0629名無しさん@1周年
2018/07/25(水) 11:28:05.94ID:SjtL6v3J0毒物・劇物の保管・廃棄方法について現場に正しい知識がないまま、運用が継続され、「医薬用外毒物」管理簿は、試薬瓶の残量を正しく記録する形になっていなかった。
また、院内製剤記録簿とされている書面は、実態は、院内製剤手順書であり、品質工程の管理として適切な形式ではなく、秤量工程が正しく実施されたか検証することができなかった。
品質管理の体制が確保されておらず、不具合品情報への対応手順が策定されていなかった。
品質管理体制に不備があったために、高濃度のセレン注射薬が患者へ交付されるに至った経緯の詳細を解明することができなかった。
また、対象患者数が 2 名であり、実際の使用量を考慮した場合、使用期限を考慮すると残量が多くなってしまうことから、1 回あたりの製造量は適切であるとは思えない。
院内製剤に関するレシピは状況に応じて適宜見直すことが必要であり、最小限の量とすべきである。