消防→09分小田急の指令に電話をかけつつ、11分に現場では警察官に非常ボタン停止命令発動。
警察→消防の指示に従い何も考えずボタン押す。
運転士→マニュアルどおり、踏切の安全確認。後方確認はせず、火事に気づくことなく発車。
車掌→8分間何をしていたのか全く不明。
司令→8分間何も現状を把握できず支持できず司令出さない。

グダグダが重なって発生した事故。
三者沿線火災時のマニュアルを整備、共有してください。