【茨城】水戸済生会総合病院 モルヒネ大量投与・女性死亡 原因は医師と看護師の伝達ミス 「ミリグラム」→「ミリリットル」
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水戸済生会総合病院（水戸市双葉台３）で心臓のカテーテル手術を受けた女性患者（当時６９歳）が大量のモルヒネを投与され、その後死亡した医療事故で、同病院は３日、記者会見を開き、医師と看護師の間での伝達ミスが原因で標準使用量の２．５～５倍を投与していたことを明らかにした。
同病院によると、患者は９月１４日、閉塞（へいそく）性肥大型心筋症の治療として、カテーテル手術を受けた。男性手術医が痛みを緩和する塩酸モルヒネの投与を女性看護師に指示する際、単位が「ミリグラム」のつもりで「モルヒネ２．５」と伝えたが、女性看護師は単位が「ミリリットル」と考え、「（事前に用意していた）５０ミリグラムの半分（＝２．５ミリリットル）ですね」と答え、そのまま２５ミリグラムを投与した。
標準使用量は５～１０ミリグラムで、２人の他に医師ら８人が手術室にいたが、誤りに気が付かなかったという。
患者は投与された後、血圧が低下して心肺停止。すぐに人工心肺を装着して、いったん蘇生したが、同月２６日午後７時５５分ごろ、多臓器不全で死亡した。
村田実院長は「用意していたモルヒネの量は多く、用意した担当医の判断は適切ではなかった。それを病院もチェックできなかった」と述べた。
病院はモルヒネの取り扱いについて規則などを新設するとともに、事故調査委員会を設置してさらに原因を調べる方針。【加藤栄】
配信2017年10月4日 09時35分(最終更新 10月4日 10時42分)
毎日新聞
https://mainichi.jp/articles/20171004/k00/00e/040/198000c
関連スレ
【社会】モルヒネ１０倍誤投与、心筋症の女性死亡…水戸
http://asahi.2ch.net/test/read.cgi/newsplus/1506603582/ 「薬液1ml投与して」
「分かりました」
↓
1Ml投与 なんで2.5って言われたのに、25ミリリットルも投与したんだ、2.5ミリリットルなら単位を間違えたんだと思うけど… 最近は訴え過ぎだろニュースが多かったんでこのニュース見た時にこれは訴えて良いわと思わず言ってしまった
こんなミスで身内に死なれたら堪らんわ >>26
看護業界ではmlが常識
投与する現物自体液体で容量で計算されてるからな
有名な医療業界のミスの温床の１つだよ
医師はミリグラムで教育され、看護師はミリリットルで教育される ぶっちゃけこういう死に方したい
家族にお金残せるし 医師は悪いが看護師もポンコツだな。お祖父さん災難過ぎる カテに使うにはえらく大容量アンプルだな
残量を誰か不法使用しよるなさては >>42
女性患者（当時６９歳）だよ。本文も読めないなんてお前もポンコツじゃんか 10人がかりの大手術を69歳にするもんなの？
体力持たないんじゃ 良くわからんがこれだけの量入れたらやばいんじゃないかっていうのは知識として普通あるんじゃないのか 昨日NHKでやってた「通常の700倍投与」とはまた別の話なのか？
あれはヤクザ縊死の調合間違いだったか
コメディカルは信用できないわ >>11
俺も北海道で、一般道を80キロで飛ばす観光バスの後ろについていったらねずみ捕りに捕まってしまった
観光バスは地元ではスルーらしい
クソが >>40
事故起こした人には気の毒だが、わからないでもない。
今長期入院中なので、医療事故で殺してくれないかなぁと時々思うわ。 「くそったれ・・・医療用のモルヒネってなァ、大したことねェな・・・
患者がベラベラしゃべりやがる。」 バカじゃないの。この医者。
単位すら伝られなくてなにが医者だよ。 単位はちゃんと言え 単位が抜けてたら確認しろ
両方クソです 船越が持ってたバイアグラは100mgだったのに
松居一代はバイアグラ100ml！！って連呼してたな
単位に弱いタイプっているんだろうが、せめて医療従事者はちゃんとしててくれ >>36
投与量（mg)いわれても
濃度別に脳内で補正するの？
溶液濃度が10%なら10倍
25%なら4倍
5%なら20倍
そりゃちょっと問題では つまらんミスでしんだ訴訟みたいな流れになるのか
生きていても訴訟額とれるほどの仕事をする人がそんなにいるとも思えなくてな
人の命ってめっちゃお高い時代だよなぁ
腰に刀を差していた時代はクソ袋とか言われてたのによ もう、「殺人」だよね。。。
これが世間でよく言われている、いわゆる「未必の故意」ってやつだね。。。
業務上過失致死 → 不起訴 、あるいは執行猶予付き有罪
の事例だね モルヒネの致死量くらい勉強しないのか？
なに勉強してた まるで水商売だなｗ
指示系統の不備で大損害出した時に
うちの社長は部長の首飛ばしたよ
今の様に監督者責任という言葉なんか誰も知らない時代
立派な創業社長だった >>58
致死量というのは、症状状況によって変わるでしょ
一般的な致死量はもっとずっと上だよ 人殺しなのに医者も看護士も名前でないの？
つまり反省はしてないから何度でも繰り返すって宣言してるよね？ >>65
おまえ・・・メコンの夕日をみたことがあるか？ >>58
そもそも液体の濃度がちゃんと表記されてたのか怪しい >>43
それも充分有るね、何故致死量を大幅に超える分を用意するのかと >>2
もちろん看護婦はバカだよ
こいつらは常にバカ
だからそれを分かった上でこいつらには事細かく命令しないといけないので、そういう意味ではこの医師も少しバカ >>20
医療の業界では医薬品の単位がmgは常識
mlはほとんど使わないよ ってか
そもそも
2.5ミリリットルなら2.5ccだよね？
水なら2.5グラムで２千５００ミリグラムじゃないの？ >>43
麻薬の廃棄は勝手にはできないよ
余っても これが殺人だって叫ぶならマスメディアにいいたいことがある
すべての犯罪者は逮捕された段階で名前、年齢、職業、そして国籍だしてほしいんだがなぁ >>77
当然だろう、患者は1人も死なない訳じゃない
ミスかどうかも定かでは無く死ぬ患者は山ほど居る よくアホな放射脳がmBq/kgをBq/kgと勘違いして
大騒ぎして指摘されると変な言い訳するの思い出す そこそこの大学の看護科ならともかく
看護専門学校の生徒なんて池沼すれすれの馬鹿しかいないぞ
近くに看護専門学校があるけどほんとひどい バイオサイエンス系はいい加減だからな
小保方のプロトコルも弱酸性にならんからな いやいや
いくらなんでもリットルとか言われたら気づくだろ
中学生かよ 看護婦は医者に逆らえない、医者も上司の医者には逆らえない。
世の中は事なかれ。 >>85
重さと体積と医薬品の成分量が完全にごっちゃになってるな
医師「モルヒネの成分量2.5mg」
看護師(液体の体積として、2.5mlね) 異常に比重の大きな液体とかでもないかぎり
ミリリットルとミリグラムで、そんなに違わなくない？
２．５を２５と勘違いしたのが原因だろ 看護婦は確認作業でわざわざ返事してるのな。問題は医者の方だな。 看護士おかしいだろ～このハゲ～！
看護士も薬品の知識一通り習うはず
わざとだろ 相手が資格者だろうが知らないという前提で話さないといけないね
よく「～はご存知と思われますが」と確認するのはそのため >>54
水の比重で言えば1ミリリットルは1グラムだぞ >>67
通常mg
看護師がアホというか、本当に看護師なのかなレベル モルヒネ２．５ミリリットルって、医者にすればありえない数値なんだろ？ アドレナリン出まくってよだれダラダラで年甲斐もなく昇天しまくって昇天したのか。
幸せな婆あだなぁ >>103
だからモルヒネの成分量として2.5mgを水に溶かして注射溶液にしてるんだろ マスク越しに指示されたらわかりにくいわ
怖い仕事してるなあ >>43
そもそも１０Lも大瓶とかあって小分けで使っているのか？
なんかおかしい
モルヒネ製造時点でアンプルの最大容量＝致死量とか
にしてないのか？
これは製造物責任だな >>84
溶かして使用するなら濃度が変わるでしょ。
用意された液体の2.5と勘違いしたんでしょ >>84
単位間違えたとしても25ml投与でなく10分の1の2.5mlだろ。 >>78
グエン…
くそっ、エリア88読みたくなったわ 病院も医師も必要だし居ないと困るとは言え
殺されてはたまらない 見落としなどのミスなら誰しもあるかな？で済むが
量を間違えてしまえば殺人だ 殺したいからと頼まれて大量に投与して
ミスでしたゴメンねー では済まないからね
看護師は過失致死 病院側は２重３重にチェックしないといけない仕組みを
確立しないとね。 これは公になっただけでも大したもん
この手のミスは良くあるんだが、
身内が死亡診断書も書くし大体が隠蔽されてるんだよね 少なく投与して残りは美味しく頂くのが通常だろうに。 >>112
医療の現場で原液を作る作業はしないよw こういうミスってなくならないよね・・・AIに出来ないのかなって思う。 >>113
投与したのは溶液として2.5ミリリットルで、
モルヒネの成分量として25ミリグラムだ 看護師は聞いて間違いないようにしてるだけ。毎回の指示でこなれているだけ。ダブルチェックなどない。
勉強なんてしていないからこの量だとおかしいとは気付かない。気付いた時だけ医者をバカ扱いしてくる。
看護師のレベルなんてそんなもんだと理解した上で指示しないといけない。同程度のチームの一員という考えが間違いを生む。 こういうのって確認のため聞き直そうとすると
見てわかりませんか？ とか 今なんの作業しているのかわかってます？
とかキレられるから困る 微量注入機で1ml送って。とかが正解だろ。看護師アホだしｗ このモルヒネは１００倍希釈液ってこと？
これが１０００倍希釈液であったらモルヒネ２．５ｍｇはちょうど２．５ｍｌになって、医師と看護師が別の単位を考えたとしても間違いが起こらなかったのにね。 >>11
北海道、アメリカみたいな直線道路
周り畑
とかが多いからね… 昨日は薬剤師が医師の書いた処方箋を見間違えて患者が亡くなるニュースがあったけど
京都大学だったかな 小さい病院だったら隠蔽だろね 医療費もコストダウンしまくってるし、落ち着いて量確認する余裕もない状況だと仕方ないね。
人手不足で看護師もまともに教育されてないだろうし。
経験不問で募集してる状況だしな。 ■ このスレッドは過去ログ倉庫に格納されています
