【京都】京大病院で処方ミス、患者死亡 薬剤師男女2人を書類送検 処方箋の1千倍の濃度のセレン製剤
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京都大医学部付属病院（京都市左京区）で昨年９月に誤って高濃度のセレン製剤を処方し、６０代の女性患者を死亡させたとして、京都府警は２３日、同病院に勤めていた薬剤師の男女２人を業務上過失致死の疑いで書類送検し、発表した。府警は認否を明らかにしていない。
捜査１課によると、薬剤師は男性（３２）＝大阪府茨木市＝と女性（３８）＝札幌市。２人は昨年５月に処方箋（せん）の約１千倍の濃度のセレン製剤をつくり、同９月に処方されたセレン欠乏症の女性を急性セレン中毒で死亡させた疑いがある。調剤時に計量器に表示される単位を勘違いしていたという。
高濃度のセレンを投与すると、神経障害などを引き起こすおそれがある。京大病院総務課の担当者は「書類送検を把握できておらず、コメントできない」と話した。
2018年7月23日12時00分
朝日新聞デジタル
https://www.asahi.com/articles/ASL7R3HCJL7RPLZB00T.html 今までは死ななかっただけで、ずっとミスしてたんじゃない >>531
総合病院の真ん前の混んでる薬局で
まだか！私は病人なんだぞ！
とキレてる老人は見たこと有る
待ってる人間、全員病人なんだけどなー
と思って見てたが >>502
縁故医者を守るために薬剤師は犠牲になったのだ >>555
20代薬剤師だけど、俺は950万ある。
まあ特殊なことやってるけど。 >>546
ドラッグストアの役員とか幹部けっこう薬剤師多いよ >>544
よく医者が出した方が安いって言うのは
病院の院内処方→診察代金の中にもろもろ含まれてる＋薬代(薬価)
院外の場合→診察代もろもろ＋薬局の代金＋薬代(薬価)
病院は診察代でもろもろ取ってるから薬の方は沢山取れない仕組み
正直病院が院内で薬出しても二足三文でだからどこの病院も院外に出したがる
薬局の儲けはほとんど薬局の代金の部分
問屋からほとんど薬価に近い金額で納品されるので(大手薬局とかドラッグストアはそれでもいくぶん値引きで納品されるが)薬局業界では薬価−仕入れ代金ではほとんど採算取れない
薬価−仕入れ代金であまりに利益でてると国の方で薬価調整したりして利益出ないようにされる >>544
薬価逸脱して勝手に値引き販売とかぼったくり販売とかした瞬間その薬剤師は保険薬剤師資格抹消されるしかなり重い処分国からされて仕事できなくなるよ そもそも大学病院ってほとんど非正規雇用の薬剤師だろ
そんな事やってるから入れ替り激しくて教育体制でミスがおきるんだよ 
>>564
山中伸弥教授のiPS細胞研究所も９割が非正規雇用だもんな。 セレン欠乏症の女性を急性セレン中毒で死亡させた疑い
● iPS細胞研究所職員の9割以上が非正規雇用
iPS細胞実用化までの長い道のりを走る弊所の教職員は、
9割以上が非正規雇用です。
これは、研究所の財源のほとんどが期限付きであることに
よるものです。
しかし、2030年までの長期目標を掲げ、iPS細胞技術で多くの
患者さんに貢献するべく、日々の研究・支援業務に打ち込んで
います。
皆様のご支援は、長期雇用の財源や、若手研究者の育成、
知財の確保・維持の費用などに大切に使わせて頂きます。
どうか、皆様のあたたかいご支援を賜りますよう、
心よりお願い申し上げます。
http://www.cira.kyoto-u.ac.jp/j/fund/ 大学病院の医者はそこで腕磨いて将来独立したりして出世できるが
大学病院に勤めたコメなんて自己満足以外なんもない
薬局開いて独立するのと薬剤師のキャリアなんてなんも関係ないからね
薬局の流行り廃りなんて99%は門前の病院にどれだけ近いかの立地に過ぎない
薬局なんて門前病院の患者の寄生虫だよ 勘違いで事故が起きないよう金払って二人組で作業させてるのに二人ともポンコツだったから患者死んじゃったって事かな
JIS認証とかISO認証で計量の校正って、結構厳しい。
■トレーサビリティ
https://images-na.ssl-images-amazon.com/images/I/51RJS00z-AL._SX298_BO1,204,203,200_.jpg
■ ＳＩ単位
kg（キログラム） 10^3
g（グラム）
mg（ミリグラム） 10^-3
μg（マイクログラム） 10^-6
ng（ナノグラム） 10^-9
■簡易換算表（今日の治療薬より）
% w/w (mg/g) w/v (mg/mL)
0.001 0.01 mg/g, 10μg/g 0.01mg/mL, 10μg/mL
0.01 0.1mg/g 0.1mg/mL
0.1 1mg/g 1mg/mL
1 10mg/g 10mg/mL
10 100mg/g 100mg/mL ひょっとしてl高名な〇〇先生の子供で名前が出たら周りの人間は分かるレベルとかか？ マイクログラムをミリグラムに間違えるのは考えられるけど、
ミリグラムをグラムに間違えるのは初歩的すぎる。
セレンの最適濃度が非常に狭いのを知ってたら、ナトリウムのような量を投入するのはおかしいと気づくはず。 >>569
でも、門前薬局がない医院は院内処方にするしかなくなるから、人件費コストや
管理コスト、消費期限切れの薬剤廃棄コストが嵩んで経営が危うくなる現実。 >>555
国立の薬学部出た人材は薬局には勤めずに研究施設に行くんだよ。 >>571
だからダブルチェックしてるのに、2人とも間違えたんじゃ意味ない。 >>561
菓子やらパンやら野菜の安売りは薬剤師が企画してんだなｗ >>580
そういう頭が無いと薬剤師なんてやってけないよ
ドラッグストアにしろ薬局にしろ薬剤師ってサラリーマンだからな
評価基準はそこら辺のサラリーマンと変わらない いかに会社に利益もたらしたか
大学病院とかはそういうのが嫌な薬剤師が集まるが利益うんぬんじゃないから給料も安い >>577
割りと国立でも薬局勤務っているから薬剤師業界って変な業界
大体ドラッグストアか僻地の薬局に多い
理由は給料高いから
研究興味ないし給料高いし生活に困らなから別にいいやみたいな国立出身の薬剤師ってけっこういる
頭があるやつほど案外ドライだよ
逆に私立薬剤師の方が変に世間体気にして有名大学病院の薬剤師になりたがるしすぐに有名大学病院の薬剤師だと自慢するから厄介 そもそも京大病院の採用で一番前にでてるのが学費払って働く学生
次がバイトみたいな契約で一年勉強という名前の非正規雇用のレジデント生
最後が職員だがこれも契約社員
https://www.kuhp.kyoto-u.ac.jp/~yakuzai/recruitment.html 計算の弱い薬剤師を知ってるから
こんなことが起きても全然不思議ではない
はやくAI導入してくれた方がよほど安心 >>585
そもそもAIとか機械化とは逆の世界だよ今回の事故は
セレンの薬はメーカーは採算合わなくて作ってくれない
要はセレンの薬に設備投資したり機械化するような魅力がない
だから薬剤師が手作業で作るしかない 高い金払って六年も大学でて薬剤師なっても一発で犯罪者 本件もふくめていつも不思議に思うのだが、書類送検って どこからどこへ
何の書類を送るんだ？ >>589
警察から検察に捜査書類を送るんじゃね？ >>589
警察が捜査して検察が起訴するか決める
逮捕されている場合は身柄も一緒に送検
逮捕されていなければ書類を送検する
だから書類送検
起訴するかは検察が決める せっかく薬剤師になっても一発で犯罪者とか笑うわ
しかも大学病院の薬剤師って年収300万位しかない
ドラッグストア薬剤師の半額以下
下手すると男薬剤師は大学院生ってなっていたから金を払って働いていた疑惑すらある 普通に薬局行けば給料もらえるのに金を払って働くとか謎な制度でしかも金を払って働く方が人気あるって言う薬剤師業界の闇 薬剤師って平均寿命が短いらしいぜ
目から鼻から口から毒物を吸い込んでいるからな >>561
幹部ってｗ
水商売の幹部候補みたいな感じかｗ ドラッグストアが薬剤師を上に置いてるのは登録販売者の問題
登録販売者の販売出来る範囲が広くなったりヒットした薬が販売可能になると薬剤師団体がうるさいから ミスって事は過失認めてるんだし殺人でしょ
なんで実名報道しないん？ >>598
って訳でもなくて登録販売者ができてから別に薬剤師置かなくても良くなって余った薬剤師を利益率の高い調剤ブースに転属する事ができるようになった
近年躍進しているドラッグストアは大体処方箋受け付けるドラッグストアばかりだろ
調剤薬局業界にドラッグストアが殴り込みみたいになって業界の勢力図がかなり変わった
ドラッグストア業界も上手くやったもんだと >>599
殺人って言うのは殺意を持ってやらないとアカンのよ？
この場合は業務上過失致死 >>596
薬局もドラッグストアも今や株式会社なんだか？
普通に東証一部上場企業ばかりだぞ
で幹部って普通に役員とか部長とかだろ
もっと幅広げたら課長とかエリアマネージャーとか
働いてないと部長とか課長とかそういう用語知らない？ >>601 そうなんだね
って事は薬剤師に…過失致死に見せかけた…いや、何でもないw 点滴なら液体肥料みたいに無害なもので色を着けることは出来ないのかな？
視覚的にヤバい濃さだとわかるんじゃない 薬剤師やるような奴なんて男女とも精神病の一歩手前なのが多い
あと正社員は殆どいないからボーナスの概念も薄い ドラッグストアの薬剤師のオッサンってアスペっぽいの多くない？
パンに値引きシール貼ってる時に袋を破裂させて惣菜パンの匂い漂ってるのにそのままにしてたよ セレン欠乏症ってよっぽどの魚介類嫌いとかの極端な偏食でないと罹らんだろ
マルチビタミンミネラル摂取してたら死ぬことはなかったな 種類の入れ間違いならも 濃度ってあんた・・
医者も調剤させるなよ 100パーセント 京大薬学部出身の薬剤師じゃないと思う。
今や半数はFランク薬大出身の薬剤師。薬学部粗製濫造のツケ。この連中は
人から指摘されないとμとmの違いにも気づかない。
こういう事件は必ず起こると10年前から予測していた。若い薬剤師はかなり
頭が悪い。無論、全体平均の話で。家計学園のような問題は薬学部こそ問題にされるべきで
あった。 後の祭り。行政の失敗のいい例 おかしい、と感じるセンサーが壊れてる奴ら
多いよな Fラン生 μgとmgの単位表示切り替えミスならまぁ仕方ない（仕方なくないが...）と思ったけど、単位表示切り替えが出きなさそうな4桁天秤で手順書に記載のある21mgの秤量を間違えたらあかんでしょ。2g量る事になるじゃん。ありえん。
これも百歩譲ってだけど、0.005％を自分で計算するって事だったら間違ってもまぁ仕方ないが（仕方なくない。）手順書に21mg量るって書いてるのにね。 結局薬剤師なんて不要なんだよ
薬の知識より処方箋どおり間違えないしっかり者
のアルバイトの方がマシってことだ 【再発防止策】
１．セレンなど薬物毎に、通常使用量の違いが分かるカテゴリー表を作成する。
2．段階毎に複数人によるチェック体制を確立する。
３．・・・・・・・
４．・・・・・・・ >>618
今だってダブルチェック体制なんだろ？
アホには資格とらせない、毎年抜き打ちで
確認試験してパスしなかったら再教育訓練
受講して再試験、くらい必要なんじゃね？ >>616
医者が分量の記載を間違えることはたまにある。
薬剤師なら気づけるが、バイトには絶対無理。
それこそ事故が多発するわ >>614
Fラン生って引っ掛け問題にことごとく引っ掛かってきた奴らだからな >>605
注射剤に着色するのはNG
製薬メーカーが作ってるやつも同じ 事故調査報告書みたけど薬剤師って言うより病院もけっこうヤバい
本来記録するための帳簿がなかったり色々管理体制がずさん
こんなの街の薬局でやったら一発行政指導レベルなのに病院だから許されてしまう >>613
スレでもいわれてるがFらんうんぬんの前に薬剤師募集ページが正社員じゃなくて研修生、実習生、学生募集ばっかり
職員募集も任期職員 そもそも海外じゃ調剤は薬剤師の仕事じゃないんだから日本もいつまで調剤に薬剤師を縛り付けてるの？って話
アメリカなんか調剤しないのに高給取り http://imai-hcc.com/cms/2018/07/24/%E4%BA%AC%E5%A4%A7%E8%96%AC%E5%89%A4%E5%B8%AB%E3%81%AB%E3%82%88%E3%82%8B%E3%82%BB%E3%83%AC%E3%83%B3%E6%B3%A8%E5%B0%84%E6%B6%B2%E8%AA%BF%E5%89%A4%E3%83%9F%E3%82%B9%E3%80%81%E5%8C%BB%E7%99%82%E4%BA%8B/
毒物・劇物の保管・廃棄方法について現場に正しい知識がないまま、運用が継続され、「医薬用外毒物」管理簿は、試薬瓶の残量を正しく記録する形になっていなかった。
また、院内製剤記録簿とされている書面は、実態は、院内製剤手順書であり、品質工程の管理として適切な形式ではなく、秤量工程が正しく実施されたか検証することができなかった。
品質管理の体制が確保されておらず、不具合品情報への対応手順が策定されていなかった。
品質管理体制に不備があったために、高濃度のセレン注射薬が患者へ交付されるに至った経緯の詳細を解明することができなかった。
また、対象患者数が 2 名であり、実際の使用量を考慮した場合、使用期限を考慮すると残量が多くなってしまうことから、1 回あたりの製造量は適切であるとは思えない。
院内製剤に関するレシピは状況に応じて適宜見直すことが必要であり、最小限の量とすべきである。 >>629
事故調査報告書で病院の管理不足を指摘された点だな >>629を読んでるとふと京都大学付属病院は白の巨塔と化してるのではないのか？
って思ったんだがななぜそう思ったかって問われると全く答えられないんだけどね 報告書読んでると私立病院ですらちゃんとやってる記録関係をやってない
街の薬局ですらちゃんと記録残すものは残してる
研修生ばかり採用していたツケでは？ ちゃんと記録残していれば液の色がおかしいと指摘された時点で気がついただろうに 前に院内製剤作るような病院いたけど紙の記録とカメラによる電子記録もとるようになってたよ？
紙の記録だと書き間違えが起こるからってカメラで直接の記録も残していた >>632
街の薬局は帳簿に不備があれば保健所からかなり怒られるからな
病院は治外法権のせいか本当にずさん
これで院内戻すとか笑う >>64
病院薬剤師の給料はどこも安い
そこら辺のドラックストア薬剤師の方が倍貰ってるよ >>603
ほんまもんの馬鹿だな
おちょくられてるのもわかってない 書類送検された大学院生・薬剤師２名って、ポスドクかな？
給与保障をちゃんとしないと、医療サービスの質が落ちる。 レベルの低いミスとかいってるやつはヒューマンエラーに対して知識がなさすぎるよ
ちな病薬 大学病院の薬剤師って民間みたいに首切られることもないし
長く働くほどボーナスめっちゃもらえるし薬剤師はみんな働きたがるよ 当院でも院内製剤やってるけど、硝酸銀と酢酸を逆のラベルつけて払い出したことがある
ここでヒューマンエラーを甘く見てる奴はそもそも医療従事者じゃないんだろうな >>643
大学病院の薬剤師は正職員になるまでがかなり大変
正職員は管理職位でその他雑多は非正規雇用も多い
大学病院で出世しようとすると結局最後は教授にならないとなれなかったりする
そういうのが好きじゃないとイマイチ もうAI入れて機械化しちゃおう
その方が間違いない しらんけど ｍ が付くつかないとかそのへんかをまちがえた？？
明らかに人に投与しないレベルの濃度だったとか？ アるイは薄めるやつを原液そのままぶっこんじゃったとか？ >>641
京大病院の薬剤師採用みてると大学院生募集とレジデント研修生募集と期間雇用職員しかないからな… >>4
囲碁の「二眼はイキ」みたいになっちゃうのかねえ
一つしかないと死んじゃうのに(´・ω・｀) >>646
機械化すると機械化に伴った事故がおこるんだよ…
ほんといたちごっこ >>650
ヒューマンエラーはいつまでたっても絶対にゼロにはならないけど
AI →機械化なら実現可能
薬を測って出すの何かAIと機械に任せて人間は別のことをやりましょう
その方が圧倒的にコストも安いし >>650
安全装置つけたらつけたで人は結局それに依存するんだよね(´・ω・｀) >>639
注射剤に着色料の使用は認められてない
国家試験レベルの話 >>644
製造業の感覚ではちょっとありえないミスであり管理体制だがな
>>36を見てもなお批判に対してヒューマンエラーを甘く見てるとか言っちゃう人は正直医療にたずさわって欲しくない ■ このスレッドは過去ログ倉庫に格納されています
