【京都】京大病院で処方ミス、患者死亡 薬剤師男女2人を書類送検 処方箋の1千倍の濃度のセレン製剤
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京都大医学部付属病院（京都市左京区）で昨年９月に誤って高濃度のセレン製剤を処方し、６０代の女性患者を死亡させたとして、京都府警は２３日、同病院に勤めていた薬剤師の男女２人を業務上過失致死の疑いで書類送検し、発表した。府警は認否を明らかにしていない。
捜査１課によると、薬剤師は男性（３２）＝大阪府茨木市＝と女性（３８）＝札幌市。２人は昨年５月に処方箋（せん）の約１千倍の濃度のセレン製剤をつくり、同９月に処方されたセレン欠乏症の女性を急性セレン中毒で死亡させた疑いがある。調剤時に計量器に表示される単位を勘違いしていたという。
高濃度のセレンを投与すると、神経障害などを引き起こすおそれがある。京大病院総務課の担当者は「書類送検を把握できておらず、コメントできない」と話した。
2018年7月23日12時00分
朝日新聞デジタル
https://www.asahi.com/articles/ASL7R3HCJL7RPLZB00T.html この手のものは機械でやれという向きもあるが
機械でも入力をmgをgとミスれば結局同じ事が起こる
チェック体制をより厚くする以外にミスを減らす方法はない
今の日本では毎年毎年、7億5000万枚以上の処方箋が出ている
そこから発生する全てのミスをダブルチェックのみで完全にシャットアウトするのは実はあまり現実的ではない >>206
業務上過失致死罪だろ
ただ計量ミスが致死を予見できたとかの立件が面倒臭そうｗ
昔航空管制官（部下男、上司女）の指示ミスでニアミスが起きて重傷者が出たのも
たしか執行猶予付き有罪だったな。 >>207
あまりにありえないミスだったんで後手に回ってるよな。
１０倍くらい間違ったって死なねーだろって感じで緊急対応してない。
次の日に回収に行って、その頃には亡くなった患者に投与を始めている。
もうこの時点で助けられたかどうか。 >>210
薬剤師だから予見できないとあかんやろ
自分が取り扱ってる試薬の性質も知らんとか
資格剥奪もんだわ まぁ、個人的な意見だけど、業者に任せとけばよかったのにな、とは思う。
論文書く目的で、京大出身の薬剤師にやらせたというのもあり得るけど、
それにしては内容がアレだしね。 どんなに優秀でもうっかりミスをするタイプは医業には向かない
金で弁償できる仕事につけ 
>>206
刑法上の書類送検。
薬剤師法の相対的欠格事由に該当する。
免許の再交付には講習を受けなければいけない。 >>209
扱うのが劇物だから2人体制でやる建前になっているのだろ。
実際の調剤は1人でできる作業なのによ。
で実際2人で作業していたのかｗ
一応国試受かって資格持っている理系が2人とも
単位を見違うなんてありえるかよｗｗｗ
薬剤師法
第五条 次の各号のいずれかに該当する者には、免許を与えないことがある。
一 心身の障害により薬剤師の業務を適正に行うことができない者として
厚生労働省令で定めるもの
二 麻薬、大麻又はあへんの中毒者
三 罰金以上の刑に処せられた者
薬剤師法
第八条の二（再教育研修）
厚生労働大臣は、前条第二項第一号若しくは第二号に掲げる処分を
受けた薬剤師又は同条第四項の規定により再免許を受けようとする者に対し、
薬剤師としての倫理の保持又は薬剤師として必要な知識及び技能に関する研修
として厚生労働省令で定めるもの（以下「再教育研修」という。）を受けるよう
命ずることができる。 タウリン１０００ｍｇも間違えて１０００ｇになったら死者出るんかな >>207
１００ｍｌ瓶から２ｍｌ３０本とって
二人の患者に３か月分渡す
セレン点滴は週１回なんだから 間に合ったよね
１０倍程度と考えて大丈夫だろうと 放置だもん
見殺しにされたようなもん >>212
知らんけど
レアな薬剤というか劇物というか
まあ一般的ではないらしいな。
薬剤師もピンきりだからな
以前ドラッグストアにいる薬剤師らしき者と
薬の副作用で質問したらアホ回答がきて唖然としたしなｗ
血中濃度も知らないとかありえないレベルｗｗｗ >>219
リポビタンDを600本ぐらい一気飲みしたあたりで間違いに気づくんじゃないかな >>219
目の前に１キロものタウリン置かれたら
流石にわかるだろ
砂糖の袋１個分だぞ 本当にこの国は最悪の状況になりつつあるね。
天下の京大病院でこれなんだから。 >>82
京大生は京大病院には行かないからな
近くの私大の薬学部卒が学歴職歴ロンダリングで京大病院に行く
ちなみに給料は安い >>218
なんか軽いような気がしてしまう
車で死亡事故を起こしても免許って剥奪なんじゃね？
その場合はもう一度、教習所に通って取ると思うのだが。
再教育研修ってどの程度のものなんだろう >>225
京大生レベルなら
製薬会社の開発部門だろ
給料が桁違いに違うしなｗ
世の中不況になっても製薬会社は儲かる
とくに国民皆保険の日本だと入れ食いｗｗｗ もう一点気になるのが、このセレン試薬瓶が行方不明ってことだ。
５月に秤量した後、古いことに気づいて新しく発注し６月に廃棄しているが、この瓶が見つかっていない。
１月に廃棄した別の試薬瓶は見つかっているのに。 >>227
ほんまそう。医師会と薬剤師会を喧嘩させといて漁夫の利を得ているのは製薬会社。
ただ開発部門も能力に比べたら給料安いよ。
口先だけの営業部門の方が暴利を貪ってるのが問題。 京大薬学部卒で薬剤師になるなんて落ちこぼれもいいとこだしな シーベルトでもマイクロ、ミリと
毎秒、毎時、毎年でうやむやにする癖がついているからだろう これは製薬会社にも問題があるだろ。
最大限そういう濃度の間違いをしないような、
表示やら容器やらをサルでもわかるように形状を変えるなり、
色を変えるなりの手段をやってないといけなかった。
最終的には患者自身も気づけるような手段を、製薬会社はとっていなかった。 >>231
製薬会社だと事務のネイちゃんでも公務員並みの
ボーナスがリーマン・ショックのときでも出たと言う話だよ 東京のとある私大病院では経管栄養を中心静脈カテーテルにつないで患者殺して揉み消してるのに、国立病院はいろいろ公表しないといけないから大変だね セレンってそんな希な薬なのか
医療なんて全く知らない俺が実はセレンを知ってる
DHCのサプリメント『亜鉛』（１日一粒）にセレンが５０μｇ入ってるから。 セレンなんて瓶から出してそのまま使うような製剤になってなくねえ？
濃度計算して注射剤にするための粉で売ってるだけ
そんなもん製薬会社にどうしろっつうのよ >>21
>>82
最近なくなってきたが昔は国立大学病院の薬剤師なんかまず授業料払って働かせてもらってそのうちに良い就職先を斡旋してもらうって時代があった
最近でも国立大学病院薬剤師はかなりの低賃金で契約社員みたいなのばかり
わざわざ低賃金で研修生みたいな事しなくても最近は本当ドラッグストアの調剤ブースがけっこう良い条件出して採用するから変な奴しか集まらないけど >>40
そういうことを言ってるんじゃねーだろ
アホかよ なんで元薬剤師じゃないの？まさか人殺しといてのうのうと薬剤師続けてたの？？？
あ？？？ >>216
女は無菌室に入ったのか？
高度無菌室に入ったのか？ >>32
>>44
札幌の無職の薬剤師の女と大阪の大学院生の薬剤師って別の記事には出ていたな >>20
それ知ってたら事故になってない。
セレンってバスクリンみたいだね(笑)
そんなlevelだったんだろう。 >>221
薬剤師ってイメージほどそんなに賢い層じゃないからな… >>48
大学病院の薬剤師ってそこの大学院生とかいたりする
研修生扱いでバイトしながらそこの大学で研究とか 特定患者の薬じゃなく、下手すると他にも犠牲者が出たのか・・・ そもそも大学病院なんて研修医と新卒薬剤師と看護師ばっかでいつ何が起きてもおかしくないというかこのまま事件は氷山の一角。 自分が化学治療を受けたときは点滴パックに「この用量は治療のために必要」と薬剤成分を記したラベルに書いてあったが通常では看護師がドン引きするような分量だったんだな、うん。 薬剤師ならこんだけやったら死ぬとか分からんのｗｗｗ >>237
製薬会社が公務員並とか少なすぎるやろ。 >>209
機械でやれば1000倍とか入力した時点で監査システムが働いてNGが出るだろ
現実にはそんな事の為に機械作るコストが馬鹿らしいからやらないだけで >>214
うっかりミスするタイプいるよね？
わかるわ。 >>220
バスクリン感覚だったんだろ。
色が足りん！追加！追加！
いや、バスロマンかもしれん。 >>194
しかも病院の薬剤師よりドラッグストアの薬剤師の方が給料良いしな
病院薬剤師なんて非正規雇用多いし >>224
だからね大学病院とは研修医と新卒薬剤師とか新卒看護師ばっかで何が起きてもいつおかしくない。
というか、こんな事件は氷山一角。 >>212
そもそも普通は試薬を使って調剤してはいけないんだぜ
院外薬局で試薬を使って調剤したら保険通らない
ここは病院だから治外法権だけど ミリとマイクロを間違ったとかそんな話じゃなかったっけ？
単位を間違えるという理系にあるまじきミス。 >>246
免許取り立ての大学院生か
そりゃ慣れてない素人だな
監査役の女の方が悪いな >>1
やらかしたら免許剥奪しろよ
薬剤関係は法の下で旨い汁吸い杉 >>221
かなりレアだよ
そもそも和光の試薬使ってる
和光の試薬って理科の実験とかで使う文字通り｢試薬｣であって医薬品ではない
セレンの医薬品がないから試薬から無理矢理作るしかない あ、やっちゃった (てへぺろ)で自分も死んでかも知れないんだな。まあ自分はそれでも良かったけど。 まあ、コメてのはつくづくバカバカしいよねえ
医者なら指示書で同じ間違いしても薬剤部から電話かかってきて「ああ、書き間違えた、なおしといてww」で話は終わる
大体自分の専門分野しかやらないから使う薬剤も限られてるし
薬剤師も看護師も、色んな科の医者が何出してくるのかわからん処方をみて右から左に運び続ける作業を延々と繰り返す
1日に何百回と繰り返す作業で一回でも間違いが患者に行けばえらいどやされ、中にはこうして人生オワタになる
確かに、同じ「医療人」だけどさあ 点滴に洗剤を混ぜただけでも人を殺せるんだもんな。薬なら１０００倍も打てば早く直るだけだろう
痛み止めを２０倍飲んでも治らなかった事はある。薬なんて効かないモノなんだろうな
今は処方箋をゴミ箱に捨てるだけで済むから楽だけどね
退院日に山のように薬をもらった事があるけど、３種類以上の薬の管理は出来ないと言ったら減らしてくれたぞ
まあ、入院中毎日飲む薬の種類さえ毎回変わる病院だったけどな
大抵の病人は気休めに飲まされてるだけなんだろうけどな
病院を信用するのが一番危ないのは確かだな >>264
大学病院って研修生みたいな感じで非正規雇用薬剤師多いんだよ
非正規で雇って何年かに一度正規雇用試験をやる
でも今の時代ドラッグストアが調剤やりたくて薬剤師青田買いしてる。
給料も大学病院より倍近いし福利厚生も良い。
しかとドラッグストアって大手が多いから親もドラッグストアの方がいいのでは？と推してくる
金がある私立病院は最近ドラッグストア並みに給料上げて薬剤師確保に必死だけど国公立なんかは給料出ないし…
留年していても受かったとか国家試験落ちても来年またって言われたとか最近病院薬剤師でもざらに聞くようになってきた >>263
報告書読むと初め100倍でさらに10倍にして計量したらしい。
二重に間違えてワケワカメ状態になったっぽい。
それを放置して患者殺したのが問題だと思う。 患者も気づけよ
1000錠とか出てきたら普通におかしいと思うだろ >>269
どう考えも、看護師や薬剤師より医師の方が人生オワタのリスクをしょってるやろ。 >>257
これ院内製剤(製薬会社が作ってくれないけど必要な薬を試薬を使って病院内で製造する)だから機械でやろうとしたら製薬会社を病院の中に作る位の設備になるよ >>269
医者だって、痛み止と解熱剤、吐き気止めだけを出しておけば名医と評判が立つそうだし
薬の食い合わせだけを間違わなきゃ問題はない >>274
薬剤師の方がミスすると確実にミスって分かりやすいから逮捕のリスクは高いよ
医者はミスっても医者の間で意見が別れたりしてなかなかうやむやになりやすい >>273
点滴だから素人には判断つかねえだろ。
２件目の事故で液の色が変わったから看護師が異変に気づいたんだと。
１件目の人は運が悪かった。 >>273
病院での点滴だよ、
看護師や患者は確認のしようがない 薬剤師歴20年だけど
セレンをあの量計って液に溶かすって
勘として無いわってなる
普段取り扱ってないけど微量元素の原末だよな 作るときが全て
そこで間違えたらもう誰にも分からない
今回は色がついてて良かったな、見た目で分かるから
透明な液だったら、多分原因不明で書類送検すらなかっただろうな >>256
月額給料の5ヶ月分のボーナスの数字だよ
公務員てボーナスて月額給料の5ヶ月分でだいたい決っているだろ
不況でも変わらない >>281
計るときに単位一個間違えたんだな
㎎とｇをそれで1000倍 製剤を持ち帰り
自宅での点滴だったんだね
別の男性も同じ高濃度処方薬貰って色の濃さで気付いたんだな >>206
薬剤師としての行政処分は業務停止半年程度。 >>278
点滴の色って薬の色なのか？
ありゃ患者を飽きさせないために着色してるだけじゃないんだ
１日に点滴を７本両手から打たれてた時に思った
乱暴な話で、早く終わらせたいがために全速で落としたわ。心臓に負担が掛かるから止めろと脅かされたけどな
なんとも無かったからウソだったんだろう >>280
薬剤師歴２０年の勘に訊きたいけど、その間違っちゃったセレンの瓶を捨ててるってどう思う？ｗ >>280
ぶっちゃけ薬剤師でなくても見当つくよ…
まぁ、暑さで頭ボーッとなってた可能性もあるけど… >>289
保管義務は無いから、ロットと使用量を帳簿に記載して捨てても良いと思う
取っておいてもいいけど、それは医療廃棄物としてまとめて捨てるために取って置いてるだけだと思う >>1
調剤機の単位読み違えるかありえるの？
初めて使ったわけでもなし
一千倍とか言うから単位自体切り替えられる設定なんだな >>280
国内で普通の食事していれば欠乏しないと言われているし
いままでであったことないね
小腸を大きく摘出したとかレアなケースだったのかな >>293
無いよ。デジタルの数字の色が変わるもん >>10
男性（３２）が調剤し女性（３８）がチェックする担当だった セレンを調剤する時に異常に使ってるって分かるだろ
学校出てんじゃねーのかよ所詮金と楽さだけでテキトーにやってる仕事ってバレバレだわ 1千倍ってことはmgとgを間違えたんやね。
セレンなんてマイナーな薬を院内で調剤せなあかんとは難儀やな。 >>291
一人新人だったんだろ？
新人ならありえるな…
22ｇ素直に計ったんだな
そこでベテラン監査が気づくはずだけどな、見た目で
見てなかったんだろうな
個人的にはベテラン監査が悪い >>292
その医療廃棄物として捨てるために保管してあるはずの場所に無かった。
それ以前に廃棄した他の試薬瓶はあったのに。
ゴーストが囁くんだが、お前の薬剤師２０年の勘も何かを察しないか？ｗ >>297
自分はセレンなんてマニアックすぎて触ったことも無いわ
今回初めて知った
自分も新人ならやっちまったかもな
一言「表記は㎎だけど天秤はｇだよ」と言われてたらな… >>303
事故発覚後捨てた証拠でも無い限り
想像、妄想、感想になってしまうので… >>285
日本の刑法は結果で刑罰が決まるわけでないからな
オタクみたいな考え方は因果応報論だけど
先進国の刑法ではまず採用されない土人的発想として
刑法学者に笑えられるｗ また京大病院ですか。ここは何かあるな。何か嫌なものがありそうな病院。トラブル多すぎ。 ■ このスレッドは過去ログ倉庫に格納されています
