【京都】宿泊療養の男性死亡、看護師が血中酸素濃度を心拍数と誤認するミス [どどん★]
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今年５月、新型コロナウイルスに感染し宿泊療養施設に入所中だった６０歳代男性が入院できず死亡した背景には、ケアにあたっていた看護師が血中酸素濃度を心拍数と誤認するという、初歩的なミスがあった。京都府は測定を数値が見やすい別の機器にかえ、再発防止に努める。（梨木美花）
宿泊療養施設に入所した人は、看護師による健康観察を、電話や無料通信アプリ「ＬＩＮＥ（ライン）」で受けている。男性は５月２０日に入所し、血中酸素濃度を測る「パルスオキシメーター」の測定画面を携帯電話で撮影し、看護師に送るかたちで報告していた。
府が男性が死亡した経緯を調べるなかで、２５日に男性が送った画像を確認したところ、機器に血中酸素濃度と同時に表示される心拍数を看護師が取り違えて記録していたことが判明した。
血中酸素濃度が９３％を下回った場合、入院が必要だ。２５日午前０時半頃の時点で男性の数値は７６％だったが、看護師が画像から読み取ったのは心拍数の「９２」だった。午前１０時半頃の７２％は「９８」、午後５時の５２％は「９５」と、命の危険がある状態のはずが、正常な値と受け止められていた。
看護師らが機器の表示の見方を十分に理解していなかったことが、数値を取り違えた一因とみられ、府はより数値が読みやすい機器に交換することを決めた。
一方で、男性の血中酸素濃度は、２３日の時点ですでに８８％に下がっており、この時点で速やかに入院を検討する必要があった。ところが、看護師らと入院を手配する担当部署との情報共有が不十分だったことも調査の過程で判明している。
今回の事例を受けて府は、３８・５度以上の発熱が５日続いた場合、速やかに入院調整を行うことを決めた。
男性の死をめぐっては、２５日夜以降、看護師が７回以上電話しても連絡がつかない状態になった。府は、入所患者と１時間連絡がつかなくなった場合、対面で状態を確認するよう改める。
読売新聞
https://news.yahoo.co.jp/articles/ea09c8134958cf463b4be027f6b5ae4d033fb1cc
https://i.imgur.com/S1cm0uO.jpg 多忙の俺もフランスに渡米してコロナなったけど
だいたいインフルて苦しみのもんじゃない
ノロよりひどい、とにかく肺が痛くて咳が止まらず熱も
風邪かと思ってたが、ふらついて病院で倒れ額を打った
ぜいぜい言いながらも退院した今も白血球が多く、在宅
兎も角コロナになった後から頭痛と異常な目の渇き、目眩
おれは東京に生まれたことを後悔してる
もお、お前ら、風邪とか舐めてると本当に痛い目みるぞ
うそじゃなくて本当に苦しいから
よく考えてからみんなも行動した方いいよ 96だと思ったら、逆から見ていて実は69だったという事がおこるから怖いよね >>4
現場で使うには便利なんだけどね
なぜ、この機器を使うことになったのか？ 宿泊施設でも電話とLINE か
自宅療養なら治療なんて0なんだな 1/6しか酸素ってないのに52％で死ぬ意味がわからん 医療用って相手に見せるよう表示されてるんだけど家庭用は自分でみるからその逆なんだよね 医者が健康のため積極的に食べている物は？ （複数選択）
1位 トマト 658票
2位 ヨーグルト 596票
3位 納豆 578票
4位 ブロッコリー 514票
5位 りんご 502票
6位 青魚 485票
7位 しいたけ 439票
8位 大豆 396票
9位 のり 392票
10位 わかめ 380票
https://prtimes.jp/main/html/rd/amp/p/000000030.000010134.html 2月に高かったけど国産メーカーの買ったわ
china 製が3000円くらいでamazonにいっぱい出品されてたけど
手を出さなかったのは正解だわ
china に自分の命を預けるなんてとんでもないからね >>14
俺も喘息もちだが息ができない苦しさはきついよね
高校生のころ救急で点滴うたれたことあるよ もしも航空機事故だったら、決して見間違わないような表示をするようメーカーに通達出るレベルの事案じゃない？ 山ほど類似の機器があるなかで、なんでこんなおもちゃみたいな作りで視認性の悪い胡散臭い製品を選んだのか、
機種選定プロセスとそこに関わった役人と、売り込みに来た業者の口座を調べろ 若い看護師さんなら心拍数130まで上がっただろうから間違わなかったのに(^_^;) ＞今回の事例を受けて府は、３８・５度以上の発熱が５日続いた場合
、速やかに入院調整を行うことを決めた。
＞男性の死をめぐっては、２５日夜以降、
看護師が７回以上電話しても連絡がつかない状態になった。府は、入所患者と１時間連絡がつかなくなった場合、対面で状態を確認するよう改める。
いや初めからそうしろよ？？？放置されすぎて怖すぎるわ メチャクチャだな
謝罪一つないとかさすが謝ったら負けの京都だな >>14
喘息のそういう発作って普段から薬を服用することで防げないの？ 機械作った奴が悪い
それを考えなしに採用した奴も悪い >>1
看護師：「このおっさん殺したろｗ」
看護師：「下がってる下がってる しかしまだおっさんはしぶとく生きてるわｗ」
看護師：「キャハ いつ死んでもおかしくないくらいまで下がってるわｗ」 看護師ってほんとあてにならないからな
「あたしは看護師なんでプロなんですぐわかります」なんて言ってたオバちゃんいたけど
本人の中では医者と同じ扱いなのかね もう心拍は取らんでいいだろ
猿脳女でも血中酸素濃度だけ１つだけ計測しておけば間違わないだろ 俺も前からこの機種は見間違いが起きやすいと思ってた 死亡した男性（62）の冥福を祈る
多分だが、イケメンやったや死なずに済んだよ
こういうときに、イケてるかどうかが生死を分ける
うまくしたらもう回復してて、誰かにセイシを分けてた
かも知れない >>33
キャハとか書いてて悲しくならんのかおっさん 心拍数にしたって高めだろ
ってか相当呼吸困難だろ52なんて 絶対に間違えてはいけないやつだろこれ
普通間違えねーぞこんなん
やべーぞこの看護師 パルスオキシメーターは使い慣れたやつも持って行くべきだな… ワザと間違えたんだろｗ
ブロックするのが仕事だと認識してるんだからｗ 読み違えずに88を確認した時点で入院させるべきところをさせなかったミスがあり
そのあとは読み違えの連続でどんどん死に近付いて行ったわけか
救いようがない無能看護師だな アホで無責任なゆとり世代が日本社会を破壊する。
まあじこ自業自得 あー、うちで買ったやつもたまに見間違えるけど…
看護師なら普通は間違えないだろ、その間違いはヤバいわ 間違えました、では通用しないなこれは。
医療ミスと言える。
クビになる案件。
なんかバイトの素人にその場で教えて確認させてましたってレベルのミス。
あってはならないミス。 どこのメーカーの製品だよ
それも公開しないと再発防止にならないだろ
アホかよ 何？と思ったがデジタル表示だもんな
撮影する角度やらなにやらで判りにくいんだろう
でなきゃ三回とも元数字と違うなんてあり得んやろ これはわざとだわ。
命に関わることなのに二つ並んでてなんで都合のいい方の数字を見て間違うんだ？
逆ならわかるが >>56
看護婦だってコロナ患者の相手なんかしたくないだろ
いい潮時なんじゃないの？ >>58
これくらいで間違えてるようなガイジがいる事に驚くわ
なんでもかんでも雇っちゃいかんよ医療従事者は A「すみません……息が……苦しくて……」
看護師「うーん、92ありますね、しんどいかも知れませんけどこのくらいじゃ入院は無理ですね」
A「えっ……」
看護師「まだまだいけます！ではっ！」 こんなミスする看護師ってどうなってんの
長期休業してたのに復帰してきた人とか？ >>30
予防薬はある。服用するようになって深刻な発作は起きなくなった
油断してサボるとヤベーけどな パルスオキシメーターって酸素濃度の方がメインでデカく表示されるんじゃないの？ 間違えようのないような簡素な表示なのに、ろくに見もせずに適当な対応をしてたんだろうね >>58
>医療機器認証番号 228AGBZX00008000
って、そんなもん、医療機器として承認したら駄目じゃん
国賠余裕だな 全国で様々なミスが多すぎるだろ
普段から医療ミス多いんじゃないのか？ せめて単位もセットで表示するように変えていかない限り、この手のミスは無くならない 中途半端な職業、看護師
点滴でも下手な奴は下手のまま >>1
さすがにこの看護師は業務上過失死傷だろ
重過失だわ 医師看護師何人体制で何人の患者を管理してるのかが気になるねえ 看護師さんが大変なのは分かるけど
これは犯罪ですよ 見間違いもひどいけどさ、22:10から13:10まで何してたわけ？資格剥奪しろよ、マジで >>59
もう全部分かってる
何度も連投されていないだけで、関連スレをちょっとさかのぼれば何度も出てる
そして必死に看護師のせいにしようとする奴らの単発投稿がものすげー多いのな
こいつらの身元も調べてみろよ >>74
多分、数字の正確性以外は特に審査の対象になってない
無駄にシンメトリカルだったり、赤色ＬＥＤの７セグとかいう見にくい表示だったりする点は役人にしてみればどうでもいい なんでこんな機器が選ばれたのだろう
アラートとかもなさそうだし
日本精密測器の使ってるけど液晶がオレンジとか赤にかかわる 看護学校はこの2つの数値の違いを、キチンと教えなさい
メーターの数値の見方も、キチンと教えなさい >>89
>多分、数字の正確性以外は特に審査の対象になってない
もしそうだとしたら、それが国の重過失な
>無駄にシンメトリカルだったり、赤色ＬＥＤの７セグとかいう見にくい表示だったりする点は役人にしてみればどうでもいい
まともな認定基準だと、そこも書いてあるはずなんで、認定のミスだと思うが 自分で酸素チャージするようにしとけよ
水の電気分解で 自治体の定期健康診断だったか保健指導でもつけられたことがあるから
パルスオキシメーター自体はそれほど珍しい機器ではないと思う。
入院した時も朝夕の測定は血圧計、体温計とともに3点セットだった。
看護師さんって不整脈の種類ごとの心電図の波形なんかも勉強するんだろ。
それに比べれば一定の数値以下を確認したら速やかに医師に連絡とか
まだ単純な記憶ものだと思うんだが。 人手不足もあって無茶苦茶。
看護師、看護助手、入って5日で重い仕事させるからな。教えましたよね！てなw 去年の武漢映像見たときに
即日購入したけど
全然役にたってない
たまに計測するけど大体96-99だな
血圧計は大満足だが >>96
頻脈が出て血圧計がエラーで計れないときに仕事をしてくれた。
脈拍は210ちょっとだったが、家庭用血圧計は心拍数が200以上になると
エラーを出して計れないものが多い。
〜180回/分とあっても190台までは計れる血圧計も少なくないけど。 >>2
それ、何かのコピペか？
フランスに「渡米」とか相当オツムの弱い奴が考えたんだな >>99
脈拍200超えはヤバすぎ
というか不整脈だろ
頻脈は病院行ったほうがいいぞ
行ってるかもだけど 安静時に心拍96ってのも普通に考えて異常じゃない？ 想像つかんというか52%で写真撮って送れるのがすごい
酸素足りなくて朦朧としそうだし自分ならその前に限界きて直電してしまうわ >>101
ありがとう。
3か所焼いて1か所焼ききれませんでしたが、
2か所はアブレーション済みです。
アブレーション後頻脈の頻度はうんと下がり
すこし長めの期外収縮で終わり頻脈に入らずに済むことが大半になりました。 >>1
医療ミス
初歩的なミスは許されるべきことではない
遺族は訴えたほうがいい >>98
年齢というより、病棟勤務し全身管理したことない人だと思われ
オペ出しとオペ迎えした後の管理とか、他の病棟でも急変対応等全くしたことない気が(クリニックや平和な外来オンリーの経験とか有りそう)
だって、パルスオキシメーターの数値とか、読み違いようがないもの >>90
国内認証されてる物を選定、発注時点で有名メーカーは欠品、イマイチマイナーな同メーカーで2000円高の見やすい有機EL液晶簡易パルスオキシメーターも欠品、在庫有のLEDタイプを購入したと思われるが、見にくいから売れていないと思わなかった選定者がまあ駄目 この看護師はこの先ずっと、自分のミスで人が死んだという罪悪感に苦しみ続けるのだな…気の毒っちゃあ気の毒 対面での会話もなく写真で数値送るだけなのがな
会ってさえいれば専門職でなくても異常に気づけたはず
PPE着ての巡視くらいはするべきだわ 100歩譲ってSPO2(95)ルームエア に見えたとしても、その時の誤認したP表示が52なら「え？呼吸苦あるのに何で徐脈傾向？なんかおかしくね？」って思うんだけど
何も疑問に思わないってのが理解できない、もう一度学びなおしたほうが良い
SPO2(52)で写真撮って本人が送信とか悲しい、キツかっただろうな、想像したら涙出てきた
88とかで普通は挿管するのに >>41
COVIDだとあるある
SpO2 50%台なのにフツーにwalk-inで受診して、大声でガハハー！と話し続けるオッさんとかいる
余りに自覚症状も無いし、装置の故障を疑うくらいなのに、ABG取るとpO2/FiO2 < 100
当分、挿管管理でゴロゴロ 機械の設定で心拍と酸素飽和度の表示位置が逆になってた
通常は酸素飽和度がでかく表示
心拍は隅に小さく表示
これが逆になってたならふつうに間違うと思う しかし、93%以下で入院ってのは、これが根拠かな？
Supplemental oxygen shouldn't be started at or above 93% saturation (strong recommendation). The panel writes that there are "probably no benefits to initiating oxygen therapy when SpO2 is >92%, and it may cause harm."
https://www.bmj.com/content/363/bmj.k4169 >>15
りんごって幼児もあらゆる動物もアレルギーなく食べてるから万能果物なんだなぁと思ってる 腕の血行が悪くなり酸素濃度８６とかになった。 微熱三日目の夜中。 よく助かったなと思う。 今考えると怖い。 >>122
みかん派の俺
りんごの方がいいのかー
まだキーウィの方が好きなんだが 看護師は基本的に指示されて動く仕事やから責められない… それを解らずに使った奴が悪い… これを見間違えない自身のあるものだけが悪口を書きなさい
https://i.imgur.com/H3igzhl.jpg
イエスだけとなった 向いてない人は復帰しなくていいよ
使命感や給料の良さで安易に復職しないで欲しい >>1
＞ 血中酸素濃度が９３％を下回った場合、入院が必要だ。２５日午前０時半頃の時点で男性の数値は７６％だったが、看護師が画像から読み取ったのは心拍数の「９２」だった。午前１０時半頃の７２％は「９８」、午後５時の５２％は「９５」と、命の危険がある状態のはずが、正常な値と受け止められていた。
せめて心拍数が100超えてたら気づけたのにね…
遺族は慰謝料いくらもらえるんだろう すごいね
血中酸素52で写真撮ってLINE出来るんだね
ハアハアゼェゼェして助けてくれ！っ感じじゃなかったのかな？LINEには他に助けて苦しいみたいなメッセージも本当は送られてたんじゃ無いのかな？
宿泊療養にあたる看護師さんは有資格者の、野良看護師？
現場離れてて不慣れが原因とかないのかな >>130
癌のうちの母の酸素の数値がみるみる下がってきた時のことだけど
急に減るとゼーゼーハーバーでジタバタするんだろうけど、安静時に少しずつ下がってると意識が少しずつ遠のいてくるみたいだよ
しかもこのウイルスでのそれは幸福感があるんだって
もしかしたら亡くなった人は全く苦しまず幸福感に包まれて亡くなったのかもしれない
そもそも前日の88%の時入院させてないとダメだから
その辺も責任の所在をはっきりしたほうがいい >>127
設計バカだろ
こんなデザインが通るなんて、ぬるすぎんか？
今どきのウェブデザイナーでさえ、勉強してるぞ
それに文字が赤いのには理由があるの？
青か白、せめて緑にしろよ >>2のコピペいつも貼られてるな
相当気に入ってるんだな >>54
機種によって上下どっちがSPO2か違うから
毎回確認するけどその表示は小さくて見にくい >>91
製品によって異なるから全部を教えるのは不可能 おれ救急隊だけど、どの機器も小さくて１つの画面に表示されるから、かなり分かりにくい
逆にわかりにくいからこそ、「どっちだ？この数値」って一旦落ち着いて見る必要があるから意外と間違えない >看護師らが機器の表示の見方を十分に理解していなかったことが、数値を取り違えた一因とみられ
あり得ない。
素人の私でも買って1分もかからず分かった。
それが医療資格を持つ人間が理解できないなんて、そら資格の信頼性を疑うに足る重大事件。 ありえるから事故が起きたんだろ。
要因
看護士は別の病院から派遣されてくるから、普段と違う機種を使う
宿泊療養施設の部屋が暗くて文字が見えづらい
看護士は忙しく十分な確認時間がとれない >>1
>「ＬＩＮＥ（ライン）」
死のアプリのせいだなw 看護師にもかしこと馬鹿がいるの？
誰でもなれる看護師てこと？
医者みたいに頭脳のボーダーラインはないの？命預かるのに あきれた発言！
「プロなのにありえない」、挙げ句の果ては「故意だろ」
交通事故とか見てたら、プロだろうと関係ないのわかるだろ この機器導入に関わった役人を調べろ。
導入の時点でわかるだろ、クズ機器だと。 タクシー、トラック、バス、みんなプロですけど、命あずかってますけど、事故しまくり。
事故が起きると責任を追及されるのは、いつもドライバー側だけど
歩行者も道路横断するときは車に気をつけているだろ。
医療関係者は安全確認義務を全部抱え込むのではなく、患者にさせればよい。 >>146
頭脳の問題じゃない
看護学校の入試の段階で篩にかけられればいいんだけど
試験なら集中してるから大丈夫な人も多いし
疲れてくるとミスをする人も多いし
ダブルチェックが必要だと思う >>127
いやそれあからさまに逆方向やん
普段から使ってて分かってる上に、最後あたりの誤認はプルス52でしょ？
「呼吸苦あっていきなり徐脈」はおかしいって思わないことが問題だよ
患者さんは元々状態が悪くなってた人だし、理解不能
今回のは器具もアホだけど、ヒューマンエラーは起こるものとして、一人チェックさせないこととかが対策になるかな >>146 長くてスマン
・中卒で入学できる准看護師(県知事免許)
日学は2年、夜学は3年(だった希ガス)、普通高校卒業と同時に取れるカリキュラムの所もあり
単体では医師会が多い、就職先は主にクリニックか小規模病院
給与も基本給3万程度安い、今は卒業後高看学校に行き正看免許取得が前提になってるが、ここで止まってる謎な人がいる現状
・高校卒業後入学できる看護師免許(国家資格)
高等看護専門学校:准看免許持ちが正看取りに行くとこ、日学は2年、夜学は3年、医師会が多い
3年生専門学校:俗にストレートと言われてた、一般的な看護学校
・4年生看護大学、又は一部医学部看護学科
専門学校との大きな違いは「看護論理」「看護学」の時間数、大卒の資格も取れてお得
大卒茄子、国立系病院は新卒は大卒限定募集が有る
なので、利口な人もそうじゃない人も玉石混淆です、あと就職先の経験値にもよる >>1 >>100
まーた PayPay 朝鮮Yahoo!ソフトバンクLINE かよ。
おい、このCM、本当にいい加減にしろよな。
在日朝鮮人の帰国事業を進めようとした白洲次郎が白犬に、犬の子が 黒人、その妹は日本人…
この白戸家の設定にはあらゆる箇所に悪意があり、「ケセッキ」という朝鮮語に行き着く。
白戸家…ソフトバンクCMに登場する架空の家族
http://rekisi.amjt.net/?p=5025
. >>130
写真は送れても、文字は入力できないくらいの状態じゃないか。
この機器の仕組みから指先がが冷えてたり血行が悪くなってると誤差が出るし
インド型では末梢血管の閉塞がおこって指の切断などの例がでてることを考えると、多分実際の血中酸素飽和度より低く数値がでてたと推測できる。
誤差を考えても危険だったことは間違いないけどね。 >>58
これはクソだな
デザインした奴は血中酸素濃度を計るための機械という事を忘れてるだろ >>1
心臓、肺が弱ると心拍数が最初高めになる。
そして低くなってくると死の淵。 血中酸素濃度ぐらい
自分で計れるだけの知識は持っていたい。 >>160
失敗を発表できる土台があるんだろう
隠ぺい体質じゃないってことだ 感染者100人ぐらいいるのに看護師5人ぐらいしかいないんじゃなかったか >>1
1時間で対面とか極端すぎ
コロナごときで死ぬ奴は寿命なんだから無駄なリソース割かなくて良し >>130
コロナは低酸素でも呼吸困難でないよ
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