【茨城】水戸済生会総合病院 モルヒネ大量投与・女性死亡 原因は医師と看護師の伝達ミス 「ミリグラム」→「ミリリットル」
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水戸済生会総合病院（水戸市双葉台３）で心臓のカテーテル手術を受けた女性患者（当時６９歳）が大量のモルヒネを投与され、その後死亡した医療事故で、同病院は３日、記者会見を開き、医師と看護師の間での伝達ミスが原因で標準使用量の２．５〜５倍を投与していたことを明らかにした。
同病院によると、患者は９月１４日、閉塞（へいそく）性肥大型心筋症の治療として、カテーテル手術を受けた。男性手術医が痛みを緩和する塩酸モルヒネの投与を女性看護師に指示する際、単位が「ミリグラム」のつもりで「モルヒネ２．５」と伝えたが、女性看護師は単位が「ミリリットル」と考え、「（事前に用意していた）５０ミリグラムの半分（＝２．５ミリリットル）ですね」と答え、そのまま２５ミリグラムを投与した。
標準使用量は５〜１０ミリグラムで、２人の他に医師ら８人が手術室にいたが、誤りに気が付かなかったという。
患者は投与された後、血圧が低下して心肺停止。すぐに人工心肺を装着して、いったん蘇生したが、同月２６日午後７時５５分ごろ、多臓器不全で死亡した。
村田実院長は「用意していたモルヒネの量は多く、用意した担当医の判断は適切ではなかった。それを病院もチェックできなかった」と述べた。
病院はモルヒネの取り扱いについて規則などを新設するとともに、事故調査委員会を設置してさらに原因を調べる方針。【加藤栄】
配信2017年10月4日 09時35分(最終更新 10月4日 10時42分)
毎日新聞
https://mainichi.jp/articles/20171004/k00/00e/040/198000c
関連スレ
【社会】モルヒネ１０倍誤投与、心筋症の女性死亡…水戸
http://asahi.2ch.net/test/read.cgi/newsplus/1506603582/ >>1
女性看護師馬鹿すぎねぇ？
常識とかないの？
池沼並じゃん 俺も北海道行ったら、みんなすげぇ飛ばすから、制限速度の標識の単位はマイルと思って走ったらネズミ捕りで捕まっておまわりからキロですよと教えられ腰抜かした事がある。 >>8
致死量知らないのはこの場合看護師と考えるのが普通じゃねーか？ 思ったほど安楽死できないと聞くが、試した奴でも居るのか ウチの病院でも似た様なミスは日常茶飯事だよ。偶々大事になってないだけだわw >>2
50mgの半分ですねと確認されてGo出したのは医者だが 単位は端折るべきじゃない
医療だけじゃない基本だと思う
医者が悪い 「モルヒネ２．５」が2.5mgか2.5ml(=25mg)かは
> 標準使用量は５〜１０ミリグラム
だとすると看護師が誤解しても仕方ないような気もする
> 「（事前に用意していた）５０ミリグラムの半分（＝２．５ミリリットル）ですね」と答え
一応確認はしているんだし うちの会社は棚卸のときに
数える人によって
1箱と1個が混在して無茶苦茶になってるけど
誰も気にしていない 「薬液1ml投与して」
「分かりました」
↓
1Ml投与 なんで2.5って言われたのに、25ミリリットルも投与したんだ、2.5ミリリットルなら単位を間違えたんだと思うけど… 最近は訴え過ぎだろニュースが多かったんでこのニュース見た時にこれは訴えて良いわと思わず言ってしまった
こんなミスで身内に死なれたら堪らんわ >>26
看護業界ではmlが常識
投与する現物自体液体で容量で計算されてるからな
有名な医療業界のミスの温床の１つだよ
医師はミリグラムで教育され、看護師はミリリットルで教育される ぶっちゃけこういう死に方したい
家族にお金残せるし 医師は悪いが看護師もポンコツだな。お祖父さん災難過ぎる カテに使うにはえらく大容量アンプルだな
残量を誰か不法使用しよるなさては >>42
女性患者（当時６９歳）だよ。本文も読めないなんてお前もポンコツじゃんか 10人がかりの大手術を69歳にするもんなの？
体力持たないんじゃ 良くわからんがこれだけの量入れたらやばいんじゃないかっていうのは知識として普通あるんじゃないのか 昨日NHKでやってた「通常の700倍投与」とはまた別の話なのか？
あれはヤクザ縊死の調合間違いだったか
コメディカルは信用できないわ >>11
俺も北海道で、一般道を80キロで飛ばす観光バスの後ろについていったらねずみ捕りに捕まってしまった
観光バスは地元ではスルーらしい
クソが >>40
事故起こした人には気の毒だが、わからないでもない。
今長期入院中なので、医療事故で殺してくれないかなぁと時々思うわ。 「くそったれ・・・医療用のモルヒネってなァ、大したことねェな・・・
患者がベラベラしゃべりやがる。」 バカじゃないの。この医者。
単位すら伝られなくてなにが医者だよ。 単位はちゃんと言え 単位が抜けてたら確認しろ
両方クソです 船越が持ってたバイアグラは100mgだったのに
松居一代はバイアグラ100ml！！って連呼してたな
単位に弱いタイプっているんだろうが、せめて医療従事者はちゃんとしててくれ >>36
投与量（mg)いわれても
濃度別に脳内で補正するの？
溶液濃度が10%なら10倍
25%なら4倍
5%なら20倍
そりゃちょっと問題では つまらんミスでしんだ訴訟みたいな流れになるのか
生きていても訴訟額とれるほどの仕事をする人がそんなにいるとも思えなくてな
人の命ってめっちゃお高い時代だよなぁ
腰に刀を差していた時代はクソ袋とか言われてたのによ もう、「殺人」だよね。。。
これが世間でよく言われている、いわゆる「未必の故意」ってやつだね。。。
業務上過失致死 → 不起訴 、あるいは執行猶予付き有罪
の事例だね モルヒネの致死量くらい勉強しないのか？
なに勉強してた まるで水商売だなｗ
指示系統の不備で大損害出した時に
うちの社長は部長の首飛ばしたよ
今の様に監督者責任という言葉なんか誰も知らない時代
立派な創業社長だった >>58
致死量というのは、症状状況によって変わるでしょ
一般的な致死量はもっとずっと上だよ ■ このスレッドは過去ログ倉庫に格納されています
