>>755
ソリリス使用に関する患者様または介護者の署名

□ 私は、「患者向適正使用ガイド PNH」「患者安全性カード」の内容を理解しました。

□ 私は担当の医師及び医療従事者に、この薬の使用に関する重要な適正使用情報に関して
質問をする機会をもちました。私は提供された資料の内容を理解しています。

□ 私は、髄膜炎菌感染症が疑われる場合の緊急時搬入病院として、医師と相談の上、
「患者安全性カード」に本院以外に、
病院名：
及び
責任医師名：
を記載しました。

□ 私は、この「患者様 同意説明文書」に従って「患者向適正使用ガイド PNH」「患者安全性カード」を確認し、それに同意し署名します。

署名欄
住所
氏名
年 月 日
患者様（署名） 年月日
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旦那さん裁判で勝てるわけないね