【京都】京大病院で処方ミス、患者死亡 薬剤師男女2人を書類送検 処方箋の1千倍の濃度のセレン製剤
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京都大医学部付属病院（京都市左京区）で昨年９月に誤って高濃度のセレン製剤を処方し、６０代の女性患者を死亡させたとして、京都府警は２３日、同病院に勤めていた薬剤師の男女２人を業務上過失致死の疑いで書類送検し、発表した。府警は認否を明らかにしていない。
捜査１課によると、薬剤師は男性（３２）＝大阪府茨木市＝と女性（３８）＝札幌市。２人は昨年５月に処方箋（せん）の約１千倍の濃度のセレン製剤をつくり、同９月に処方されたセレン欠乏症の女性を急性セレン中毒で死亡させた疑いがある。調剤時に計量器に表示される単位を勘違いしていたという。
高濃度のセレンを投与すると、神経障害などを引き起こすおそれがある。京大病院総務課の担当者は「書類送検を把握できておらず、コメントできない」と話した。
2018年7月23日12時00分
朝日新聞デジタル
https://www.asahi.com/articles/ASL7R3HCJL7RPLZB00T.html このふたりでどっちがやったって
擦り付け合うんじゃねえの ,.:::.⌒⌒:::::ヽ
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（;:::::::::::::人:::::::::::ﾉ フサは夜更け過ぎに♪
（::: (´・ω・｀):ノ ハゲへと変わるだろう♪
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＼ １ｇ投与するところを１ｋｇ投与し続けたのか
けしからんな 服用したとたん突然変異でアンテッドとかミュータントに変貌しそう 1000倍の量って飲むのも大変そうだけど
作ってる方もあれって思わないぐらいなのかな？ 認知症で家族から介護のサジ投げられたか
遺産の関係で早いとこ逝かされたか
あるいはその両方か 京大病院の薬剤師となると
門前薬局の、袋に薬を詰めるだけの薬剤師とはちょっと違う。
間違えるリスクも大きい。 おいちょっと待て
処方オーダーをした医者も量の確認義務があるだろ
主治医の責任はないのか？ どんな秤使ってるか知らないけど単位いちいち変えてたんじゃないの
この秤は㎎、これはμgと決めて変えないようにしないと(´･ω･`) セレンは欠乏量と中毒量の間の適正量の幅が非常に狭い。セレン過剰症として、悪心、吐き気、
下痢、食欲不振、頭痛、免疫抑制、高比重リポ蛋白 (HDL) 減少などの症状がある。
一方、欠乏症は貧血、高血圧、精子減少、ガン（特に前立腺ガン）、関節炎、早老、筋萎縮、
多発性硬化症などが知られている。ただし、ヒトにおいて、セレン単独の欠乏では、
これらの症状が認知されていない（動物実験レベルではセレン単独の欠乏症状が認められている）。 それでも来院する患者は後を絶たないんだろうな。
医療業界にも競争が必要だろ。 >>27
サービス価格が国によって決められてるのに競争もクソもなかろうよ。 >>17
20マイクログラムと20ミリグラムの違いのレベル オレも一回薬局で処方せん間違えられた。
一人しか薬剤師がいない薬局は気を付けた方がいい。 >>31
「お砂糖を5gとお塩を2g入れてください
10分ほど弱火で煮込んでお召し上がりください」
ってとこで間違って塩を2gk入れて料理したら死ぬってか？
なもの食えねえだろうが
どうやって死ぬんだ
馬鹿やろう 京大病院の薬剤師だけど、京大薬学部卒ではないというオチか？ 「アレクサ！セレン処方して」
「あれ草！音楽流して！！」 >>45
今の時代、薬剤師も契約社員だったりね。
正社員じゃないから責任感持たなくていい もう考えること放棄してるみたいな
何も考えてない医者の処方箋の間違いスルーする
薬剤師も多いんだよね。 >>36
なるほど
天秤じゃμg測ようがないもんな。 >同院では処方されずに残っていたセレン製剤を調査したところ、
>医師が処方箋を提出した数値よりも実に738倍の高濃度である41700μg/mLであったことが判明。
医師の処方は
注射液が400mlだったとして、41700*400 = 16680000μg = 16680mg
16680/738 = 22.6mg >>36
管理体制にも問題はあるけどそれ以前にパッと見で正しい分量と全然違うじゃん
しかも死なないで済んだだけでもう1人投与されてたのか >>55
一言で言えば、秤をmg単位でなく、gモードのまま使用したつうことでしょ >>36
薬剤師二人が「21.906mg」と記載された手順書をもって無菌室へいく
↓
電子天秤はｇ表記（手順書はｍｇ表記）
しかも、小数点以下4ケタしか計れないので
普段は21.906ｍｇ（＝0.021906ｇ）をだいたい「21～22mg（0.021～0.022ｇ）」ではかっていたが
うっかり21ｇでつくってしまった
・・・・・・ってこと？ 高校生みたいなミスするんだなｗｗ
薬剤師の国家試験はマルバツ問題だったりしてｗｗｗ 薬剤師なんてさっさとAIに移行しろよ
あとは薬の知識いらない雇われバイト辺りに
数値正しいか確認させるダブルチェック体制で完璧
薬剤師ほど無意味な職業はない 調剤はオートメーション化させないのかね人間よりミス少ないんじゃない 京大病院の薬剤師であろうが帝京大学の薬剤師であろうが
働く先は一緒？ まあ薬剤師ほど無用な職業はない
医師が処方箋を出し その通りに薬を渡す これのどこが難しい？ >>55 失礼しました
注射液（Se：50μg/mL）の院内製剤の処方例
亜セレン酸ナトリウム・5水和物 66.6mg
注射用水 400ml
66.6mg を 66.6g と間違えた感じのミス 病院で処方箋貰って近くの薬局に行ったら
1日3回じゃなくて朝3回になってた事があって
これじゃ処方できないから病院に連絡しますって言われて
かなり待たされたのを思い出した ダブルチェックもトリプルチェックも
バカがそろってたら無意味という見本だな 薬を袋詰めしてるだけじゃないの、あいつら？
一応責任あるのか >>21
京大病院の薬剤師ってそんな低レベルでも勤まるんだね 例えば5gの1000倍って5kgだよな
理屈じゃなくて感覚的におかしいと思わなかったんだろうか
小さじ一杯のはずが米一袋だぞ >>23
京大は薬剤部梱包なんかな
病棟でつめるなら看護師のダブルチェック入るやろし >>83
0.05mgと0.05gだとどうなんだ? この世界は何でもアリ
間違ってないと気が済まないくらいの勢い >>67
dhcのｻﾌﾟﾘとかそうじゃね?
亜鉛のｻﾌﾟﾘにｾﾚﾝが入ってるけど､
50ugって書いてるな マイクロが文字化けでミリになってたとか無いよな。
論文では良くある 電子天秤の単位表示がないとしても、22gの粉末試薬なんてめちゃめちゃ量多い
マニュアルが22mgならその時点でおかしいと気付くはず こんなもんさっさとAIに置き換えろよ
もっとも向いてる職種だと思うぞ やっぱり今でも薬皿に薬を入れて棒でゴリゴリしてたりするんだ
危険なやつはもう錠剤にしとけよ セレンって元素のはずだが、そんなもん特に摂取だのなんだの意識してないのに
欠乏だの過剰だのなんてあるの？ 水溶性でも中毒量が設定されてるのな
水溶性なら中毒量が無いと考えてる人がたまにいるけど ■ このスレッドは過去ログ倉庫に格納されています
