【ボーイング７３７ＭＡＸ】事故前日のライオンエア機に第３の操縦士、危機救う
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https://www.bloomberg.co.jp/news/articles/2019-03-20/PON7V96K50XT01
事故前日のライオンエア機に第３の操縦士、危機救う
Alan Levin、Harry Suhartono
2019年3月20日 12:21 JST
→コックピットにいた「回送」中のパイロットが問題を的確に把握
→インドネシアの事故報告書ではこれまで触れられていなかった
インドネシアの格安航空会社ライオンエアが昨年10月28日に運航していたボーイング７３７ＭＡＸ８のコントロールに苦しんでいた操縦士は思わぬところから助けを得た。非番だがたまたま乗り込み、操縦室にいたパイロットからだ。
コックピット内の補助席に座っていたこのパイロットは問題を的確に把握し、同機の担当クルーに対して正しく作動していない飛行制御システムの解除方法を伝え、この機を救った。インドネシア側の調査に詳しい関係者２人が明らかにした。
翌日の29日、別のクルーにより運航されていたＭＡＸ８で同じ問題が発生したと、調査担当者らはみている。同機はジャワ海に墜落し、乗客乗員189人全員が死亡した。
インドネシア国家運輸安全委員会（ＮＴＳＣ）が公表した11月28日の事故報告書では、墜落事故の前日にバリ島からジャカルタに向かう便に正副操縦士の他にコックピット内に第３のパイロットがいたことは触れていなかった。またこれまでそうした報道もなかった。
いわゆる「回送」中だったパイロットがクルーに告げたのは、機首を下げている動力装置の電源を切ることであり、操縦士なら全員覚えておくことが義務付けられているチェックリストに盛り込まれている手順だと関係者は語った。
ライオンエアの広報担当者ダナン・プリハントロ氏は電話取材に対し、「フライトおよび航空機に関してわれわれが持つ全てのデータと情報をインドネシアＮＴＳＣに提出している。事故の調査中であり現段階でコメントを付け加えることはできない」と述べた。
ボーイングとインドネシアＮＴＳＣの担当者は、2018年10月28日の７３７ＭＡＸ８運航についてコメントを控えた。 >>3
乗務員の回送だから客乗ってるんじゃね？
それにチェックリストに乗っていても、そこまでチェックしている余裕がない場合もある >>201
そーいや従業員を乗せるために嫌がる客を無理やり降ろして問題になった航空会社あったなｗ >>195
考えられる部品は交換したからね。でも地上でのテストじゃ再現しないんだろう（再現するならいくらボーイングがアホでも気づくだろう）
このことから故障してたのはAOAセンサーではなく、センサー制御基板の方だったと疑ってる >>176
サウスウェスト、ライアンなんかはそうじゃね >>91
メーデー民の中には、こうすれば対処できた→対処できなかったのは無能
って考える奴が少なくない
油圧系統ロスト→日航の研究をしていたからなんとか対処した→対処した操縦士がいたから日航の操縦士は無能
とかそういう思考回路 >>145
それはクルマ向け。ただ今回の問題は機能安全なのかそのなかでもSOTIFの問題なのか気になる >>84
CCV機での操縦支援みたいな感覚だったのかね。
それなしではまともに飛べんから、外すことはあまり考えてなかった。 >>1
細かいが重大な誤訳（誤解を生みやすい翻訳） 、次の『』内がきちんと書いていない訳。
＝＝＝第3の操縦士が救った航空機『と同じ機体』が、次の日に（同じ原因で？）（別のクルーの操縦で）墜落した。＝＝＝
発展途上国の格安航空会社ができるかどうかは別問題として、
重大インシデントとして共有し、報告し、徹底修理するべき事案だろう。
（ANAやJAL、BAやAFやQができるかどうかも疑問）
FAAがNASAに委託して集めている情報では、5人の操縦士が同様の故障を（FAAに）報告していたという。
FAAはメタメタ。トランプの自家用機のパイロットが上院で任命拒否にあい、機体認証はボーイング社員に委託し
政府閉鎖でろくろく仕事は進まない。
忖度で飛行停止もできない
中国、ロシア、EU（英独仏など）、カナダが運行停止して、包囲されて四面楚歌、やっと運行停止
自分たちでできないので、大統領命令でやっと停止という無様。 >>86
実際に速度落ちてなくても機首上げだけで失速警報って鳴るの？ >>212
それをその後に生かせなかったのはGJじゃないけどな。
まあせめて次まで2-3日あればなんとか対策できたかも、と思う。 >>97
そこなんだよな。
それを理解してないヤツらが多すぎ。 >>213
ヒヤリハットでQC活動してたら違ったね。お安全にｗ >>193
疾風は舵が重くて嫌いだったと証言する搭乗員も多い
隼の動画を見ると97戦と比べて鈍重と評価されてるが
それでもクルクルロールして敏捷そのもの
現場の頭が硬いのは陸も海も変わらない ボーイングとエアバスではヒューマンエラーとマシンエラーの考え方が180℃違う >>217
そら設計してる人間が違うんだから同じわけねーだろｗ
もっといえばダメリカと欧州（まあ欧州ってくくりは乱暴だが）で考えが全然違うしな >>206
そいつはメーデー民ではなくボーイングの回し者だな
実際123便の事故調査でシミュレーション上で着陸してみせて原因はヒューマンエラーだと主張した奴がいた
それを見た調査員は「で、何回くらいこれを練習したんだ？いきなりやらせても皆一発成功できるんだよな？」という感じのことを言った
そいつはスゴスゴ帰っていったという >>206
メーデー好きだが、それはあくまでハードでもヒューマンでもエラーが起こっても、こうすれば大惨事は回避できたのでは、すくなくとも助かる確率が上がったかも、というポイントがいくつもあるってだけ。
そう単純でもなく、わかりにくいが仕様や軽微な故障がヒューマンエラーを引き起こすことも。
要は、大惨事さえ回避できればって考えたとき、どのポイントも重要。
ゆうべ（今朝）メーデーでやってたDC9のILSトラブルなんかそういうポイントてんこ盛りだったな。 >>10
そんな馬鹿のために機械が頑張らなきゃいかんのよ
まあその機械を作るのも人間なんだけどな >>216
今でも到達高度、回転半径、最高速度が重視されていると思う。
米軍は「3軍共用が望ましい」という馬鹿な発送で余計コストがかかっている（F-111)。
米空軍内部で戦ったエベレスト・リチョーニは、追い出された。
OODAループのジョン・ボイドも追い出された。
大戦中はシステムアナリシスの結果は、英米で無視された。
ロンメルの戦車戦構想は、つぶされまくった（後に東部戦線の根本になったが） >>67
何人乗せてもだめなときはだめだからなあ。でも三人は乗ってもいい気がする。一人でマンパワーグループ50%up w
油圧ロスDc10みたいな幸運（全員死亡でもおかしくない）もそうそうない？ 何か逆だと思う
リセットボタン一発で即解除
その後ギャーギャー悲鳴上げ捲る警報音に耐えながら
操縦するのがパイロットの務めだろうに >>3
ISOや元請の監査のときに模擬回答の練習するときに本来の手順書をはじめて知るのが日本でも常識かと。 一昔前だと航法機関士が居て、航空機の状況を把握してパイロットにアドバイス出来たのにな >>227
4発機はそれが標準だったが最新のはいらなくなったなｗ 制御システムの電源を落とすとか、通常ありえない事だわな。
もしそれが必要な事なら、電源を落としたかのように振る舞う制御も内包しなければいけない。
クルーの無知が元凶であるかのようなこの記事、何なん？ 航空機関士を乗せた方が安全かもね
第3者的な人がいた方がいいかも
中華航空のゴーアラウンドモードをキャンセルできなかった事故もあった >>232
航空会社が2人でええっていうからそうしたんじゃねｗ人件費かかるし >>229
墜落は避けられたポイントってだけでしょ。本対策される前に仮対策としてメーカーから？提示されていたなら、使ったら良かったねってだけで。
この場合はあくまで悪いのはMCAS
望ましい仮対策は飛行停止だったんだろうけど。 >>233
咄嗟の時には支持する人と行動する人が分かれてた方がいい場合もある
システムが進んで人を減らしたけど失敗だったね そもそも、この飛行機は最新型戦闘機と同じ設計思想で作られてる
つまり、基本的に不安定な状態の機体をコンピューター制御で安定させて飛ぶ
そういう設計思想だから、センサー類の故障は即致命傷に繋がる
大体、センサーが故障したまま平気で何往復もしてる様な管理体制に問題あるんじゃないの？
そもそも論としてそういう管理のＬＣＣにこの手の機体を売り込んだのも間違いだと思うし >>214
ＡｏＡセンサはなぜ交換しても異常値を示したんだろうね
そこが一番気になっている
MCASのソフトがフェイルセーフを組み込んでなかったというのも一因だけど
機体ハード設計に根本原因があるような気がする >>229
オーパイの挙動がおかしいならオーパイ切れってのは世界中で当たり前だが
近年東南アジアやアフリカで未熟なパイロットが溢れ帰っており
日米欧では離着陸は難易度高いほどオーパイは危険なのでパイロットが責任持って動かすが
発展途上国ではパイロットが動かす方が危ない奴が多く、座ってるだけが増えているそうだ
だから最低限のチェックリストすら頭からすっ飛んでる どうせ交換品も中古の使い回しとか、キャリブレーションしてないとかだろ
そもそもセンサーってのは機械の目と耳なんだからさ、壊れたままで飛ぶって事は、
バスの運転手に片目で耳栓させて運転させるのと同じだぞ
重過失だからね なるほど、７３７MAXは厄介な部分はあるけれども、
ボーイングとしては 「マニュアルに書いてありましたよね？」 という言い分は言えるということか。
自動制御がイマイチな点については、善管義務でソフトウェア改善はするけれども、
事故原因そのものは７３７の欠陥が全てとは言い切れず、全額補償みたいな最悪の状況にはならないと。 >>3
電話帳くらいの厚さのチェックリストを渡されます >>242
似てない。たまたまMAXだけでこういうトラブル起こしてるだけで
それまでの歴代の名機は初号機の引き渡しが遅れるというMRJみたいなことはあってもさすがに
すべての機体で実は設計図とは違う仕様でしたテヘペロなんてことは起きてない >>244
整備や修理の過程でそうなっていくケースはあるな。航空会社の整備部門はしばしば問題。 >>240
どこで見たか忘れたんでソース貼れないけど、
地上(ニュートラル状態)で左右のＡｏＡセンサの値が誤差範囲を超えて違っている場合に
警告を出すというのも今回の改修に入っているらしい ハード的にもなにか壊れてそうだな
劣化が早い粗悪部品使ってそう 日航123便の事故は機体の欠陥を露呈したくないから
ボーイングがあっさり修理ミスを認めたなんて言われてたな
事故調査の報告書と生存者の証言に食い違いがあったとか >>248
機体の欠陥なんてあったっけ？ だいいちその後垂直尾翼の改修したなんて話はねーよ。
修理ミスにして全てを片付けたんだが、修理ミスが事故原因ではなく何らかの物体が外から
尾翼にぶつかったのが原因と皆知ってるよ >>12
扱えないことを暴走っていうのは如何なものかな？
何もしてないのにパソコンが壊れた
とかいう人ですか？ >>249
そりゃ陰謀説好きのお仲間は皆そう言うでしょうねw >>219
DHLの時のコメントは日航批判あったわ
>>220
番組でも責任追及じゃなくて原因究明だとか言ってるが、
実況だとネタにして無能無能騒いでる連中の多いこと >>252
エンジン換装してバランス悪い、改造珍走車みたいな737として操縦するだけ
全システム再起動するわけじゃないし。 航空機は製造国による認証が世界中に通用する。 米FAAの認証した737が世界中で飛べる。
しかし、今回の事故を受けて、
欧州航空安全局EASAのキー長官（Patrick Ky)とカナダのガルノー運輸長官（Marc Garneau）は
「ボーイングが改修しFAAが承認したとしても、自分たちで納得しない限り、飛ばさない」と言っている。
エアカナダは、早くとも7月1日まで、MAXの運航を停止
EFSAはエアバス製造国、カナダ運輸省はボンバルディア製造国の認証機関。
米上院小委員会が3月27日に公聴会を開催。
エチオピア航空の事故後、去年の11月7日に、FAAは耐空性改善通報（即時発効の強制命令）を出しているので それを読むのは航空会社、整備士、パイロットなどの絶対義務であるという話。
ところが、ライオンエアはやっていなかった、というのが「パイロットの必読チェックリスト（誤訳？）」の意味。
飛行中不調になってから、あわてて見るチェックリストではない。
EMERGENCY AIRWORTHINESS DIRECTIVE（緊急耐空性改善通報、したがう義務があるので命令）
DATE: November 7, 2018 （2018年11月7日）
AD #: 2018-23-51
https://www.aviationtoday.com/wp-content/uploads/2018/11/2018-23-51_emergency.pdf
肝心な部分はこれ AD Requirements
This AD requires revising certificate limitations and operating procedures of the airplane flight manual (AFM)
to provide the flight crew with runaway horizontal stabilizer trim procedures to follow under certain conditions.
特定の（おかしな）場合のトリムの動作方法について、クルーに与えるマニュアルを改訂する。
if an erroneously high single angle of attack (AOA) sensor input is received by the flight control system,
there is a potential for repeated nose-down trim commands of the horizontal stabilizer
AOAからの情報が間違っていると、機首を下げる指示が繰り返されることがある。
日本の「耐空性改善通報」には、日本の航空機（機体番号JA-XXXX)に該当機種がないため、掲載されていない。
https://www.asims.mlit.go.jp/fsdb/a_tcd.nsf >>248
日航潰した進歩的運ちゃんの言い分を丸呑みした口だね
技術の向上に合わせた安全の強化は行ったけど当時の基準で事故に関わる違法な設計ミスも致命的欠陥もあったわけじゃない
ボーイングが修理ミスを早々に認めたのは日航との共同賠償を宣言することによって総額を抑えるためと
航空機事故に免責がない日本特有の事情に合わせた裁判対策が考えられる
>>249
スタビは内圧への対抗性を強化したし外部からの応力の証拠もない ボーイイングは2014年に急速な機種の下げに対する対処法を公開している
（どの範囲に配布しているか知らないが、どこにも秘密指定はついていない）
Handling extreme nose-down incidents
Boeing, in concert with the aviation industry, has developed a nose-down upset recovery procedure that pilots should perform if they encounter this situation.
ボーイングの社内誌AERO 2014年第3四半期 p15に網掛けで大きく書いてある
https://www.boeing.com/commercial/aeromagazine/articles/2014_q3/pdf/AERO_2014q3.pdf >>248
久々にｗ啓蒙してあげるけど証言との食い違いというのは「急減圧」の件だね
進歩的運ちゃん連によると減圧はあったがコクピットでマスクが使用されていない、
キャビンにいた生存CAの証言で霧発生はあったものの呼吸困難や突風はなかった、ということから
緩減圧はあったが事故調の言うような急減圧はなかった、という奴だ
解決偏に続く >>10
ボーイングはパイロットに十分な訓練期間なく就航させたらしいな >>3
ボーイングはパイロットに十分な訓練期間なく就航させたらしいな >>244
かなり昔に知り合いが、「家が設計図面と全く違う」と言っていた。 >>229
機械は壊れるものなので機械が壊れる前提で様々な非常操縦訓練をつむわけだが？
制御装置がおかしいなら色々と作動停止させてみて原因を探るなり対処法を取るなりするんだよ
たかだか制御系の一部が壊れましたので飛べませんは通じない >>259の続き
コクピットの件
FEは油圧全損を宣言すると同時に繰り返しマスクの着用を進言したがCPは従わず低空に下りるまでの間発言も途絶え勝ちになった
これは低酸素の兆候の可能性が低くない
キャビンの件
昔計算してみたが減圧（断熱膨張）によって霧を発生させるためにはキャビンが乾燥状態にあることが影響して
気温を氷点近くまで下げる必要があった
この急冷却についての証言はないのでCAの記憶に欠落があるといわざるを得ない
その理由として考えられるのはキャビンに絶えず送り込まれている大量の与圧気によって気温と気圧がある程度のレベルに回復したであろうことだ
霧はすぐに晴れたとの証言がこれを示唆している
その他CAの証言には時系列の混乱や印象的な現象の失念など状況的に止むを得ない誤りがあるので
証言を全面的に信頼するわけにもいかない
ちなみに送気の影響の件はネットでも読んだことがないので俺オリジナルを宣言しとくｗ >>252
再起動はしたもののシステムの構成中とか ボーイングとしては本来ならとうの昔に生産終了にするはずだった737を
ユーザーがよこせと強く要求するので仕方無く作ったのがNGでありMAX
兄弟機の727がとっくに退役してるから737もそういう予定だったが
薄利多売で大量に作ったのが仇となってスパイラルから抜け出せない
本来なら787の系統で新型をデビューさせてるはずだった
そちらは引き合いがなくてほぼ頓挫してる状況
まあ737って707の機体流用してるから古すぎて今の技術には合わん罠 >>266
基本正しいでしょ
壊れない、バグもたない、あっても飛ぶ前に見つけるのが基本だが、飛んでる時に出てしまったら全力対処
過失とされるほどできなきゃおかしいもの、できなくても無理はないもの、全く対応不可能なものがあるだろうが。 >>34
これから自動運転車が作られてそれに乗るときは電話帳ぐらいの厚さのチェックリストを全部チェックする必要があるな >>171
非番でもいざと言う時に役に立つ
操縦士に問題発生、テロ、急病人、客のトラブル、機体の問題など
だから非番でも飛行機に乗る時は登録されている。
席の関係で関係者はコックピッド内の予備の席に座れる。
今回は回送だから業務に伴う移動。 >>19 その通り、操縦管を力一杯動かすだけで解除されるようにすべきだった >>270
当該事故について言えば少々的外れ
センサーの誤動作による事故は昔からいろいろ起こっていて現象が確認された段階でマニュアルが改訂され
クルーは頭と身体に叩き込んでおかなければならないので試行錯誤は本来必要ない だからドイツの戦車は乗員4人を絶対に譲らんのだよ
日本なんかは90式から3人になっちゃったけど >>274
マニュアルの異常時対応からして
試行錯誤の定形化では >>273
マニュアル操作をオーバーライドするときに操縦桿を力いっぱい操作させる仕様では墜落の原因になる
昔エアバスが似たような状況で墜落してる >>276
当該案件では（誤動作中の）自動的な保護機能を迂回するだけのことだから手段は自明なので試行錯誤はしていない >>266
突っ込めるものなら突っ込んでみな(笑) >>267
計算も何もしてないけど、霧の発生には温度より減圧スピードの影響が大きい
圧力隔壁がぶっ飛んでればどうかな
つ 胃内視鏡検査中にゲップすると胃内に霧が発生します >>279
飛んでる真っ最中はそれ確定じゃないのでは。
最も疑わしくすぐ安全にできるからやるだけ。
試行錯誤でないのは、エンジン始動などやることがあまりに明らかな場合くらいでは。 >>282
圧力低下が温度低下を招くんだが。
圧力低下だけだと水蒸気圧も下がるから霧出ない。
〉 胃内視鏡検査中にゲップすると胃内に霧が発生します
それない
圧力差的にもかなり小さい
フジ？あれはゲップと関係なく出るが。 まぁ、プログラマから言わせて貰うと、テストケースってのがあって、どれだけ異常を検知するかなんだけど、
これが素人には理解できないと思う
おそらく機械の専門家でも、それなりのプログラミング教育を受けた者じゃないと理解できない事なんだけど
ある程度のハード面の信頼性が担保されてないと、プログラム自体機能できない
プログラムの修正でなんとかなるじゃないか、って考えは甘い
それでは、そもそも設計に入れない
あらゆるループにエラー処理を入れる訳にはいかないからね
そんな事をしたら、そのソフト自体がバグの量産機になってしまう
誰もメンテできなくなるから
だから、ハード面がダメならダメなんだよ
センサーの不具合をほっぽっといた奴が一番悪い 単純な方法としては同じ機能を持つセンサーの数を増やして
各センサーの値を比較し、極端な値を除外するとか
センサーの故障対策はいろいろ考えられると思うんだよね 航空機のシステム異常と操縦士の知識不足の組み合わせっぽいな。
落っこちたのインドネシアとエチオピアだし。 まぁ、精々見通しの良いプログラムを作るとしたら、最初の時点で不具合の洗い出しを徹底すること
つまり初期化とかブート処理だな
ここでエラーを発見するのが筋
そして、問題があれば起動しないことが大切だ
だが、往々にして、問題があっても起動を強要される場面も多い
それで起動できたじゃないかと問題を放置したまま運用されて、とうとうどうにもならなくなって死ぬ事になる
今回はそのケース
だから、最初に起動できないようにするのが正しくて、それは不具合じゃない
また、ちょっとダメなだけで起動できないからといって欠陥扱いしたり、無能扱いする考え方がそもそも
危険をはらんでる FA-18戦闘機なんかは発艦操作が100％自動化されてるものね。
マニュアル操作で発艦なんかした日には確実に墜落するので操縦士は両手を固定して
操縦できないようにしてるくらいだ。発艦が完了するとロックが解除されて普通に操縦できるけどね >>286
そういう無駄なことをしてるとすぐ機体の価格上昇につながるしこれいらなくね？ってなるよ
んで事故が起こってやっぱいるねてへぺろの永久ループ >>290
もういっかいフクイチやらかして、やっぱり安全装置要るねとか
原発止めようねテヘペロになるのかね >>291
福一でやらかしても原発動かしたい電力会社とそれを後押しする政府がなんだって？ >>280
人間を教育するのが最も低コストで信頼性があるカモw。 誰が飛ばしても
安全に安定して
飛ばせるのが、最新鋭の飛行機なのに
改善どころか、改悪システムの
せいで、墜落とか
コワすぎるわ >>294
それはないｗ航空機は年数がたてば当然ガタがくるし空港の条件やら天候の良しあしもある
誰が飛ばしてもーなら副機長クラスでも機長になれるわw 旅客機は、重心より低い位置にエンジンぶら下げてるから、
エンジンパワーアップすると、機首上げモーメントが大きくなるんだろ？
ホンダジェットみたいに高い位置にエンジン付ければイイんでネ？ もしかして自動で水平を保とうとする装置のこと？
昔、違う機でこの補助翼が凍結し自動水平誤認で墜落した事故があったな。 >>272
そうだな、運転士も補助運転士を横に乗せないとな（千葉動労） >>170
全部完璧に覚えてたとしても、適切な手順を実行できるかどうかはひとえに運や経験か。 >>258
>ボーイイングは2014年に急速な機種の下げに対する対処法を公開している
>（どの範囲に配布しているか知らないが、どこにも秘密指定はついていない）
急速なwwww
お前英語読めないだろ、極端なだっての
そこに書いてあるのは、極端な機首下げ状態からどう回復するかについて、どんな飛行機にも適用
できるごく常識的なことしか書いてあるだけ
操縦ソフトが執拗にノーズダウンする場合のことなんか何も書いてない ■ このスレッドは過去ログ倉庫に格納されています
