事故やインシデントは、単一の原因でおこるものじゃない。
必ず複数要因の積み重ね結果としておこるものだ。
誰が悪い、どっちが悪いなんて不毛な論争してんじゃねぇ。


【 今回の重大インシデントで考えうる要因 】

設計上の要因
・強度/安全率の不足(270km/h運転の300系台車がベース)・・・JR東海
・追加システムの影響範囲の見落とし(セミアクティブサスペンション/車体傾斜システム搭載/A改造)・・・JR東海
・運用面の考慮不足(目視点検が困難になった台車カバー:0系14次車の知恵を生かせず)・・・JR東海・JR西日本

製造上の要因
・溶接加工の瑕疵(ひび・残留応力など)・・・川崎重工

運用上の要因
・重検査時の見落とし(台検や全検で、エコー/磁粉探傷の台車枠への非適用)・・・JR東海・JR西日本
・軽検査時の見落とし(検査時間の制約:台車カバーがついてから仕業検査の所要時間を増やしたか?)・・・JR東海・JR西日本
・検査間隔の考慮(収益向上のため2年前から交番検査周期の延伸を実施)・・・JR東海

組織上の要因
・現場軽視の文化(検査掛・乗務員が運転司令に強く言えない)・・・JR西日本
・営業サイドへの忖度(安全より定時率や乗客クレームを重視)・・・JR西日本
・会社間の発言力の格差・・・JR東海・JR西日本

外部要因(別インシデントの影響)
・軌道上の障害(脱線防止ガイドの脱落/接触?)・・・JR東海


ちょっと書き出しただけでこんなにもあるぞ。
たぶん、これだけじゃないと思う。