【茨城】水戸済生会総合病院 モルヒネ大量投与・女性死亡 原因は医師と看護師の伝達ミス 「ミリグラム」→「ミリリットル」
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水戸済生会総合病院（水戸市双葉台３）で心臓のカテーテル手術を受けた女性患者（当時６９歳）が大量のモルヒネを投与され、その後死亡した医療事故で、同病院は３日、記者会見を開き、医師と看護師の間での伝達ミスが原因で標準使用量の２．５〜５倍を投与していたことを明らかにした。
同病院によると、患者は９月１４日、閉塞（へいそく）性肥大型心筋症の治療として、カテーテル手術を受けた。男性手術医が痛みを緩和する塩酸モルヒネの投与を女性看護師に指示する際、単位が「ミリグラム」のつもりで「モルヒネ２．５」と伝えたが、女性看護師は単位が「ミリリットル」と考え、「（事前に用意していた）５０ミリグラムの半分（＝２．５ミリリットル）ですね」と答え、そのまま２５ミリグラムを投与した。
標準使用量は５〜１０ミリグラムで、２人の他に医師ら８人が手術室にいたが、誤りに気が付かなかったという。
患者は投与された後、血圧が低下して心肺停止。すぐに人工心肺を装着して、いったん蘇生したが、同月２６日午後７時５５分ごろ、多臓器不全で死亡した。
村田実院長は「用意していたモルヒネの量は多く、用意した担当医の判断は適切ではなかった。それを病院もチェックできなかった」と述べた。
病院はモルヒネの取り扱いについて規則などを新設するとともに、事故調査委員会を設置してさらに原因を調べる方針。【加藤栄】
配信2017年10月4日 09時35分(最終更新 10月4日 10時42分)
毎日新聞
https://mainichi.jp/articles/20171004/k00/00e/040/198000c
関連スレ
【社会】モルヒネ１０倍誤投与、心筋症の女性死亡…水戸
http://asahi.2ch.net/test/read.cgi/newsplus/1506603582/ >>1
女性看護師馬鹿すぎねぇ？
常識とかないの？
池沼並じゃん 俺も北海道行ったら、みんなすげぇ飛ばすから、制限速度の標識の単位はマイルと思って走ったらネズミ捕りで捕まっておまわりからキロですよと教えられ腰抜かした事がある。 >>8
致死量知らないのはこの場合看護師と考えるのが普通じゃねーか？ 思ったほど安楽死できないと聞くが、試した奴でも居るのか ウチの病院でも似た様なミスは日常茶飯事だよ。偶々大事になってないだけだわw >>2
50mgの半分ですねと確認されてGo出したのは医者だが 単位は端折るべきじゃない
医療だけじゃない基本だと思う
医者が悪い 「モルヒネ２．５」が2.5mgか2.5ml(=25mg)かは
> 標準使用量は５〜１０ミリグラム
だとすると看護師が誤解しても仕方ないような気もする
> 「（事前に用意していた）５０ミリグラムの半分（＝２．５ミリリットル）ですね」と答え
一応確認はしているんだし うちの会社は棚卸のときに
数える人によって
1箱と1個が混在して無茶苦茶になってるけど
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