【京都】京大病院で処方ミス、患者死亡 薬剤師男女2人を書類送検 処方箋の1千倍の濃度のセレン製剤
■ このスレッドは過去ログ倉庫に格納されています
京都大医学部付属病院（京都市左京区）で昨年９月に誤って高濃度のセレン製剤を処方し、６０代の女性患者を死亡させたとして、京都府警は２３日、同病院に勤めていた薬剤師の男女２人を業務上過失致死の疑いで書類送検し、発表した。府警は認否を明らかにしていない。
捜査１課によると、薬剤師は男性（３２）＝大阪府茨木市＝と女性（３８）＝札幌市。２人は昨年５月に処方箋（せん）の約１千倍の濃度のセレン製剤をつくり、同９月に処方されたセレン欠乏症の女性を急性セレン中毒で死亡させた疑いがある。調剤時に計量器に表示される単位を勘違いしていたという。
高濃度のセレンを投与すると、神経障害などを引き起こすおそれがある。京大病院総務課の担当者は「書類送検を把握できておらず、コメントできない」と話した。
2018年7月23日12時00分
朝日新聞デジタル
https://www.asahi.com/articles/ASL7R3HCJL7RPLZB00T.html オレも一回薬局で処方せん間違えられた。
一人しか薬剤師がいない薬局は気を付けた方がいい。 >>31
「お砂糖を5gとお塩を2g入れてください
10分ほど弱火で煮込んでお召し上がりください」
ってとこで間違って塩を2gk入れて料理したら死ぬってか？
なもの食えねえだろうが
どうやって死ぬんだ
馬鹿やろう 京大病院の薬剤師だけど、京大薬学部卒ではないというオチか？ 「アレクサ！セレン処方して」
「あれ草！音楽流して！！」 >>45
今の時代、薬剤師も契約社員だったりね。
正社員じゃないから責任感持たなくていい もう考えること放棄してるみたいな
何も考えてない医者の処方箋の間違いスルーする
薬剤師も多いんだよね。 >>36
なるほど
天秤じゃμg測ようがないもんな。 >同院では処方されずに残っていたセレン製剤を調査したところ、
>医師が処方箋を提出した数値よりも実に738倍の高濃度である41700μg/mLであったことが判明。
医師の処方は
注射液が400mlだったとして、41700*400 = 16680000μg = 16680mg
16680/738 = 22.6mg >>36
管理体制にも問題はあるけどそれ以前にパッと見で正しい分量と全然違うじゃん
しかも死なないで済んだだけでもう1人投与されてたのか >>55
一言で言えば、秤をmg単位でなく、gモードのまま使用したつうことでしょ >>36
薬剤師二人が「21.906mg」と記載された手順書をもって無菌室へいく
↓
電子天秤はｇ表記（手順書はｍｇ表記）
しかも、小数点以下4ケタしか計れないので
普段は21.906ｍｇ（＝0.021906ｇ）をだいたい「21〜22mg（0.021〜0.022ｇ）」ではかっていたが
うっかり21ｇでつくってしまった
・・・・・・ってこと？ 高校生みたいなミスするんだなｗｗ
薬剤師の国家試験はマルバツ問題だったりしてｗｗｗ 薬剤師なんてさっさとAIに移行しろよ
あとは薬の知識いらない雇われバイト辺りに
数値正しいか確認させるダブルチェック体制で完璧
薬剤師ほど無意味な職業はない 調剤はオートメーション化させないのかね人間よりミス少ないんじゃない 京大病院の薬剤師であろうが帝京大学の薬剤師であろうが
働く先は一緒？ まあ薬剤師ほど無用な職業はない
医師が処方箋を出し その通りに薬を渡す これのどこが難しい？ >>55 失礼しました
注射液（Se：50μg/mL）の院内製剤の処方例
亜セレン酸ナトリウム・5水和物 66.6mg
注射用水 400ml
66.6mg を 66.6g と間違えた感じのミス 病院で処方箋貰って近くの薬局に行ったら
1日3回じゃなくて朝3回になってた事があって
これじゃ処方できないから病院に連絡しますって言われて
かなり待たされたのを思い出した ダブルチェックもトリプルチェックも
バカがそろってたら無意味という見本だな 薬を袋詰めしてるだけじゃないの、あいつら？
一応責任あるのか >>21
京大病院の薬剤師ってそんな低レベルでも勤まるんだね 例えば5gの1000倍って5kgだよな
理屈じゃなくて感覚的におかしいと思わなかったんだろうか
小さじ一杯のはずが米一袋だぞ >>23
京大は薬剤部梱包なんかな
病棟でつめるなら看護師のダブルチェック入るやろし >>83
0.05mgと0.05gだとどうなんだ? この世界は何でもアリ
間違ってないと気が済まないくらいの勢い >>67
dhcのｻﾌﾟﾘとかそうじゃね?
亜鉛のｻﾌﾟﾘにｾﾚﾝが入ってるけど､
50ugって書いてるな マイクロが文字化けでミリになってたとか無いよな。
論文では良くある 電子天秤の単位表示がないとしても、22gの粉末試薬なんてめちゃめちゃ量多い
マニュアルが22mgならその時点でおかしいと気付くはず こんなもんさっさとAIに置き換えろよ
もっとも向いてる職種だと思うぞ やっぱり今でも薬皿に薬を入れて棒でゴリゴリしてたりするんだ
危険なやつはもう錠剤にしとけよ セレンって元素のはずだが、そんなもん特に摂取だのなんだの意識してないのに
欠乏だの過剰だのなんてあるの？ 水溶性でも中毒量が設定されてるのな
水溶性なら中毒量が無いと考えてる人がたまにいるけど インスリンをオレペンじゃない普通の注射器で打つと最悪死ぬ 微量必須元素で7種だょ
鉄、銅、ヨウ素、マンガン、モリブデン、セレン、クロム コバルトと亜鉛抜かしてた
微量必須元素は9種だったょ その濃度のセレンが処方されることは常識的に考えてあり得るの？
間違って1000倍とか処方出てきても出す方はおかしいとか思わないの？ セレンなんて何に使うんだ？
今まで一度も処方したことない
レアな処方だから単位間違えたのかな >>1
処方箋の1千倍の濃度のセレン製剤
ガヒィ〜ン！ ガヒィ〜ン！ ガヒィ〜ン！ >>70
66.6gに間違えたのなら目視で気付かないの? >>108
ありえない
処方・投与した人は間違っていない（間違いがわからない）
原液の濃度が間違っていた 英文フォントsymbolでμg→コピペするとフォント変換でmgになる恐怖 薬剤師免許を剥奪しないのは 安倍シンゾーが種無しで命を軽視する政治屋だから ＞薬剤師は男性（３２）＝大阪府茨木市＝と女性（３８）＝札幌市
京大病院の事件に札幌市の薬剤師の女が関係してんの？ 過去に何度も作ってる人ならば異常に気づいたかもしれないが、どうなんだろうな
自分の感覚よりも機械を信じるように教育訓練されていたのなら手違いが起こることはあるだろう >>108
日本人の平均的なセレンの摂取量は100 µg/日で
中毒を起こす摂取量は800 µg以上なんで
普通おかしいと思う >>109
微量ながら必須元素で普通は食事で必要量を得ている
中国の一部じゃ土壌の含有量が少ないので風土病となっている場所があるそうだ >>99
消化管使えなくて長期間高カロリー輸液で栄養摂取してるとセレン欠乏になる セレンの内服投与で回復するのならば その人の食習慣が問題なんじゃないの？ 数字の見間違えじゃなくて常識的に分からなかったのかよ
何が薬剤師だよ素人じゃねえか
殺人犯から免許剥奪しろ ：
■ ＳＩ単位
kg（キログラム） 10^3
g（グラム）
mg（ミリグラム） 10^-3
μg（マイクログラム） 10^-6
ng（ナノグラム） 10^-9
■簡易換算表（今日の治療薬より）
% w/w (mg/g) w/v (mg/mL)
0.001 0.01 mg/g, 10μg/g 0.01mg/mL, 10μg/mL
0.01 0.1mg/g 0.1mg/mL
0.1 1mg/g 1mg/mL
1 10mg/g 10mg/mL
10 100mg/g 100mg/mL
● 間違えやすい薬
・アマリール（糖尿病薬）とアルマール（降圧薬）
・ノルバスク（降圧薬）とノルバテックス（乳がん）
・アテレック（降圧薬）とアレロック（抗アレルギー薬）
・ウテメリン（切迫流産・早産）とメテナリン（子宮収縮促進）
・プレドニン（ステロイド）とプルゼニド（下剤）
・エパルレスタット（糖尿病薬）とエビプロスタット（前立腺薬）
・テオドール（気管支喘息）とテグレトール（抗てんかん）
・メキタジン（抗ヒスタミン）とメニタジン（めまい）とメトリジン（低血圧） 電子計量器はこれがあるから怖い 薬は上皿天秤を使うべき >>122
人工的な栄養に頼ると確かにそうなりうる、か >>1
京大病院総務課「書類送検を把握できておらず、コメントできない」
救いを求めてきた人間を１人屠っといてよく言うぜ、コノヤロー！
>>87
上に貼られてるpdfの中に実際に必要だった量とその100倍の量の比較写真が載ってる
100倍の2gでももうはっきり本来の量と見た目が全然違うのに現実にはさらにその10倍を投入した 声に出して確認していれば普通に防げたミスだろ
鉄道やバスの運転士みたいにちゃんと確認しろよ ■ このスレッドは過去ログ倉庫に格納されています
