【茨城】水戸済生会総合病院 モルヒネ大量投与・女性死亡 原因は医師と看護師の伝達ミス 「ミリグラム」→「ミリリットル」★4
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水戸済生会総合病院（水戸市双葉台３）で心臓のカテーテル手術を受けた女性患者（当時６９歳）が大量のモルヒネを投与され、その後死亡した医療事故で、同病院は３日、記者会見を開き、医師と看護師の間での伝達ミスが原因で標準使用量の２．５～５倍を投与していたことを明らかにした。
同病院によると、患者は９月１４日、閉塞（へいそく）性肥大型心筋症の治療として、カテーテル手術を受けた。男性手術医が痛みを緩和する塩酸モルヒネの投与を女性看護師に指示する際、単位が「ミリグラム」のつもりで「モルヒネ２．５」と伝えたが、女性看護師は単位が「ミリリットル」と考え、「（事前に用意していた）５０ミリグラムの半分（＝２．５ミリリットル）ですね」と答え、そのまま２５ミリグラムを投与した。
標準使用量は５～１０ミリグラムで、２人の他に医師ら８人が手術室にいたが、誤りに気が付かなかったという。
患者は投与された後、血圧が低下して心肺停止。すぐに人工心肺を装着して、いったん蘇生したが、同月２６日午後７時５５分ごろ、多臓器不全で死亡した。
村田実院長は「用意していたモルヒネの量は多く、用意した担当医の判断は適切ではなかった。それを病院もチェックできなかった」と述べた。
病院はモルヒネの取り扱いについて規則などを新設するとともに、事故調査委員会を設置してさらに原因を調べる方針。【加藤栄】
配信2017年10月4日 09時35分(最終更新 10月4日 10時42分)
毎日新聞
https://mainichi.jp/articles/20171004/k00/00e/040/198000c
関連スレ
【社会】モルヒネ１０倍誤投与、心筋症の女性死亡…水戸
http://asahi.2ch.net/test/read.cgi/newsplus/1506603582/
★1が立った時間 2017/10/04(水) 12:39:13.67
前スレ
http://asahi.5ch.net/test/read.cgi/newsplus/1507120486/ そういや石森章太郎の姉もモルヒネで亡くなったとか
よくあることなのかもしれん チン立つ関数のエラーで医師のピストン制御がアウトオブコントロール これ医者の方は単位までしっかり言ってないし、勘違いした看護師の方は単位まで
言ってるんだから、どっちかと言えば医者の方が責任重い気がするけどどうなん？ 口頭指示は確実に間違う。手がふさがっている手術室やカテ室では、その辺きちんと
しないとな。後、モルヒネ中毒は呼吸停止のはずだから呼吸を維持して、モルヒネの
拮抗剤を投与すればリカバリー可能だと思う。 日中戦争当時にモルヒネを日本軍に投与したら、
超凶暴な強姦殺人マシーンに変身したのを忘れたのか！
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/＼ ／ 後、単回使用のアンプルは10mgのものを使うのが普通。
50mgのアンプルは持ってこないこと、薬局が出してはダメ。
200mgのアンプルは濃度が違うから間違うとダメダメ。 mlとmgの取り間違えなんて病院って限られた世界ならでわなんかね
素人が単位無しで言われると2.5単位とか、2.5γとか、そっちの方を想像しちまうわ カテしている最中なら、心停止や呼吸停止はいつでも起こるから蘇生用の器具と薬剤はあるはず。
また塩モヒ使うのならナロキソンは置いてあるはず。ちょっと対応が遅いな。 この医師の名前は？
病院・医師会
「ないしょ」
これが日本や ＞「（事前に用意していた）５０ミリグラムの半分（＝２．５ミリリットル）ですね」
そんなことまで、医師は知らない。
注射剤のアンプル量など、
医師の職掌外のことだ。
専門家でなければ、
人体に執刀など 出来ないのだからな
繰り返し になるかもしれないが、
「アホな質問をするな！」
じっさいに、とくに日本女は馬鹿なのだから
ブラジルから看護師を雇うは、どうなった。
せめてブラジル人アマゾネスの怪力ぐらいもてばあ
持久力でも勝ってるから ヘンな確認ミスも減少だろ
素人考えだけど確定量じゃなく溶液の量と考えるのがおかしい気が
多量に渡したほうも渡したほうだが >>10
液体にｇはアホだろ
この場合どうやって指示された2.5㎎を量るんだ？教えてくれ >>15
だから、モルヒネ２．５
ということは、
「注射剤アンプルの４分の１ を投与せよ」
という命令なんだ
こんなことぐらい、ツーカーで
わからないと、
救急病棟 なんてやれないわ
>>15
5mlで50mgだから
0.25ml
100μのマイクロピペットでもつかうのだろうか
というか残った4.75どうするつもりだったのだろうか
上のスレにもあったけど
なんで10mgのアンプル用意してなかったんだろう >>16
用意してたのが50mgのアンプルだったらしいよ
なんというかそのあたりの段取りがおかしいのが要因かね >>15
塩モヒはmgで普通言うが10mg/1mLだから注射器で引いて計るのが普通。
後は計算するだけだね。私は2mgずつでしか使わないが。
看護師の練度が低いというのもあるな。 ８人全員見逃したということは全員25ミリグラムでいっかと思ったんだろ >>13
>>16
この二つ矛盾してるんだが
アスペかな 5mlで50mgだから 0.25ml って水じゃないんだから正確じゃないでしょ
指示通りできないのが指示なの？
それが慣用化されているのが問題に思えるが 少なすぎるよりは多めでお得だろう。
勝手に死ぬほうが悪い。 >>20
50mg/5mLだと思うから、1/4で12.5mg, 1/2で25mgだね。 >>8
なんで50mgのアンプルが存在するの？
通常は使わない物なんだよね？ 医師は10mgアンプルと思い込んでいた
看護婦は0.25mlなんて注射器で計量できないから
2.5mlに違いないと思い込んだ
なんとかならんのかねえ 標準の5倍一度に打ったらスーパーハイ間違いなし
最高の陶酔感が味わえただろう、合掌 だいたい、こういうカテーテル検査や手術の時には用意を看護師が行うが、だいたいセットを決めて
あるんだよ。だから準備薬剤は事前にリストになっているし、手術室と同じで一定の流れを知って
いないと介助に入るのは無理だね。麻薬処方箋は医師しか出せないから病院長の指摘は
当たっているが、25mgを単回で患者に投与することはまずないね。 ほんとそう
計りも無いのに2.5㎎を指示ｗｗｗｗｗｗ
で、馬鹿どもは水と同じだろう？と考えて0.25ml？違うだろ水じゃない
しかも正確に計れるの？この量
医療ってかなり適当だからこういった事件が終わらないのでは？ >>29
持続注射という方法があって、一定量をポンプで何時間もかけて投与する。
持続的に痛みが取れるから患者さんは痛みの心配がなくなる。
その時は半日～1日量をポンプでセットするから大きなアンプルが必要となる。 2.5㎎がちゃんと量れない現場でｇ指示出してんじゃねーよ
殺人医師が 服部直史は歯にチップを埋め込む変態元歯医者でチンポを出す露出狂の元歯医者で
大阪府池田市井口堂3-4-30-401に住む精神障害者だで
大阪府豊中市永楽荘１－３－１０－１０３はゲイバーに転向！
吉川友梨ちゃんを誘拐殺人して十三放火庄内放火門真放火したでえ
患者を拉致して性的いたずらするので気を付けるでえ
麻酔と言ってエイズの菌を塗った針を注射してくるでえ
頭がおかしくなったと近所で有名なヤクザの服部直史！！
暴力団組 員 になった服部直史はクレームの電話にもチンピラのように悪態をつく
服部直史はエイズに感染してるのでキスしてちンポをしゃぶる痴女になるので要注意！！
森伸介は神戸バイオ教育 セ ン ターで女講師に女装してなりすます変態オカマでペットに 盗聴用チップを埋め込む変態獣医で飼い主の盗聴をしてゆすりや肉体関係を強要してくるでえ
９８年に伊藤明子さんをストーカーの挙句フラれて殺したでえ ロス疑惑の三浦和義並よおー >>26, >>34
1mLの注射器には、0.01mLずつ目盛りが切ってあるはずだよ。 >>41
だからそれはmlであってｇではないでしょう？
指示通りにできないじゃん >>45
何度も言うが、水じゃないからそれは通用しない
指示通りのｇにならない >>46
？ 10mg/1mLだよ。容量濃度だからこれで0.25mL計れば正確だよ。 >>47
シオノギもタケダもｇ表示はしてあるが＝としてmlとかの表示はしていないぞ
お前の慣習なだけだろ 近所だけど済生会は行かない
なんとなく
うろ覚えだけど昔もなんかやらかしてなかったっけ？ >>48
ま、濃度計算の勉強し直しておいで、な（笑）。 モルヒネ専用の注射器とかにすればいいんじゃないか。 >>50
これだけ言っても理解できない頭なんだな
濃度とかは関係ない
液体の重量の話をしてんだよ
水と物質が混じった物は同じｇにはならないんだよ
お前は水と水以外の液体が同じｇになるって言ってんの？ >>42
残りは捨てずにアンプルごと薬局に返すはず
麻薬は法律で取り扱いがきっちり決まってる
指示の出し方も決まってるんだけどなあ 馬鹿医者どもはさ
水銀2.5㎎って指示されて0.25mlって理解するの？
アホだろｗｗｗｗｗｗｗｗｗｗｗｗｗ 看護師には責任は無い。手術用の麻薬アンプルの容量を事前に確認しなかった医者が悪い。 >>48
濃度の考え方も分からないとか
高卒すら怪しいと思われるぞ
自分の無知をひけらかす性癖があるなら
引き続きどうぞ 濃度の話はしていないと言っているのさえ分からないから困るわ
慣習って悪だな ヒューマンエラーは発生する前提で対応しないとな。
だがガチガチに手順書作っても実行されない。
かといってノールールはありえない。
現実的で有効な手順の確立、
及びそれの実施の徹底を願いたい。
このニュースは全国の医療従事者は当然目にしているだろうから、
類似例の対応に知恵を絞ってほしいところだ。 >>52
塩酸モルヒネを2.5mg投与と言っているんだから、10mg/1mLの1％の水溶液で
何mL取り出せばいいの？
化学の授業の時の計算をしてみれば分かる。 まあ看護師も医師も毎日、濃度計算と投与量の計算ばかりやっているからねぇ。
普通は間違わないんだよ。1日1,500mLの輸液をしたいときにはポンプで
何mL/時に設定すべきとか、ニトログリセリンを0.1µg/kg/minで投与したいときに
50mg/100mLの注射液をmL/時にセットすべきとかね。 ドラマのERは結構リアルだから再放送もしているし、あの速度で指示と
投与が続くと思ってくれたらいいんじゃないかな。 >>54
言いたいことはわかるが
麻酔科医の場合は
何ml何mg投与と、溶解物でも両方言うことで
間違わないようにする
あと、日本独自のγという単位を用いることがある
まぁ理系の人だと思うけど
ラボでの実験みたいに、厳密にはいかないんだよ 単純に必要もない10mg注を持ち出せてしまった点につきるだろうな
医師が用意されていたモルヒネの濃度や総量をしっかり把握してなかった点も責められる点ではあるが、普段から自分で投与していなければ把握は難しいからな 氷山の一角じゃないのか？
他にも隠ぺい多そうだ。
俺もCTで死にそうになった。 >>65
薬局の麻薬金庫から出すのは薬剤師だよ。
だいたい普通は処方箋を書くと電子的に看護師と薬剤師に
2つデータが行くようになっていてダブルチェックがかかるように
なっている。手術場やカテ室のようなところは特殊だね。
そのための専門性だよ。使う薬剤と量を知らない人が来てもらっては
困るな。 朝っぱらから香ばしい奴がいるな ID:iLYpoEXm0 >>67
造影剤で？
正確に言えよ、CTだけで死にそうなら異常w
あまり誤解招くことは書くなよ 医療の世界での計量はだいたい1%の誤差まで許されるようになって
いる。元の実験データが生物学では5％の検定水準で有意差を出して
いるからこの誤差は許される範囲だよ。 これって医療業界だからここまで問題になるけど、日本のサラリーマンの日常だよね、
メーデー見てて思うけど、うちの会社が航空会社でなくてよかった、と思うことがあるよ。 >>36 そっか。そういう使い方もあるなら
大容量のアンプルも手術室に必要だわな。 >>67
2度と同じIDじゃ出て来ないと思うけどw >>71
精製水？で薄める場合とかもあるから、
１％の誤差ぐらいはしょうがないわな。 何言ってるのかさっぱり分からないと思ったら
医療現場での用量の指示が、溶液の重量でされると思ってんのか
頭沸いてるな。溶質（有効成分）の重量で指示するにきまってるのにな このスレ見てると頭が混乱してくるわ。
>>70
CTで造影剤入れると数千人に一人とかの割合でなんか異常が起こるよって同意書サインした記憶があるが。 人間だからミスがあるもなぁ
宅急便ドライバーが床に商品落とすようなミスと同じだけどこっちは人が死ぬ >>61
毎回毎回、計算なんてせずに、いつものアレという感じて処方するのが普通。
でも状況によって必要な量がちがうから、2とか2.5とかで量を指示する。
今回の悲劇は、「いつものアレ2.5」が通じない看護師が現場にいたことでは？ 濃度の計算わからない中卒が騒いでてワロタ
主成分がどれだけ体内に入るかが重量だから、液体でもmg指示で何mL秤量するかは決まってくる 記事だけ見た素人としては、
2.5mgを2.5mLと間違えたってことは、1gを1Lと間違えたと同じで
比重を1とすると1L=1000gで1000倍間違えたの？と思った。
その後に続く文章が「50mgの半分(2.5mL)ですね」で尚更？になってしまったｗ
溶液なら単位をmg/mLとかで記載してくれよ！
単位を略しても一般人が想定できるのは、50キロで衝突した交通事故ってレベルじゃないか？
流石に50km/hと書いてないから秒速かと思ったって奴は居ないだろ >>81
ほれでも50のアンプルで2.5って先生間違いじゃない？って思うのもわかるし
50mgの半分ですね（50のアンプルの2分の一投与）って確認したんだから
最終責任は医師じゃないの？ >>81
いつものアレが通じないことがミスの一員ではあるけど、
そういうミスが起こりうることは医療業界では知っているし、ヒューマンエラーは起こるものとして捉えられてるので
必要な対策を怠ったことが主因だよ
言い訳にはならん
だから必要以上の量があること自体がリスク アホゆとりにやらせた医者が悪い・・・
って論点はアリだが >>84
一理あるけど
カテコラミンのように希釈して使うものと違って
モルヒネのように、アンプルからすって
希釈しないものはある程度共通認識あるんだよね
特にカテ室やオペ室に入る人間は
しかし、事故が起こった以上過失はあるよね >>84
「モルヒネは溶液1mLあたり10mg含有する」とか記事に書いておいてもらわんと
素人にはわかりづらいよね。 >>90
?そのまま２５ミリグラムを投与した。
○そのまま（50mg含有されている5mlアンプルの半分）２５ミリグラムを投与した
カッコ含め23文字だけでもだいぶ変わるよねこの記事 ここで簡単な計算をwって笑う割にスレで紛糾してるあたり大してお前らも使えねーやん
現場放り込まれたら泣いて帰るんじゃないかな
現場ではクリーンルームや清潔操作で手が塞がってる場合も多いし、秒を争う場合や緊迫してれば医師も看護師もピリピリしてる
口頭指示は書き起こして医師と看護師でそれぞれ復唱確認ってマニュアルはそうなっているが
そういう状況じゃない場合も多く、頭で考えて直ぐ結論出して動く事もかなり多い
場を停滞させない、次々予測して先に段取り組んでおくスキル要求が高い こういう事って常日頃起きるんだよな
医師もその位知ってて当然だろうと思ってるから気にしないし看護師は知らない？からこの位だろって安易に考える
目の前で目で見た文章なら誤りに気付くだろうけど手術の場だと難しいでしょ
まあ許してやれ >>87
やっぱりアホゆとりの仕業なんか？
史上最悪の社会の害悪だな。 液体なのに、容積と質量という異質の単位系が混在してるのが問題。 >>85-86
医者の側にも「私の指示はいつでと正しく伝わる」という思い込みがあり、他のことに気を取られて看護師の発言を注意深く聞いていなかったのだろう。
>>86
薬剤師「以後、手術場からモルヒネのオーダーがあったら、注射用か点滴用か確認することにしよう」
厚生労働省「単にモルヒネとするのではなく、サイズによって注射用モルヒネと点滴用モルヒネを別けることにしよう」
となれば、亡くなった人も浮かばれる。 >>96
×「私の指示はいつでと正しく伝わる」
○「私の指示はいつでも正しく伝わる」 >>15
>>52
違うよー
重量を量って投与なんてしちゃダメ、不正確になるから
投与したいのは液体の重量じゃない
薬は溶液に溶かして使うんだから重要なのは薬効成分
例えば１％のアンプルというのはモルヒネ成分10㎎が1mlの水に溶けている
医者の指示の2.5㎎というのは、1mlの注射器で1/4吸えばいいんだよ １％のアンプルというのはモルヒネ成分10㎎が1mlの水に溶けている
まるかばつかｗ ■ このスレッドは過去ログ倉庫に格納されています
