【京都】京大病院で処方ミス、患者死亡 薬剤師男女2人を書類送検 処方箋の1千倍の濃度のセレン製剤
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京都大医学部付属病院（京都市左京区）で昨年９月に誤って高濃度のセレン製剤を処方し、６０代の女性患者を死亡させたとして、京都府警は２３日、同病院に勤めていた薬剤師の男女２人を業務上過失致死の疑いで書類送検し、発表した。府警は認否を明らかにしていない。
捜査１課によると、薬剤師は男性（３２）＝大阪府茨木市＝と女性（３８）＝札幌市。２人は昨年５月に処方箋（せん）の約１千倍の濃度のセレン製剤をつくり、同９月に処方されたセレン欠乏症の女性を急性セレン中毒で死亡させた疑いがある。調剤時に計量器に表示される単位を勘違いしていたという。
高濃度のセレンを投与すると、神経障害などを引き起こすおそれがある。京大病院総務課の担当者は「書類送検を把握できておらず、コメントできない」と話した。
2018年7月23日12時00分
朝日新聞デジタル
https://www.asahi.com/articles/ASL7R3HCJL7RPLZB00T.html セレンってそんな希な薬なのか
医療なんて全く知らない俺が実はセレンを知ってる
DHCのサプリメント『亜鉛』（１日一粒）にセレンが５０μｇ入ってるから。 セレンなんて瓶から出してそのまま使うような製剤になってなくねえ？
濃度計算して注射剤にするための粉で売ってるだけ
そんなもん製薬会社にどうしろっつうのよ >>21
>>82
最近なくなってきたが昔は国立大学病院の薬剤師なんかまず授業料払って働かせてもらってそのうちに良い就職先を斡旋してもらうって時代があった
最近でも国立大学病院薬剤師はかなりの低賃金で契約社員みたいなのばかり
わざわざ低賃金で研修生みたいな事しなくても最近は本当ドラッグストアの調剤ブースがけっこう良い条件出して採用するから変な奴しか集まらないけど >>40
そういうことを言ってるんじゃねーだろ
アホかよ なんで元薬剤師じゃないの？まさか人殺しといてのうのうと薬剤師続けてたの？？？
あ？？？ >>216
女は無菌室に入ったのか？
高度無菌室に入ったのか？ >>32
>>44
札幌の無職の薬剤師の女と大阪の大学院生の薬剤師って別の記事には出ていたな >>20
それ知ってたら事故になってない。
セレンってバスクリンみたいだね(笑)
そんなlevelだったんだろう。 >>221
薬剤師ってイメージほどそんなに賢い層じゃないからな… >>48
大学病院の薬剤師ってそこの大学院生とかいたりする
研修生扱いでバイトしながらそこの大学で研究とか 特定患者の薬じゃなく、下手すると他にも犠牲者が出たのか・・・ そもそも大学病院なんて研修医と新卒薬剤師と看護師ばっかでいつ何が起きてもおかしくないというかこのまま事件は氷山の一角。 自分が化学治療を受けたときは点滴パックに「この用量は治療のために必要」と薬剤成分を記したラベルに書いてあったが通常では看護師がドン引きするような分量だったんだな、うん。 薬剤師ならこんだけやったら死ぬとか分からんのｗｗｗ >>237
製薬会社が公務員並とか少なすぎるやろ。 >>209
機械でやれば1000倍とか入力した時点で監査システムが働いてNGが出るだろ
現実にはそんな事の為に機械作るコストが馬鹿らしいからやらないだけで >>214
うっかりミスするタイプいるよね？
わかるわ。 >>220
バスクリン感覚だったんだろ。
色が足りん！追加！追加！
いや、バスロマンかもしれん。 >>194
しかも病院の薬剤師よりドラッグストアの薬剤師の方が給料良いしな
病院薬剤師なんて非正規雇用多いし >>224
だからね大学病院とは研修医と新卒薬剤師とか新卒看護師ばっかで何が起きてもいつおかしくない。
というか、こんな事件は氷山一角。 >>212
そもそも普通は試薬を使って調剤してはいけないんだぜ
院外薬局で試薬を使って調剤したら保険通らない
ここは病院だから治外法権だけど ミリとマイクロを間違ったとかそんな話じゃなかったっけ？
単位を間違えるという理系にあるまじきミス。 >>246
免許取り立ての大学院生か
そりゃ慣れてない素人だな
監査役の女の方が悪いな >>1
やらかしたら免許剥奪しろよ
薬剤関係は法の下で旨い汁吸い杉 >>221
かなりレアだよ
そもそも和光の試薬使ってる
和光の試薬って理科の実験とかで使う文字通り｢試薬｣であって医薬品ではない
セレンの医薬品がないから試薬から無理矢理作るしかない あ、やっちゃった (てへぺろ)で自分も死んでかも知れないんだな。まあ自分はそれでも良かったけど。 まあ、コメてのはつくづくバカバカしいよねえ
医者なら指示書で同じ間違いしても薬剤部から電話かかってきて「ああ、書き間違えた、なおしといてww」で話は終わる
大体自分の専門分野しかやらないから使う薬剤も限られてるし
薬剤師も看護師も、色んな科の医者が何出してくるのかわからん処方をみて右から左に運び続ける作業を延々と繰り返す
1日に何百回と繰り返す作業で一回でも間違いが患者に行けばえらいどやされ、中にはこうして人生オワタになる
確かに、同じ「医療人」だけどさあ 点滴に洗剤を混ぜただけでも人を殺せるんだもんな。薬なら１０００倍も打てば早く直るだけだろう
痛み止めを２０倍飲んでも治らなかった事はある。薬なんて効かないモノなんだろうな
今は処方箋をゴミ箱に捨てるだけで済むから楽だけどね
退院日に山のように薬をもらった事があるけど、３種類以上の薬の管理は出来ないと言ったら減らしてくれたぞ
まあ、入院中毎日飲む薬の種類さえ毎回変わる病院だったけどな
大抵の病人は気休めに飲まされてるだけなんだろうけどな
病院を信用するのが一番危ないのは確かだな >>264
大学病院って研修生みたいな感じで非正規雇用薬剤師多いんだよ
非正規で雇って何年かに一度正規雇用試験をやる
でも今の時代ドラッグストアが調剤やりたくて薬剤師青田買いしてる。
給料も大学病院より倍近いし福利厚生も良い。
しかとドラッグストアって大手が多いから親もドラッグストアの方がいいのでは？と推してくる
金がある私立病院は最近ドラッグストア並みに給料上げて薬剤師確保に必死だけど国公立なんかは給料出ないし…
留年していても受かったとか国家試験落ちても来年またって言われたとか最近病院薬剤師でもざらに聞くようになってきた >>263
報告書読むと初め100倍でさらに10倍にして計量したらしい。
二重に間違えてワケワカメ状態になったっぽい。
それを放置して患者殺したのが問題だと思う。 患者も気づけよ
1000錠とか出てきたら普通におかしいと思うだろ >>269
どう考えも、看護師や薬剤師より医師の方が人生オワタのリスクをしょってるやろ。 >>257
これ院内製剤(製薬会社が作ってくれないけど必要な薬を試薬を使って病院内で製造する)だから機械でやろうとしたら製薬会社を病院の中に作る位の設備になるよ >>269
医者だって、痛み止と解熱剤、吐き気止めだけを出しておけば名医と評判が立つそうだし
薬の食い合わせだけを間違わなきゃ問題はない >>274
薬剤師の方がミスすると確実にミスって分かりやすいから逮捕のリスクは高いよ
医者はミスっても医者の間で意見が別れたりしてなかなかうやむやになりやすい >>273
点滴だから素人には判断つかねえだろ。
２件目の事故で液の色が変わったから看護師が異変に気づいたんだと。
１件目の人は運が悪かった。 >>273
病院での点滴だよ、
看護師や患者は確認のしようがない 薬剤師歴20年だけど
セレンをあの量計って液に溶かすって
勘として無いわってなる
普段取り扱ってないけど微量元素の原末だよな 作るときが全て
そこで間違えたらもう誰にも分からない
今回は色がついてて良かったな、見た目で分かるから
透明な液だったら、多分原因不明で書類送検すらなかっただろうな >>256
月額給料の5ヶ月分のボーナスの数字だよ
公務員てボーナスて月額給料の5ヶ月分でだいたい決っているだろ
不況でも変わらない >>281
計るときに単位一個間違えたんだな
㎎とｇをそれで1000倍 製剤を持ち帰り
自宅での点滴だったんだね
別の男性も同じ高濃度処方薬貰って色の濃さで気付いたんだな >>206
薬剤師としての行政処分は業務停止半年程度。 >>278
点滴の色って薬の色なのか？
ありゃ患者を飽きさせないために着色してるだけじゃないんだ
１日に点滴を７本両手から打たれてた時に思った
乱暴な話で、早く終わらせたいがために全速で落としたわ。心臓に負担が掛かるから止めろと脅かされたけどな
なんとも無かったからウソだったんだろう >>280
薬剤師歴２０年の勘に訊きたいけど、その間違っちゃったセレンの瓶を捨ててるってどう思う？ｗ >>280
ぶっちゃけ薬剤師でなくても見当つくよ…
まぁ、暑さで頭ボーッとなってた可能性もあるけど… >>289
保管義務は無いから、ロットと使用量を帳簿に記載して捨てても良いと思う
取っておいてもいいけど、それは医療廃棄物としてまとめて捨てるために取って置いてるだけだと思う >>1
調剤機の単位読み違えるかありえるの？
初めて使ったわけでもなし
一千倍とか言うから単位自体切り替えられる設定なんだな >>280
国内で普通の食事していれば欠乏しないと言われているし
いままでであったことないね
小腸を大きく摘出したとかレアなケースだったのかな >>293
無いよ。デジタルの数字の色が変わるもん >>10
男性（３２）が調剤し女性（３８）がチェックする担当だった セレンを調剤する時に異常に使ってるって分かるだろ
学校出てんじゃねーのかよ所詮金と楽さだけでテキトーにやってる仕事ってバレバレだわ 1千倍ってことはmgとgを間違えたんやね。
セレンなんてマイナーな薬を院内で調剤せなあかんとは難儀やな。 >>291
一人新人だったんだろ？
新人ならありえるな…
22ｇ素直に計ったんだな
そこでベテラン監査が気づくはずだけどな、見た目で
見てなかったんだろうな
個人的にはベテラン監査が悪い >>292
その医療廃棄物として捨てるために保管してあるはずの場所に無かった。
それ以前に廃棄した他の試薬瓶はあったのに。
ゴーストが囁くんだが、お前の薬剤師２０年の勘も何かを察しないか？ｗ >>297
自分はセレンなんてマニアックすぎて触ったことも無いわ
今回初めて知った
自分も新人ならやっちまったかもな
一言「表記は㎎だけど天秤はｇだよ」と言われてたらな… >>303
事故発覚後捨てた証拠でも無い限り
想像、妄想、感想になってしまうので… >>285
日本の刑法は結果で刑罰が決まるわけでないからな
オタクみたいな考え方は因果応報論だけど
先進国の刑法ではまず採用されない土人的発想として
刑法学者に笑えられるｗ また京大病院ですか。ここは何かあるな。何か嫌なものがありそうな病院。トラブル多すぎ。 200mlに22mgだろ、これ作る時にセレン原末ウッカリ吸い込んだら調剤者もまずいことになるな…
抗ガン剤点滴作るのも相当気を使うしな…
ウッカリこぼしても大惨事だしな、そっちに気がとられたかもね >>299
まあ、京大薬学部卒なら32歳の新人もあり得るが・・・
セレンは?オーダーだからな
微量元素じゃなくても違和感おぼえる量だし 国立大出て薬剤師って普通にいるよ
ただ学力が高いから見合った所に
行くだけの話でね
国立薬学部が研究職志向なのは業界の養成や学部の設置目的で薬剤師資格の取れる六年制の方が受験生には人気
女子受験生なんかは、自分の学力に
見合った大学学部に入りたいだけで
研究者になりたいなんて少数派
有名国立大薬学部の肩書きさえ
手にはいれれば後は薬剤師で満足 >>297
大学病院薬剤師なんて非正規雇用で賃金普通の大卒以下とかザラな世界だぞ
マニアックな奴が集まる世界でドロドロしてるし >>291
５月１６日に１０００倍溶かしたんで
暑さよりは遅れてとったＧＷ休暇 遊び疲れとか… >>206
過去に毒薬間違えて調剤マシーンに投入した薬剤師は確か懲役かなんかだったはず >>314
病院は夜勤当番の手当つくから稼ごうと思えば稼げるってじっちゃんが言ってた >>310
調剤が新人なのでは？
製薬会社や卸からの転職もあるし
22ｇは今の自分なら絶対気がつくな、毒物の原末をこんなに量るはずは無いと
一年目なら多分スルー案件 >>311
国立の薬剤師でメーカー興味ない奴はドラッグストアとか僻地の薬局に割りといたりする
理由は給料良いから
頭良い奴ほどドライだよ 真っ赤でバカな京大に
命を預けるバカはいない
歌麿です どいつかの字が汚くてμとmの区別がつかなかったんだろう >>285
過失致死罪は軽いならわかるけど
書類送検軽いは意味わからんよ これは酷い
これでも免許取り消しにならなかったりするのかな ひどいのは監査のベテランの方だよ…
新人なら誰でも一度はやる、一桁間違いとか
単位間違い
こいつがちゃんと見てたらな… https://www.kuhp.kyoto-u.ac.jp/~yakuzai/recruitment.html
京大病院の薬剤師採用だけど
一番始めにきているのが大学院生として学費払って働きませんか？って募集
二番目がレジデントで一年間バイト扱いで勉強しながら働きませんかって募集
一番下が薬剤師職員募集だけど募集要項見ると任期職員ってなっていて要は契約社員みたいなもの
正社員の薬剤師はなかなかいないことがよくわかる >>319
送検された2名の他に調剤した薬剤師がいるってことですか
大学病院の薬局はよく知らないのですが・・・
この32歳男性薬剤師が調剤したのかと思って 致死量の専売の青酸カリを間違えて処方されるの刑
間違いなら赦されるよね >>318
夜勤しないでも普通に稼げるドラッグストアとか今ザラだから病院薬剤師志望は意識高い系(笑)みたいな奴しかいかなかったよ
本当に優秀な奴はメーカー行ったし
二番手グループで人間的にまともな奴は薬局かドラッグストアの調剤部門
三番手辺りですぐマウント取りたがる奴がこぞって病院行きたい行っていて笑った
ちなみにパリピはMRとか化粧品会社の営業とか就職していた こういう薬剤師は
死刑にするべきである、とか
厳格に責任を負わせるべき、という意見を
病院内部で言った人間は
逆に、意見者たちが解雇される場合もある
しかし
意見者たちを解雇に追い込むような職場は
いかんだろ
なぜなら
いまに彼らは、麻原と同じ所へ行く >>238
えええ…だってコネクタが違うだろうに… 薬剤師と弁護士は高給で安定してるというイメージで志望者が殺到する事から、
どんどん試験を難しくしていってるのにも拘らず合格者が後を絶たない
どちらも人が無駄に余ってるという点でも全く一致してる
なのに、弁護士は全く護って貰えず職にあぶれる者が増えてると言うのに、
薬剤師は医療と言う観点から国家に護られてる
ドラッグストアや病院の隣りの小屋みたいな狭い場所に5~6匹の無駄な高給取り薬剤師どもが
ひしめき合ってる状況は異様だし、健康保険圧迫の観点からもやはり改善すべき
試験を受ける際は、看護師または介護現場で最低２０年勤めなければ薬剤師になれない等の条件をつけろ >>319
すみません、読み違えてました。
新卒じゃないってことですね >>330
大学病院の特殊製剤つくる部屋に二人こもって作ってたんだと思われる
女薬剤師が上司で男薬剤師が部下
女薬剤師｢あんたこれ作って 薬剤師なんだから作れないとかないよね？私こっちで別の仕事してるからなんかあったら呼んで｣
男薬剤師｢了解した(始めて作るんだけど)｣
みたいな感じだったかと ■ このスレッドは過去ログ倉庫に格納されています
