【茨城】水戸済生会総合病院 モルヒネ大量投与・女性死亡 原因は医師と看護師の伝達ミス 「ミリグラム」→「ミリリットル」
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水戸済生会総合病院（水戸市双葉台３）で心臓のカテーテル手術を受けた女性患者（当時６９歳）が大量のモルヒネを投与され、その後死亡した医療事故で、同病院は３日、記者会見を開き、医師と看護師の間での伝達ミスが原因で標準使用量の２．５〜５倍を投与していたことを明らかにした。
同病院によると、患者は９月１４日、閉塞（へいそく）性肥大型心筋症の治療として、カテーテル手術を受けた。男性手術医が痛みを緩和する塩酸モルヒネの投与を女性看護師に指示する際、単位が「ミリグラム」のつもりで「モルヒネ２．５」と伝えたが、女性看護師は単位が「ミリリットル」と考え、「（事前に用意していた）５０ミリグラムの半分（＝２．５ミリリットル）ですね」と答え、そのまま２５ミリグラムを投与した。
標準使用量は５〜１０ミリグラムで、２人の他に医師ら８人が手術室にいたが、誤りに気が付かなかったという。
患者は投与された後、血圧が低下して心肺停止。すぐに人工心肺を装着して、いったん蘇生したが、同月２６日午後７時５５分ごろ、多臓器不全で死亡した。
村田実院長は「用意していたモルヒネの量は多く、用意した担当医の判断は適切ではなかった。それを病院もチェックできなかった」と述べた。
病院はモルヒネの取り扱いについて規則などを新設するとともに、事故調査委員会を設置してさらに原因を調べる方針。【加藤栄】
配信2017年10月4日 09時35分(最終更新 10月4日 10時42分)
毎日新聞
https://mainichi.jp/articles/20171004/k00/00e/040/198000c
関連スレ
【社会】モルヒネ１０倍誤投与、心筋症の女性死亡…水戸
http://asahi.2ch.net/test/read.cgi/newsplus/1506603582/ 人殺しなのに医者も看護士も名前でないの？
つまり反省はしてないから何度でも繰り返すって宣言してるよね？ >>65
おまえ・・・メコンの夕日をみたことがあるか？ >>58
そもそも液体の濃度がちゃんと表記されてたのか怪しい >>43
それも充分有るね、何故致死量を大幅に超える分を用意するのかと >>2
もちろん看護婦はバカだよ
こいつらは常にバカ
だからそれを分かった上でこいつらには事細かく命令しないといけないので、そういう意味ではこの医師も少しバカ >>20
医療の業界では医薬品の単位がmgは常識
mlはほとんど使わないよ ってか
そもそも
2.5ミリリットルなら2.5ccだよね？
水なら2.5グラムで２千５００ミリグラムじゃないの？ >>43
麻薬の廃棄は勝手にはできないよ
余っても これが殺人だって叫ぶならマスメディアにいいたいことがある
すべての犯罪者は逮捕された段階で名前、年齢、職業、そして国籍だしてほしいんだがなぁ >>77
当然だろう、患者は1人も死なない訳じゃない
ミスかどうかも定かでは無く死ぬ患者は山ほど居る よくアホな放射脳がmBq/kgをBq/kgと勘違いして
大騒ぎして指摘されると変な言い訳するの思い出す そこそこの大学の看護科ならともかく
看護専門学校の生徒なんて池沼すれすれの馬鹿しかいないぞ
近くに看護専門学校があるけどほんとひどい バイオサイエンス系はいい加減だからな
小保方のプロトコルも弱酸性にならんからな いやいや
いくらなんでもリットルとか言われたら気づくだろ
中学生かよ 看護婦は医者に逆らえない、医者も上司の医者には逆らえない。
世の中は事なかれ。 >>85
重さと体積と医薬品の成分量が完全にごっちゃになってるな
医師「モルヒネの成分量2.5mg」
看護師(液体の体積として、2.5mlね) 異常に比重の大きな液体とかでもないかぎり
ミリリットルとミリグラムで、そんなに違わなくない？
２．５を２５と勘違いしたのが原因だろ 看護婦は確認作業でわざわざ返事してるのな。問題は医者の方だな。 看護士おかしいだろ〜このハゲ〜！
看護士も薬品の知識一通り習うはず
わざとだろ 相手が資格者だろうが知らないという前提で話さないといけないね
よく「〜はご存知と思われますが」と確認するのはそのため >>54
水の比重で言えば1ミリリットルは1グラムだぞ >>67
通常mg
看護師がアホというか、本当に看護師なのかなレベル モルヒネ２．５ミリリットルって、医者にすればありえない数値なんだろ？ アドレナリン出まくってよだれダラダラで年甲斐もなく昇天しまくって昇天したのか。
幸せな婆あだなぁ >>103
だからモルヒネの成分量として2.5mgを水に溶かして注射溶液にしてるんだろ マスク越しに指示されたらわかりにくいわ
怖い仕事してるなあ >>43
そもそも１０Lも大瓶とかあって小分けで使っているのか？
なんかおかしい
モルヒネ製造時点でアンプルの最大容量＝致死量とか
にしてないのか？
これは製造物責任だな >>84
溶かして使用するなら濃度が変わるでしょ。
用意された液体の2.5と勘違いしたんでしょ >>84
単位間違えたとしても25ml投与でなく10分の1の2.5mlだろ。 >>78
グエン…
くそっ、エリア88読みたくなったわ 病院も医師も必要だし居ないと困るとは言え
殺されてはたまらない 見落としなどのミスなら誰しもあるかな？で済むが
量を間違えてしまえば殺人だ 殺したいからと頼まれて大量に投与して
ミスでしたゴメンねー では済まないからね
看護師は過失致死 病院側は２重３重にチェックしないといけない仕組みを
確立しないとね。 これは公になっただけでも大したもん
この手のミスは良くあるんだが、
身内が死亡診断書も書くし大体が隠蔽されてるんだよね 少なく投与して残りは美味しく頂くのが通常だろうに。 >>112
医療の現場で原液を作る作業はしないよw こういうミスってなくならないよね・・・AIに出来ないのかなって思う。 >>113
投与したのは溶液として2.5ミリリットルで、
モルヒネの成分量として25ミリグラムだ 看護師は聞いて間違いないようにしてるだけ。毎回の指示でこなれているだけ。ダブルチェックなどない。
勉強なんてしていないからこの量だとおかしいとは気付かない。気付いた時だけ医者をバカ扱いしてくる。
看護師のレベルなんてそんなもんだと理解した上で指示しないといけない。同程度のチームの一員という考えが間違いを生む。 こういうのって確認のため聞き直そうとすると
見てわかりませんか？ とか 今なんの作業しているのかわかってます？
とかキレられるから困る 微量注入機で1ml送って。とかが正解だろ。看護師アホだしｗ このモルヒネは１００倍希釈液ってこと？
これが１０００倍希釈液であったらモルヒネ２．５ｍｇはちょうど２．５ｍｌになって、医師と看護師が別の単位を考えたとしても間違いが起こらなかったのにね。 >>11
北海道、アメリカみたいな直線道路
周り畑
とかが多いからね… 昨日は薬剤師が医師の書いた処方箋を見間違えて患者が亡くなるニュースがあったけど
京都大学だったかな 小さい病院だったら隠蔽だろね 医療費もコストダウンしまくってるし、落ち着いて量確認する余裕もない状況だと仕方ないね。
人手不足で看護師もまともに教育されてないだろうし。
経験不問で募集してる状況だしな。 業界の常識とか言ってるから事故になるんだろ
単位を明記すれば防げた事故
「あたりまえ」という感覚を捨てないと事故は減らないな せっかく苦労して大手術を医者も患者も
乗り越えたのに、後治療の薬剤誤投与で
死ぬなんて、なんのために手術に耐えたのか、無念。
こういうときのケアレスミスはほんと
脱力なので、準備の段階からミスのないよう用意周到にしてもらいたい。
ってか、こういう誤りも、予測しないで
クスリを準備してんの？ 病院に液体で置いてあるものを（ミリ）グラムで呼んだりすることって案外あるものなの？
それともモルヒネって粉末とかの固体で病院に置いてあるものなの？
まあ、
固体で置いてあるものをミリリットルで呼ぶことはないだろうが 看護士ってこんなバカでもなれるの？
試験とかないのかよ >>122
モルヒネ２５mgが２．５ml＝２．５mgの水に溶けるの？
逆ならまだ分かるんだけど 患者も遺族も満足だろう。
幸せな気持ちで天国に行ったはずだ。
モルヒネはいいよ リットルなんて単位を作った奴がバカなんだよ
全部グラムで統一すれば良かった こういうのは病院の責任
飛行機墜落して1整備士のせいにならないのと同じで
ミスの生まれる仕組みだったという事
日本は責任は一番弱い奴に行く社会だけど
航空会社みたいな海外と関わるものだけは国外の基準で矯正されている
国内は酷いもん 伝達で単位付けないのは
事故のもとだろ
常識(笑)ってなんだよ >>141
小学校から勉強をやり直したほうがいいぞ 底辺DQNの人生新規巻き直し職
それが看護士
能足りんな上、激務だから常にミスしてばかり 重量と体積を混同するあたり文系感が半端無いwwww だからそんな単位使うなっつーの
お料理みたいに小さじ1とかにしろ >>138
「イカン、イカン、訊く前に検索しなきゃ・・・
と検索したら錠剤あるみたいだな 都内の有名な病院の医者から
余り病院に行かない事ですと言われた
先生は人間ドッグとか行かないんですかと聞いたら
全然行ってないって。。
もう90近かかったけど人間的に素晴らしい先生だった > 「（事前に用意していた）５０ミリグラムの半分（＝２．５ミリリットル）ですね」と答え、
> そのまま２５ミリグラムを投与した。
５０ミリグラムの半分は２５ミリグラムじゃないの？ はいはい、インシデントね、インシデント一件と。
はい完了。次どーぞ。 病院も馬鹿だな
致死量以上の薬を用意するにしても
使っていい分量とアウトな分量と分けろよ >>141
お前は算数やり直して来い
水2.5mlはおおよそ2.5gつまり2500mgだ >>2
東京電力は、もっと派手に間違えた
けど、余裕でお咎めなしだからね >>1
だめだ、意味がわからん
2.5がなんで50の半分なんだ？？？ 仕事していてもいるんだよ。
明らかに今までの納まりや加工と違うのにそれを指摘せず、
何の疑問も持たずにそのままやっちゃう奴。
そいつらが決まって言う言葉は「確かに他とは違ってたけど指示書がそうなってんだから指示書作ったそっちの責任だろ」
そりゃ間違えたコッチが悪いのは確かで言い訳もしないけど、
人間がやってる事なんだから100％ノーミスなんてありえないだろう。
ミスに気付く最後の砦がこの有様なんだから、呆れて話しにならん。
もうガキのレベル。
建設業はレベルが低すぎる。
個人的なグチでした。ごめんなさい。 復唱時に間違ってるのに誰も指摘できないチェック機構に問題あるね >>155
そうだよ。２．５ｍｌの溶液にモルヒネ２５ｍｇが溶けているんだろうね。
何かおかしいことでもあるか？まさか２．５ｍｌの液体が２．５ｍｇとか勘違いしてないよね。 あそこ、みんな感じよかったが、一人だけ態度悪い医者いたな。あいつだといいな。 普通に伝達ミス
常識的に考えてとか当たり前だろうとかいう思い込みで相手が理解してくれると思って
単位言わずに伝えたからこうなった
相手が必ずしも同じ解釈してくれると考えたら駄目だね ニュースだと看護師の投与ミスって言ってたけど、看護師は量を確認して、医者が了解してるんだから医者が主に悪いんじゃね >>125
間違えないように指示できないやつも相当だと思う >>153
生保会社が一旦遺族へ支払い、その後生保会社がに病院へ求償かける。当然裁判。 >>110
容器代とかが高くなる
まあ安全のほうが大事だけど、、 ケアレスミスは絶対に起きるんだから
起きるものとして対策を考えないと >>169
そうだね
でも医師は結構そういうの守らない人多い ■ このスレッドは過去ログ倉庫に格納されています
