【京都】京大病院で処方ミス、患者死亡 薬剤師男女2人を書類送検 処方箋の1千倍の濃度のセレン製剤
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京都大医学部付属病院（京都市左京区）で昨年９月に誤って高濃度のセレン製剤を処方し、６０代の女性患者を死亡させたとして、京都府警は２３日、同病院に勤めていた薬剤師の男女２人を業務上過失致死の疑いで書類送検し、発表した。府警は認否を明らかにしていない。
捜査１課によると、薬剤師は男性（３２）＝大阪府茨木市＝と女性（３８）＝札幌市。２人は昨年５月に処方箋（せん）の約１千倍の濃度のセレン製剤をつくり、同９月に処方されたセレン欠乏症の女性を急性セレン中毒で死亡させた疑いがある。調剤時に計量器に表示される単位を勘違いしていたという。
高濃度のセレンを投与すると、神経障害などを引き起こすおそれがある。京大病院総務課の担当者は「書類送検を把握できておらず、コメントできない」と話した。
2018年7月23日12時00分
朝日新聞デジタル
https://www.asahi.com/articles/ASL7R3HCJL7RPLZB00T.html >>571
だからダブルチェックしてるのに、2人とも間違えたんじゃ意味ない。 >>561
菓子やらパンやら野菜の安売りは薬剤師が企画してんだなｗ >>580
そういう頭が無いと薬剤師なんてやってけないよ
ドラッグストアにしろ薬局にしろ薬剤師ってサラリーマンだからな
評価基準はそこら辺のサラリーマンと変わらない いかに会社に利益もたらしたか
大学病院とかはそういうのが嫌な薬剤師が集まるが利益うんぬんじゃないから給料も安い >>577
割りと国立でも薬局勤務っているから薬剤師業界って変な業界
大体ドラッグストアか僻地の薬局に多い
理由は給料高いから
研究興味ないし給料高いし生活に困らなから別にいいやみたいな国立出身の薬剤師ってけっこういる
頭があるやつほど案外ドライだよ
逆に私立薬剤師の方が変に世間体気にして有名大学病院の薬剤師になりたがるしすぐに有名大学病院の薬剤師だと自慢するから厄介 そもそも京大病院の採用で一番前にでてるのが学費払って働く学生
次がバイトみたいな契約で一年勉強という名前の非正規雇用のレジデント生
最後が職員だがこれも契約社員
https://www.kuhp.kyoto-u.ac.jp/~yakuzai/recruitment.html 計算の弱い薬剤師を知ってるから
こんなことが起きても全然不思議ではない
はやくAI導入してくれた方がよほど安心 >>585
そもそもAIとか機械化とは逆の世界だよ今回の事故は
セレンの薬はメーカーは採算合わなくて作ってくれない
要はセレンの薬に設備投資したり機械化するような魅力がない
だから薬剤師が手作業で作るしかない 高い金払って六年も大学でて薬剤師なっても一発で犯罪者 本件もふくめていつも不思議に思うのだが、書類送検って どこからどこへ
何の書類を送るんだ？ >>589
警察から検察に捜査書類を送るんじゃね？ >>589
警察が捜査して検察が起訴するか決める
逮捕されている場合は身柄も一緒に送検
逮捕されていなければ書類を送検する
だから書類送検
起訴するかは検察が決める せっかく薬剤師になっても一発で犯罪者とか笑うわ
しかも大学病院の薬剤師って年収300万位しかない
ドラッグストア薬剤師の半額以下
下手すると男薬剤師は大学院生ってなっていたから金を払って働いていた疑惑すらある 普通に薬局行けば給料もらえるのに金を払って働くとか謎な制度でしかも金を払って働く方が人気あるって言う薬剤師業界の闇 薬剤師って平均寿命が短いらしいぜ
目から鼻から口から毒物を吸い込んでいるからな >>561
幹部ってｗ
水商売の幹部候補みたいな感じかｗ ドラッグストアが薬剤師を上に置いてるのは登録販売者の問題
登録販売者の販売出来る範囲が広くなったりヒットした薬が販売可能になると薬剤師団体がうるさいから ミスって事は過失認めてるんだし殺人でしょ
なんで実名報道しないん？ >>598
って訳でもなくて登録販売者ができてから別に薬剤師置かなくても良くなって余った薬剤師を利益率の高い調剤ブースに転属する事ができるようになった
近年躍進しているドラッグストアは大体処方箋受け付けるドラッグストアばかりだろ
調剤薬局業界にドラッグストアが殴り込みみたいになって業界の勢力図がかなり変わった
ドラッグストア業界も上手くやったもんだと >>599
殺人って言うのは殺意を持ってやらないとアカンのよ？
この場合は業務上過失致死 >>596
薬局もドラッグストアも今や株式会社なんだか？
普通に東証一部上場企業ばかりだぞ
で幹部って普通に役員とか部長とかだろ
もっと幅広げたら課長とかエリアマネージャーとか
働いてないと部長とか課長とかそういう用語知らない？ >>601 そうなんだね
って事は薬剤師に…過失致死に見せかけた…いや、何でもないw 点滴なら液体肥料みたいに無害なもので色を着けることは出来ないのかな？
視覚的にヤバい濃さだとわかるんじゃない 薬剤師やるような奴なんて男女とも精神病の一歩手前なのが多い
あと正社員は殆どいないからボーナスの概念も薄い ドラッグストアの薬剤師のオッサンってアスペっぽいの多くない？
パンに値引きシール貼ってる時に袋を破裂させて惣菜パンの匂い漂ってるのにそのままにしてたよ セレン欠乏症ってよっぽどの魚介類嫌いとかの極端な偏食でないと罹らんだろ
マルチビタミンミネラル摂取してたら死ぬことはなかったな 種類の入れ間違いならも 濃度ってあんた・・
医者も調剤させるなよ 100パーセント 京大薬学部出身の薬剤師じゃないと思う。
今や半数はFランク薬大出身の薬剤師。薬学部粗製濫造のツケ。この連中は
人から指摘されないとμとmの違いにも気づかない。
こういう事件は必ず起こると10年前から予測していた。若い薬剤師はかなり
頭が悪い。無論、全体平均の話で。家計学園のような問題は薬学部こそ問題にされるべきで
あった。 後の祭り。行政の失敗のいい例 おかしい、と感じるセンサーが壊れてる奴ら
多いよな Fラン生 μgとmgの単位表示切り替えミスならまぁ仕方ない（仕方なくないが...）と思ったけど、単位表示切り替えが出きなさそうな4桁天秤で手順書に記載のある21mgの秤量を間違えたらあかんでしょ。2g量る事になるじゃん。ありえん。
これも百歩譲ってだけど、0.005％を自分で計算するって事だったら間違ってもまぁ仕方ないが（仕方なくない。）手順書に21mg量るって書いてるのにね。 結局薬剤師なんて不要なんだよ
薬の知識より処方箋どおり間違えないしっかり者
のアルバイトの方がマシってことだ 【再発防止策】
１．セレンなど薬物毎に、通常使用量の違いが分かるカテゴリー表を作成する。
2．段階毎に複数人によるチェック体制を確立する。
３．・・・・・・・
４．・・・・・・・ >>618
今だってダブルチェック体制なんだろ？
アホには資格とらせない、毎年抜き打ちで
確認試験してパスしなかったら再教育訓練
受講して再試験、くらい必要なんじゃね？ >>616
医者が分量の記載を間違えることはたまにある。
薬剤師なら気づけるが、バイトには絶対無理。
それこそ事故が多発するわ >>614
Fラン生って引っ掛け問題にことごとく引っ掛かってきた奴らだからな >>605
注射剤に着色するのはNG
製薬メーカーが作ってるやつも同じ 事故調査報告書みたけど薬剤師って言うより病院もけっこうヤバい
本来記録するための帳簿がなかったり色々管理体制がずさん
こんなの街の薬局でやったら一発行政指導レベルなのに病院だから許されてしまう >>613
スレでもいわれてるがFらんうんぬんの前に薬剤師募集ページが正社員じゃなくて研修生、実習生、学生募集ばっかり
職員募集も任期職員 そもそも海外じゃ調剤は薬剤師の仕事じゃないんだから日本もいつまで調剤に薬剤師を縛り付けてるの？って話
アメリカなんか調剤しないのに高給取り http://imai-hcc.com/cms/2018/07/24/%E4%BA%AC%E5%A4%A7%E8%96%AC%E5%89%A4%E5%B8%AB%E3%81%AB%E3%82%88%E3%82%8B%E3%82%BB%E3%83%AC%E3%83%B3%E6%B3%A8%E5%B0%84%E6%B6%B2%E8%AA%BF%E5%89%A4%E3%83%9F%E3%82%B9%E3%80%81%E5%8C%BB%E7%99%82%E4%BA%8B/
毒物・劇物の保管・廃棄方法について現場に正しい知識がないまま、運用が継続され、「医薬用外毒物」管理簿は、試薬瓶の残量を正しく記録する形になっていなかった。
また、院内製剤記録簿とされている書面は、実態は、院内製剤手順書であり、品質工程の管理として適切な形式ではなく、秤量工程が正しく実施されたか検証することができなかった。
品質管理の体制が確保されておらず、不具合品情報への対応手順が策定されていなかった。
品質管理体制に不備があったために、高濃度のセレン注射薬が患者へ交付されるに至った経緯の詳細を解明することができなかった。
また、対象患者数が 2 名であり、実際の使用量を考慮した場合、使用期限を考慮すると残量が多くなってしまうことから、1 回あたりの製造量は適切であるとは思えない。
院内製剤に関するレシピは状況に応じて適宜見直すことが必要であり、最小限の量とすべきである。 >>629
事故調査報告書で病院の管理不足を指摘された点だな >>629を読んでるとふと京都大学付属病院は白の巨塔と化してるのではないのか？
って思ったんだがななぜそう思ったかって問われると全く答えられないんだけどね 報告書読んでると私立病院ですらちゃんとやってる記録関係をやってない
街の薬局ですらちゃんと記録残すものは残してる
研修生ばかり採用していたツケでは？ ちゃんと記録残していれば液の色がおかしいと指摘された時点で気がついただろうに 前に院内製剤作るような病院いたけど紙の記録とカメラによる電子記録もとるようになってたよ？
紙の記録だと書き間違えが起こるからってカメラで直接の記録も残していた >>632
街の薬局は帳簿に不備があれば保健所からかなり怒られるからな
病院は治外法権のせいか本当にずさん
これで院内戻すとか笑う >>64
病院薬剤師の給料はどこも安い
そこら辺のドラックストア薬剤師の方が倍貰ってるよ >>603
ほんまもんの馬鹿だな
おちょくられてるのもわかってない 書類送検された大学院生・薬剤師２名って、ポスドクかな？
給与保障をちゃんとしないと、医療サービスの質が落ちる。 レベルの低いミスとかいってるやつはヒューマンエラーに対して知識がなさすぎるよ
ちな病薬 大学病院の薬剤師って民間みたいに首切られることもないし
長く働くほどボーナスめっちゃもらえるし薬剤師はみんな働きたがるよ 当院でも院内製剤やってるけど、硝酸銀と酢酸を逆のラベルつけて払い出したことがある
ここでヒューマンエラーを甘く見てる奴はそもそも医療従事者じゃないんだろうな >>643
大学病院の薬剤師は正職員になるまでがかなり大変
正職員は管理職位でその他雑多は非正規雇用も多い
大学病院で出世しようとすると結局最後は教授にならないとなれなかったりする
そういうのが好きじゃないとイマイチ もうAI入れて機械化しちゃおう
その方が間違いない しらんけど ｍ が付くつかないとかそのへんかをまちがえた？？
明らかに人に投与しないレベルの濃度だったとか？ アるイは薄めるやつを原液そのままぶっこんじゃったとか？ >>641
京大病院の薬剤師採用みてると大学院生募集とレジデント研修生募集と期間雇用職員しかないからな… >>4
囲碁の「二眼はイキ」みたいになっちゃうのかねえ
一つしかないと死んじゃうのに(´・ω・｀) >>646
機械化すると機械化に伴った事故がおこるんだよ…
ほんといたちごっこ >>650
ヒューマンエラーはいつまでたっても絶対にゼロにはならないけど
AI →機械化なら実現可能
薬を測って出すの何かAIと機械に任せて人間は別のことをやりましょう
その方が圧倒的にコストも安いし >>650
安全装置つけたらつけたで人は結局それに依存するんだよね(´・ω・｀) >>639
注射剤に着色料の使用は認められてない
国家試験レベルの話 >>644
製造業の感覚ではちょっとありえないミスであり管理体制だがな
>>36を見てもなお批判に対してヒューマンエラーを甘く見てるとか言っちゃう人は正直医療にたずさわって欲しくない 投薬の事故っていうと、濃度じゃないけどサクシンとサクシゾンだかそんな話をいの一番に思い出す >>641
なにそれ
そんな本職じゃないアルバイトみたいな人がやってんの
この事件を機にやめてほしいわ Wチェックしてるけど、パート薬剤師は本当に見落としが多すぎる
免許使うなよってレベルだぞ >>656
● 間違えやすい薬
・アマリール（糖尿病薬）とアルマール（降圧薬）
・ノルバスク（降圧薬）とノルバテックス（乳がん）
・アテレック（降圧薬）とアレロック（抗アレルギー薬）
・ウテメリン（切迫流産・早産）とメテナリン（子宮収縮促進）
・プレドニン（ステロイド）とプルゼニド（下剤）
・エパルレスタット（糖尿病薬）とエビプロスタット（前立腺薬）
・テオドール（気管支喘息）とテグレトール（抗てんかん）
・メキタジン（抗ヒスタミン）とメニタジン（めまい）とメトリジン（低血圧） >>656
まあ薬効から言って
他の内服薬とは危険度が違うよな >>655
1日4バッグのつもりが、1回4バッグのオーダーがあるけど
1と4を読む能力がないんじゃなくてその背景に原因があるんだろ
その医師が幼稚園児レベルなわけではない
ということはありえないミスと言い切っちゃいけない >>655
製造業とじゃ管理体制が違う
比較する方がおかしい
工場のラインで１回毎に違う製品が流れてから言ってきて >>657
けっこう大きい病院はまず 契約社員から入るんだよ
でその中から正社員になれるか決まる
大学病院は更に研修薬剤師みたいな期間契約で研修目的で働く薬剤師を >>629
要約すると
製造記録つけてなかった
製造するレシピが分かりにくい書き方していた
薬剤師がよくわかってなかった
二人分作ればいいのに大量に作って残りを廃棄するレシピになっていた
病院の管理体制もかなりずさんだぞ 被害者は、民事で相当頑張れるんじゃないの
金の問題ではないといっても、処方薬で殺されて、ちょろい処分でうやむやにされたらたまらないだろう 薬剤師ってのは通常ちゃんと仕事してるときは目立たないので給料泥棒と言われ一度ミスすれば徹底的に叩かれる
そういう仕事だと言うことを薬学部目指す高校生はよくわかってから薬学部目指さないとな >>668
っつーか、事実関係認めてるんなら、賠償についても基本つっぱりようがないのでは？ >>667
> 二人分作ればいいのに大量に作って残りを廃棄するレシピになっていた
微量の濃度を、希釈して作るしかないから、そこの部分はやむを得ない面があるんだろ？ 「実験を安全に行うために」じゃないけど、たるみ論じゃ話にならなくて
薬学部が事故防止の観点の教育を、どれくらい真面目にどういうカリキュラムでやってるか
起きやすい事故とか事故事例はどういうものかけっこうしつこくやってないとダメだと思うんだけど
そこいらへんは、実際どうなわけ？ >>672
サクシンとサクシゾンの事件とか調剤マシーンにウブレチド放り込んだ事故とかは事例として出てくるな
薬品の名前も三文字以上でやるとか
指差し呼称とか ID:SjtL6v3J0
無知にもほどがある
もし薬剤師なら逮捕されていいレベル
２人分作ればいいとかｗ
料理じゃないんだぞ >>672
事故に対しての授業とかも六年制になってからは増えてるよ
ただ本当に最近まで医師会とかが薬剤師から医療ミス対策とか分析とかやりだすとでしゃばるな！といわれていた時代があって何も分析とかやれなかった時代がある
今でも何かにつけてそういう事は独自にやるなみたいな事言い出すのがあるな >>669
最近は志願者が減ってる
昇給もあまりないし
大学に行くなら４年ですむ学部に行って
大手に行った方が生涯賃金も多いし福利厚生もいいだろうから >>674
それだけ残量が多くなるという事は原薬をそれだけ大量に置いてあるという事
即ち大量の原薬を間違えて使ってしまうリスクもあるという事
もちろん微量の原薬なので製造する際に多目に作って稀釈しないといけないのだが、毎日使うものでもないのでなるべく最小限の必要量を用意して必要最小限の量をつくれるような手順書の見直しは必要 ■ このスレッドは過去ログ倉庫に格納されています
