【京都】宿泊療養の男性死亡、看護師が血中酸素濃度を心拍数と誤認するミス [どどん★]
■ このスレッドは過去ログ倉庫に格納されています
今年５月、新型コロナウイルスに感染し宿泊療養施設に入所中だった６０歳代男性が入院できず死亡した背景には、ケアにあたっていた看護師が血中酸素濃度を心拍数と誤認するという、初歩的なミスがあった。京都府は測定を数値が見やすい別の機器にかえ、再発防止に努める。（梨木美花）
宿泊療養施設に入所した人は、看護師による健康観察を、電話や無料通信アプリ「ＬＩＮＥ（ライン）」で受けている。男性は５月２０日に入所し、血中酸素濃度を測る「パルスオキシメーター」の測定画面を携帯電話で撮影し、看護師に送るかたちで報告していた。
府が男性が死亡した経緯を調べるなかで、２５日に男性が送った画像を確認したところ、機器に血中酸素濃度と同時に表示される心拍数を看護師が取り違えて記録していたことが判明した。
血中酸素濃度が９３％を下回った場合、入院が必要だ。２５日午前０時半頃の時点で男性の数値は７６％だったが、看護師が画像から読み取ったのは心拍数の「９２」だった。午前１０時半頃の７２％は「９８」、午後５時の５２％は「９５」と、命の危険がある状態のはずが、正常な値と受け止められていた。
看護師らが機器の表示の見方を十分に理解していなかったことが、数値を取り違えた一因とみられ、府はより数値が読みやすい機器に交換することを決めた。
一方で、男性の血中酸素濃度は、２３日の時点ですでに８８％に下がっており、この時点で速やかに入院を検討する必要があった。ところが、看護師らと入院を手配する担当部署との情報共有が不十分だったことも調査の過程で判明している。
今回の事例を受けて府は、３８・５度以上の発熱が５日続いた場合、速やかに入院調整を行うことを決めた。
男性の死をめぐっては、２５日夜以降、看護師が７回以上電話しても連絡がつかない状態になった。府は、入所患者と１時間連絡がつかなくなった場合、対面で状態を確認するよう改める。
読売新聞
https://news.yahoo.co.jp/articles/ea09c8134958cf463b4be027f6b5ae4d033fb1cc
https://i.imgur.com/S1cm0uO.jpg >>41
COVIDだとあるある
SpO2 50%台なのにフツーにwalk-inで受診して、大声でガハハー！と話し続けるオッさんとかいる
余りに自覚症状も無いし、装置の故障を疑うくらいなのに、ABG取るとpO2/FiO2 < 100
当分、挿管管理でゴロゴロ 機械の設定で心拍と酸素飽和度の表示位置が逆になってた
通常は酸素飽和度がでかく表示
心拍は隅に小さく表示
これが逆になってたならふつうに間違うと思う しかし、93%以下で入院ってのは、これが根拠かな？
Supplemental oxygen shouldn't be started at or above 93% saturation (strong recommendation). The panel writes that there are "probably no benefits to initiating oxygen therapy when SpO2 is >92%, and it may cause harm."
https://www.bmj.com/content/363/bmj.k4169 >>15
りんごって幼児もあらゆる動物もアレルギーなく食べてるから万能果物なんだなぁと思ってる 腕の血行が悪くなり酸素濃度８６とかになった。 微熱三日目の夜中。 よく助かったなと思う。 今考えると怖い。 >>122
みかん派の俺
りんごの方がいいのかー
まだキーウィの方が好きなんだが 看護師は基本的に指示されて動く仕事やから責められない… それを解らずに使った奴が悪い… これを見間違えない自身のあるものだけが悪口を書きなさい
https://i.imgur.com/H3igzhl.jpg
イエスだけとなった 向いてない人は復帰しなくていいよ
使命感や給料の良さで安易に復職しないで欲しい >>1
＞ 血中酸素濃度が９３％を下回った場合、入院が必要だ。２５日午前０時半頃の時点で男性の数値は７６％だったが、看護師が画像から読み取ったのは心拍数の「９２」だった。午前１０時半頃の７２％は「９８」、午後５時の５２％は「９５」と、命の危険がある状態のはずが、正常な値と受け止められていた。
せめて心拍数が100超えてたら気づけたのにね…
遺族は慰謝料いくらもらえるんだろう すごいね
血中酸素52で写真撮ってLINE出来るんだね
ハアハアゼェゼェして助けてくれ！っ感じじゃなかったのかな？LINEには他に助けて苦しいみたいなメッセージも本当は送られてたんじゃ無いのかな？
宿泊療養にあたる看護師さんは有資格者の、野良看護師？
現場離れてて不慣れが原因とかないのかな >>130
癌のうちの母の酸素の数値がみるみる下がってきた時のことだけど
急に減るとゼーゼーハーバーでジタバタするんだろうけど、安静時に少しずつ下がってると意識が少しずつ遠のいてくるみたいだよ
しかもこのウイルスでのそれは幸福感があるんだって
もしかしたら亡くなった人は全く苦しまず幸福感に包まれて亡くなったのかもしれない
そもそも前日の88%の時入院させてないとダメだから
その辺も責任の所在をはっきりしたほうがいい >>127
設計バカだろ
こんなデザインが通るなんて、ぬるすぎんか？
今どきのウェブデザイナーでさえ、勉強してるぞ
それに文字が赤いのには理由があるの？
青か白、せめて緑にしろよ >>2のコピペいつも貼られてるな
相当気に入ってるんだな >>54
機種によって上下どっちがSPO2か違うから
毎回確認するけどその表示は小さくて見にくい >>91
製品によって異なるから全部を教えるのは不可能 おれ救急隊だけど、どの機器も小さくて１つの画面に表示されるから、かなり分かりにくい
逆にわかりにくいからこそ、「どっちだ？この数値」って一旦落ち着いて見る必要があるから意外と間違えない >看護師らが機器の表示の見方を十分に理解していなかったことが、数値を取り違えた一因とみられ
あり得ない。
素人の私でも買って1分もかからず分かった。
それが医療資格を持つ人間が理解できないなんて、そら資格の信頼性を疑うに足る重大事件。 ありえるから事故が起きたんだろ。
要因
看護士は別の病院から派遣されてくるから、普段と違う機種を使う
宿泊療養施設の部屋が暗くて文字が見えづらい
看護士は忙しく十分な確認時間がとれない >>1
>「ＬＩＮＥ（ライン）」
死のアプリのせいだなw 看護師にもかしこと馬鹿がいるの？
誰でもなれる看護師てこと？
医者みたいに頭脳のボーダーラインはないの？命預かるのに あきれた発言！
「プロなのにありえない」、挙げ句の果ては「故意だろ」
交通事故とか見てたら、プロだろうと関係ないのわかるだろ この機器導入に関わった役人を調べろ。
導入の時点でわかるだろ、クズ機器だと。 タクシー、トラック、バス、みんなプロですけど、命あずかってますけど、事故しまくり。
事故が起きると責任を追及されるのは、いつもドライバー側だけど
歩行者も道路横断するときは車に気をつけているだろ。
医療関係者は安全確認義務を全部抱え込むのではなく、患者にさせればよい。 >>146
頭脳の問題じゃない
看護学校の入試の段階で篩にかけられればいいんだけど
試験なら集中してるから大丈夫な人も多いし
疲れてくるとミスをする人も多いし
ダブルチェックが必要だと思う >>127
いやそれあからさまに逆方向やん
普段から使ってて分かってる上に、最後あたりの誤認はプルス52でしょ？
「呼吸苦あっていきなり徐脈」はおかしいって思わないことが問題だよ
患者さんは元々状態が悪くなってた人だし、理解不能
今回のは器具もアホだけど、ヒューマンエラーは起こるものとして、一人チェックさせないこととかが対策になるかな >>146 長くてスマン
・中卒で入学できる准看護師(県知事免許)
日学は2年、夜学は3年(だった希ガス)、普通高校卒業と同時に取れるカリキュラムの所もあり
単体では医師会が多い、就職先は主にクリニックか小規模病院
給与も基本給3万程度安い、今は卒業後高看学校に行き正看免許取得が前提になってるが、ここで止まってる謎な人がいる現状
・高校卒業後入学できる看護師免許(国家資格)
高等看護専門学校:准看免許持ちが正看取りに行くとこ、日学は2年、夜学は3年、医師会が多い
3年生専門学校:俗にストレートと言われてた、一般的な看護学校
・4年生看護大学、又は一部医学部看護学科
専門学校との大きな違いは「看護論理」「看護学」の時間数、大卒の資格も取れてお得
大卒茄子、国立系病院は新卒は大卒限定募集が有る
なので、利口な人もそうじゃない人も玉石混淆です、あと就職先の経験値にもよる >>1 >>100
まーた PayPay 朝鮮Yahoo!ソフトバンクLINE かよ。
おい、このCM、本当にいい加減にしろよな。
在日朝鮮人の帰国事業を進めようとした白洲次郎が白犬に、犬の子が 黒人、その妹は日本人…
この白戸家の設定にはあらゆる箇所に悪意があり、「ケセッキ」という朝鮮語に行き着く。
白戸家…ソフトバンクCMに登場する架空の家族
http://rekisi.amjt.net/?p=5025
. >>130
写真は送れても、文字は入力できないくらいの状態じゃないか。
この機器の仕組みから指先がが冷えてたり血行が悪くなってると誤差が出るし
インド型では末梢血管の閉塞がおこって指の切断などの例がでてることを考えると、多分実際の血中酸素飽和度より低く数値がでてたと推測できる。
誤差を考えても危険だったことは間違いないけどね。 >>58
これはクソだな
デザインした奴は血中酸素濃度を計るための機械という事を忘れてるだろ >>1
心臓、肺が弱ると心拍数が最初高めになる。
そして低くなってくると死の淵。 血中酸素濃度ぐらい
自分で計れるだけの知識は持っていたい。 >>160
失敗を発表できる土台があるんだろう
隠ぺい体質じゃないってことだ 感染者100人ぐらいいるのに看護師5人ぐらいしかいないんじゃなかったか >>1
1時間で対面とか極端すぎ
コロナごときで死ぬ奴は寿命なんだから無駄なリソース割かなくて良し >>130
コロナは低酸素でも呼吸困難でないよ
CO2貯留がないから ■ このスレッドは過去ログ倉庫に格納されています
