【茨城】水戸済生会総合病院 モルヒネ大量投与・女性死亡 原因は医師と看護師の伝達ミス 「ミリグラム」→「ミリリットル」
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水戸済生会総合病院（水戸市双葉台３）で心臓のカテーテル手術を受けた女性患者（当時６９歳）が大量のモルヒネを投与され、その後死亡した医療事故で、同病院は３日、記者会見を開き、医師と看護師の間での伝達ミスが原因で標準使用量の２．５〜５倍を投与していたことを明らかにした。
同病院によると、患者は９月１４日、閉塞（へいそく）性肥大型心筋症の治療として、カテーテル手術を受けた。男性手術医が痛みを緩和する塩酸モルヒネの投与を女性看護師に指示する際、単位が「ミリグラム」のつもりで「モルヒネ２．５」と伝えたが、女性看護師は単位が「ミリリットル」と考え、「（事前に用意していた）５０ミリグラムの半分（＝２．５ミリリットル）ですね」と答え、そのまま２５ミリグラムを投与した。
標準使用量は５〜１０ミリグラムで、２人の他に医師ら８人が手術室にいたが、誤りに気が付かなかったという。
患者は投与された後、血圧が低下して心肺停止。すぐに人工心肺を装着して、いったん蘇生したが、同月２６日午後７時５５分ごろ、多臓器不全で死亡した。
村田実院長は「用意していたモルヒネの量は多く、用意した担当医の判断は適切ではなかった。それを病院もチェックできなかった」と述べた。
病院はモルヒネの取り扱いについて規則などを新設するとともに、事故調査委員会を設置してさらに原因を調べる方針。【加藤栄】
配信2017年10月4日 09時35分(最終更新 10月4日 10時42分)
毎日新聞
https://mainichi.jp/articles/20171004/k00/00e/040/198000c
関連スレ
【社会】モルヒネ１０倍誤投与、心筋症の女性死亡…水戸
http://asahi.2ch.net/test/read.cgi/newsplus/1506603582/ 5mlも入ってるモルヒネ見たことないや…
1mlのは使ってた このレベルの単位のお勉強みたいな話で・・・なんのための国家資格なのかと小一時間 >単位が「ミリグラム」のつもりで「モルヒネ２．５」と伝えたが、女性看護師は単位が「ミリリットル」と考え、「（事前に用意していた）５０ミリグラムの半分（＝２．５ミリリットル）ですね」と答え、そのまま２５ミリグラムを投与した。
50ミリグラムと書かれているモルヒネを、看護師はなぜわざわざミリリットルに変換しちゃったの？ 看護師同士も我が強いよなぁ、
死んだから話題になるけど、
ひとりひとり言うことがちがうんだよね、ムダばっか。 注射薬っていうのは希釈して使うことが多いんだよ。
単位がmgなのは当然じゃねーか。
こんなの分からないなんて、お前ら小学生以下の知能
しかないんだな。 看護師がアホなのは誰でもなれるんだからしょうがないだろ
そもそも50ｇのモルヒネを持ち込んでることがおかしい 単位が混在してるのがミスをして下さいと言ってるようなもんだよな >>426
血圧でmmHgが使われてるくらいだ、水銀柱な
インチも使ってるし 今までそんな量を投与したことあるのか？
普通疑問に思うだろ ＞標準使用量は5〜10ミリグラムで、
↑これ全部の薬びんに書いとけよ！
こんなん何度だってミスるわアホか 医者も看護師も単位言ってないのな。なんだコイツら。言わなくても分かるでしょ、じゃねぇんだよ。 >>464
こういう馬鹿もぜってー間違える
50gなわけねえだろアホ そんなもん皆までいわんでも通じるであろう
専門職同士の会話が通用しないってのがまず酷い こういう最低限の常識を備えるために資格があるんじゃないの？
これを直感的におかしいと思えないなら無資格職員を使っても変わらんわ
むしろ予断のない分しっかり確認してくれるんじゃね 遺族は厄介者が居なくなったうえに
慰謝料も手に入るから喜んでるに違いない >>340
看護師はつまり薬の濃度や量を知らないんだろうな >>478
今は個人が訴えられる時代だからな
病院も昔ほど守ってはくれん 別の患者が赤みががった液体を見て自己判断で投与を拒んでその人は助かってる
(；´_ゝ`)↑助かるパターンの方が正直珍しい、病院で出されたら疑わないと思うわ 何倍希釈って最近はあんまり実生活でも使わないなー
粉末を水に溶かす行為もしなくなった >>460
準備量が多いせいもあるあかもね
自分の立場でも5mlのアンプルの横に5ccのディスポ注射器があれば
間違えたかもしれん
まぁ、単位まで確認するのが普通だし、自分とこの医者なら「（仮）1/2打ってー」とか
言うから「（仮）せんせー,1mlの半分で0.5mlすねー」とか聞き直すけど… >>334
ノコギリの刃を1個頼んだら料金そのままで1ダース送ってきた会社があったぞ
たぶん>>32みたいな会社なんだろうな どっちにしても，全然死ぬ様な量じゃないんだから，
原因は別じゃないの？ 嘘くせぇ、看護師だけトカゲの尻尾切って逃げおおせるつもりだろ 点滴の速度を「遅めで」とか指示する医者もいるし残当 この病院、いつも患者でごった返してるし
古くて迷路みたいなんだよね
いい加減改装しろよ >>458
だろ、みんな採血とエコーで新薬投与で２週間に１回の採血をウイルス消えるまでってのが常識なのにあの吉澤って若い医者はまず胃カメラ飲みましょうか？
次は造形剤を点滴しながらＭRＩですね！って言うからもういいですって治療やめたわ >>1 水戸済生会総合病院といえば
俺のうちの近くだ。母親はこの病院で数年前死んだ。
水戸済生会総合病院はあまりにも混み過ぎ。医者は１２時から
昼食をとってないと思う。診察が続いているから。 ていうかもう完全に医療崩壊してんだろ
自民党とかいう奴らって与党だよな？
何してんのコイツらは、どこの病院でも2〜4時間待ちとかになってんぞ 看護師、プライド高い割に勉強はできないからね
この間も病棟で点滴作るときにどの薬をどのぐらいの量混ぜればいいのか分かってなかったし、この事件も起こるべくして起こったんだろうなって感じ どの程度の常識なの？
ガソリン入れにいって、50リッターぐらいかなと思ったら500リッター分請求されたぐらいの感じ？ 仮にミリリットルと本当に医師が言ったとしても
その異常に気づかない奴が看護師になれるほど試験簡単なんだねｗ 看護師がミスしたから病院は悪くありませんは通らない
教育や人員をケチってたんじゃないのか
チェック体制はないのか >>10
>>214
「バファリン3錠(大人用)」で売って欲しいって事？ お菓子の量減ったとか
そんなのに敏感なほうがよっぽど異常w この手のコミュニケーションミスはよーくある話
あとになって考えればバカみたいなミスでもその場では気が付かない
手前、奥、とか右、左というのも誰から見た位置なのかわからず違うものを渡してしまうとか
だから現場での呼称の統一、確認が必要 NASAも同じようなミスして火星探査機墜落させたからなあ 日本人て医療関係者の言うこと信じるけど
基本疑ったほうがいいよ
カルテ取り違えとか当たり前だし
処方箋出されたらちゃんとチェックしたほうがいい
人的ミスは絶対起こる >>427
少々の不利益なら我慢するから、ビッチ菜ナースはよ！ この前村田の打席で、空振り三振の場面を見ていたら１４０って出たから、
バットとボールが１４０ｃｍ離れていたんだな〜って思っていたら１４０ｋｍ／ｈって球速のことだった。 水の場合は2.5g=2.5mlだよね？
違うの？
500mlのペッドボトル飲料＝約500gって覚えてるんだけど。 こういう命に関わる仕事だから看護師は高給取りなのに 復唱もしてるしそれだけの分量も事前に用意してるわだから
執刀医か担当医だかの責任のが大きそうだな。
医者はつくづく大変だと思うよ。 >>508 医者になれるのは中学校で
１００人の生徒のうちトップ数人程度だから、
底辺高校入学のが何度も聞いてきたら
腹立つだろうね。 >>512
まさにその辺を使わなくなった
ストレート楽やもん >>514 お盆のとき高速道路の渋滞４０キロって
時速４０キロで流れているんだと
という定番。 50ミリグラムの半分は25ミリグラムだよね？
25ミリグラムは何ミリリットル？
2.5って言われてなんで50の半分ってなるの？ >>231
なるほどね
これがないと記事が何言ってるのかわからないよ 2.5というならさ、その溶液の濃度から何mlでいいのか医者が指示しろや 「モルヒネ 2」
「2リットルか」
↑
やっぱり女って自分の良いように解釈するよな >>519
そんなに頭が良いのにカネだけのためにそんな連中を相手にする仕事を選ぶからそうなる
医者って入学までは勉強も頑張るけど、その後は過去問頼りの一夜漬けと馴れ合いの貧弱クラブで一気にバカになるよ 果たして5mlのアンプルの横に1ccディスポが用意されていただろうか？ 「小さじ１／２０」とか「隠し味的に」とかの方が結果的には正確だったか だから言ったろゆとり医者とゆとり看護士は全員解雇しとけって
あいつらの無能さは半端じゃない 看護師にミリグラムで伝えてミリリットルに換算してもらうのは無理
ミリリットルに換算して伝えてなければ医者の方が分が悪いな、しかも看護師が復唱までしてるとなると >>531
これからどんどん医療ミスで団塊を殺しまくるなw 中学理科で挫折すると濃度とか単位とかちんぷんかんぷんやろな >>519
看護師って偏差値50はあるぞ
准看はやばいが モルヒネって、麻酔科医が判子押した払い出し伝票を薬剤部に持って行って
薬剤師が確認して金庫から出して、というような手続きじゃないの？ ゆとり医者とゆとり看護士は一昔前の日大レベルの知能しかないんだから
もう一度小学生からやり直せ
そして改めて雇ってやれ 石油がキロリットルで表示されるとよくわからんな。
キロは１０００だから、１０００リットルで、水なら１トンだけど、
石油は水に浮いて軽いから、０．９トンぐらいか。 最近はゆとりのセイであちこちで不具合がおきまくっている
日本の危機はすぐそこまで来ている >>508
患者さんの命だから、この場合は言い訳にならないよね。
下らん事はさておき。 >>523
50mgで5mlのアンプルが準備されていたんだと思う
だから半分の2.5mlで25mg >>536
>>302
＞モルヒネは手術前日、別の医師が多めに見積もって50ミリグラムと手配した。
＞手術を担当した医師は通常より多く用意されていることに気付かなかった。 >>535 うちの娘を看護学校に入学させようと
考えて費用を調べたら、ぶったまげの金額だった。
てっきり２年の専門学校で充分かと思っていたわ。 入院した時にリオデジャネイロオリンピックがあったが
ゆとり准看が地図分からないのはまだしも地球が丸い概念がなかったんだが >>1
聖火台なきオリンピック会場を作り上げる日本らしい事件
以心伝心とか阿吽の呼吸とか時代遅れだから
情報量多くてしかもクリティカルな現代にそれ持ち込むと死ぬよ というか案の定死んだｗｗｗ >>235
女の看護師は看護婦でいいんだよ
だいたいたかが看護婦ごときがよく、
師、とか名乗れたもんだな（笑）
師と名乗るってことは先生と呼ばれる覚悟があるってことだぞ？
弁護士さんでさえ士なのに、よくもまあこんな底辺が師とか名乗るよな
Shame on you! >>535
昔だと３０くらいだな
最底辺が看護士とか世の中終わってるな よくわからんが薬品はミリリットルで入ってるんだろう
それをミリグラムで支持するのは普通なの？
薬品ごとの比重を覚えて暗算で計算してるのか ■ このスレッドは過去ログ倉庫に格納されています
