>>36
薬剤師二人が「21.906mg」と記載された手順書をもって無菌室へいく
↓
電子天秤はｇ表記（手順書はｍｇ表記）
しかも、小数点以下4ケタしか計れないので
普段は21.906ｍｇ（＝0.021906ｇ）をだいたい「21〜22mg（0.021〜0.022ｇ）」ではかっていたが
うっかり21ｇでつくってしまった

・・・・・・ってこと？