェックできなかった」と言ってるのは、
実際に事故が起こった現場の手術医と看護師の責任問題について何も言及しないって知恵なんだな。タヌキだわー >>146
それバカ看護師の嘘だって
看護師擁護したくてホラ広めてんのか？ >>159
LD50は致死量だから
適切な処置しなかったらLD50以下で死ぬのは当たりまえ
特にモヒなんて呼吸抑制あるし
それくらいは覚えておいた方がいいよ >>256
誰も聞いてないから看護師のホラッチョじゃねえの？ 底辺な看護師を排除しろよ
免許更新制にしてアホは削除した方がいい 看護師って相当バカな癖に気だけ強いあわよくば医者の玉の輿に乗ろうなんてクズばっかだろ
換算すら出来ない最底辺が上に取り入って無理矢理オペ室入ってたんじゃねーの？
バカは出しゃばるな 人に発注する時に単位を付けない奴はどの業界でも使えない。
「手袋1」って発注するのくらいアホ。 >>303
医師と看護師ではステータスが違いすぎて、相手にしてもらえない。
通常、医師と看護師が口を聞くことさえない。
普通の病院では、看護師から医師へ話しかけることすら駄目な空気。
医師から言われたことをハイハイ聞いてるだけ。 どうでもいいけど0.25 mLなんて正確に量れるのか？
人に打つ針なんてかなり太いし、下手すると針の分だけで0.1 mLぐらい誤差出るだろ？
生理食塩水で10倍に薄めて2.5 mLならまだわかるが 発注書に単位書かないで取引先に流すと必ず揉める。
基本中の基本。
新入社員の研修でやるレベル。
そもそも手術する時に致死量のモルヒネあったら殺意があると思われる。
病院と医師がゴミ。 >>312
目盛の問題ではなくて正確に量れないだろうということ
体内に打つんだろうから、当然ガス抜きしながらシリンジで吸うんだろうが、
人の体に打つ針は基本太いし、シリンジも多分そんなに細いのは使えない >>313
1 mLのテルモ製のシリンジなら、普段実験で使っているので知っている
ただシリンジの針の先の空気を抜いた場合は、針の中に残った試薬を捨てるなどの作業をしないと正確に量れないし、
0.01 mL単位の数字まで正確に量ろうとなるとマイクロシリンジが必要だし、
本当に正確に量りとれとなったら、重量で決める よーわからんが
コーラ買ってきて言うたら2リットルのヤツ買って来よったみたいなとこか >>309
だからねー、投与量がだいたいでいいものは
ボーラス投与するんだよ
2.5mlのシリンジ使ってだいたい1／4みたいに
時間あたり正確に投与する時は、シリンジポンプ
使うの
ラボの中でピペットで正確に計り取るのとは
違うんです >>316
医者「コーラ2.5」
看護師「店にあるペットのやつ2.5本ですね」
医者（無視）
で、必要なのはコップ2杯半でよかったってオチ
でコーラ5リットル飲んだばあちゃん死んじゃった 容器にmlとmgの両方書いてあるのに単位を付けないで発注する方がアホ。
新入社員でもやらない。
カッコつけて「2.5」なんて指示するバカがいるとは。
まさか医師なわけないよな？
まさかね。
素人だよな？ 船頭多くして船山に上る じゃ
医者が８人って多すぎる
誰かがちゃんと目配りしてるだろうと全員が思って
実は誰も本気出してなかったという なんでそんなでっかいアンプルを用意しちゃったんだろうね ブラックジャックにこんなのあったな。
汚名をきせられ病院を追われた看護師が真相を明らかにするべく
全身整形で美女に変身して、医師の家でお手伝いさんとして働く話。
今回は医師の過失も明らかになったのは良かったね。 いつまで昭和の医療ミスを繰り返すのか
死んでるんだぞ
殺しても刑務所に入らないから甘く見過ぎだよな。懲役10年以上なら病院側も考えると
思うけど、いつも金と謝罪で終わらすからダメなんだよな >>307
ツッコミどころありすぎw
まず口聞かないでどうやって仕事するんだよw 人が死んでんﾃﾞﾃﾞﾝ ﾃﾞﾝﾃﾞﾃﾞﾝ
ﾃﾞﾃﾞﾝﾃﾞﾝﾃﾞﾃﾞﾝ >>329
1升ビン大の注射器で1本半打つのかもｗ >>162
何それ？
ひぃいいいいいいいいいいいいいいい
怖い＞＜ ヤク打ちながら手術してた医者もいるくらいだし
多めに用意して余ったの持って帰ってたんだろな 小学校の教育もな～
ミリリットルは リットルの１/1000
でも ミリリットルという一つの単位みたいに教えるからな。 2.5って言われてるのに50ミリの半分ですね？って聞き返してるのがすでにおかしいわ
ミリリットルで考えたなら2.5ミリリットルですね？って聞くべきだし
ミリットルをミリグラムに変換したなら医師の言ってる2.5って数字と25が違うのおかしいと思うべきだし
これ看護師が患者に何か恨みがあってわざと間違えるように誘導したんじゃなかろうか？
そうじゃなければただのゆとり馬鹿だわ >>334
その部分、記事通りだとするとわけのわからんやりとりだよな
でも記者がアホで変な書き方してるだけの可能性もあるし >>321
スポイトでの１滴って0.3mlくらいあるんよ おまえら見てるとマジ痛いわ。
問題は、2.5mg（0.25ml）しか
使わないのに何で50mg（5ml）
のアンプルを医師は準備して
いたのか。
10mg（1ml）のアンプルで十分
でしょ？
私が看護師であっても、まさか
50mgから2.5mg取るとは思わな
いね。
残りの47.5mgを棄てることに
なるから。
だから、おかしいと思って
50mgの半分でいいんですね？
と確認を取っている。
看護師さんはちゃんと仕事
してると思う。 >>1
これはよくあること。
俺は麻酔科医だが、麻酔導入の時に使用するプロポフォールという薬剤で、
80mg投与するところを間違えて80mL（800mg）投与して患者を死なせたことがある。 >>327
それくらいふざけてくれれば9人の誰かが突っ込んで
結果的に助かった 看護師は単位を変換しなきゃ良かったんだよな。
変換するにしても、「2.5ミリリットルは25ミリグラムだから、50ミリグラムの半分」と、変換の方法を説明すべきだった。
それを説明せずに、頭の中だけで変換して結果だけを言っちゃったから医者もとっさに判断できなかったんだと思う。
「50ミリグラムの半分」の意味を理解できずにそのままにした医者も悪いけど。 >>342
用意するのは２回分でよかった
2.5mg入れて足りなかったらさらに2.5mg追加
5mgあればよかった
つまり、10mgの製剤を1A用意すればよかった
まあ、多い分にはいいと思ったんだよ
足りないよりはいい
10mg製剤を5Aだったのか
50mg製剤を1Aだったのかは知りたいところだけど
手術室には50mg製剤はないと思った >>338
1gが1000mg
50mgは0.05g >>343
大胆に告白するのが凄いね。悪かったとか気持ちは一切ないんだね。 看護師が計算して注射液量を決めて注射していると思うのか？、そんな権限は看護師にはない
医師が2.5と言えばそのまま2.5ｃｃ打てばよろしいんだよ
馬鹿な看護師を上まわる馬鹿ばっかだな >>349
勝手に決めるなよ！
２. ５トンかも知れないだろ！
あり得ないが >>281
閉塞性肥大型心筋症だから、もともとの心臓がね。 >>307
医師の結婚相手で一番多いのが看護師、次が女医
なんかね、研修医時代に結婚するのは看護師につかまるのが多い >>318
無視された段階で再度確認しろよボケ
なんでそのまま投与した？
嘘ついてるんじゃねーの >>324
看護師のレベルが上がらないから
バカが多すぎる >>342
看護師擁護って嘘つきしかいないね
やっぱこの看護師も確認したなんて嘘じゃないのかな
そもそも返答ないのに投薬した事を確認したなんて普通言わない
頭がおかしい >>353
それはない
結婚は家と家の格差あり過ぎると破綻するから 命に関わるのに医師も曖昧に言うんだよな
なぜ単位まで言えないのか やっぱり小学生レベルの算数も解けないDQNが多すぎ。
フラッシュ暗算できれば看護師に非がないと予想がつく。
まあ、ゆとりでボンクラばかりの日本に成り下がったから医者もやりたい放題だなぁ(°▽°) 茨城県の算数のレベルは都道府県最下位でアフリカのスーダン並みと聞いた事がある またやらかしたのかこの病院
以前に内鏡手術のオペミスか何かで医療訴訟の問題騒がれてなかった？
それ以外にも過去に小さな医療ミスを起こしている話を何度か聞いたし
ほんと危なっかしい医療機関で地元でも有名ｗ >>239
注射は医療行為だから、本来は医師の仕事。医師の指示で看護師が注射しても良いだけ。
今回は、医師と看護師のコミュニケーションが取れてなかったのが問題。 おかしいなぁ
医者と看護師はっとっても濃厚なコミュニケーションが取れている事も多いんだが >>307
横だけど、こうゆう空気が蔓延してる病院だから今回のような事故が起こったんだろうね。
看護師は指示の量で本当に良いのか確認する為に、医師に質問したのに、医師は答えなかった、って記事に書いてあるから。 どこの病院でもあるぞ
表に出ていないだけ
患者が訴えてもお前らが叩いてくれるしw >>362
ある意味こえーな
>>364
考える頭のない看護師がひとりで暴走したのか
普段から思いつきで医者の真似事してるんじゃねーか？
看護師免許取り上げろ ＞医師に質問したのに、医師は答えなかった
看護師がボソッと言ったので医師に聞こえなかったのかそれとも無視されたのか
いずれにしても質問した以上未確認で注射してはいかんだろう
医師看護師にしてこうだから病院の杜撰さが窺い知れる事件 >>372
いいから
俺の言ったとおりにやれよ！
こうですか＞＜ >>366
ﾐﾘﾘｯﾄﾙなのかﾐﾘｸﾞﾗﾑなのかは
電子カルテでは統一していると思う
口頭だとﾐﾘで省略しても
慣例的にどっちなのかはわかるのが普通
今回は、わからなかっただけ
前代未聞の事故であることは間違いない
ワンショットで25mgいれることはあり得ないから
たとえば、手術後の痛みをとるための硬膜外麻酔にモルヒネを使うけど
100mlの生食に10mgを１Aとか２Aとか(よく覚えていない)いれて
それを48時間かけて少しずつ体内に入れる感じ
ワンショットで入れるなら2.5mgを１回
それで効かなければさらに追加でもう１回
50mgが10mgアンブルを5本なのか
50mgアンブルを1本なのか知らないけど
多く用意する分にはいいと思ったが間違いの始まり 水戸済生会は、別の科の病気がわかると、
別の科に初心からかかってくださいと言われ、
初心でかかって1日、検査して1日、診察で1日。
土曜日やってないし、サラリーマンがかかれる
病院じゃないんだよな。
ドックで使っていてもデータは最後の年のだけで
残りは捨てられてしまってるし。 >>377
かかりつけ医を持つのじゃ
なんで大きい病院が好きかねえ 看護師が確認しているのになんでそれを聞いてないの？
単位を省略した指示と看護師の復唱の聞き逃し。
素人目には二度エラーを起こした医師の過失が大きいと思うのだが。 人間ならではのミスだなこれは。機械やＡＩではあり得んみすだ これ病院が認めなかったら
闇から闇へのパターンだったな。 >>381
まともに指示もできない医者を雇ったやつの責任だな このミリグラムとミリリットルの件、船越のバイアグラのやつ思い出すわ 地獄の黙示録で衛生兵が負傷した兵士を介抱しながらモルヒネと叫ぶシーンがあったね。 先輩看護師が意地悪してしっかり指導しなかったんだろうな >>343
あほか
導入に使うプロポフォールは20mlアンプルがデフォだぞ
80mlなんて4アンプル開けるか100ml製剤を開けるかだから、うっかりなんてありえない
百歩譲って100mlで準備したとしても途中で気付く、麻酔科医がボケててもナースが気付く
通常量は多くて20ml、それが4倍となったら投与に時間もかかるからな
どんな目的があるか知らんが素人さんの見てるとこでデタラメはよせ リットルの単位の使用を禁止しろ
あんなの意味ないだろが >>389
生食輸液もグラムで言わんといかんのか？ ■ このスレッドは過去ログ倉庫に格納されています
