【茨城】水戸済生会総合病院 モルヒネ大量投与・女性死亡 原因は医師と看護師の伝達ミス 「ミリグラム」→「ミリリットル」
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水戸済生会総合病院（水戸市双葉台３）で心臓のカテーテル手術を受けた女性患者（当時６９歳）が大量のモルヒネを投与され、その後死亡した医療事故で、同病院は３日、記者会見を開き、医師と看護師の間での伝達ミスが原因で標準使用量の２．５〜５倍を投与していたことを明らかにした。
同病院によると、患者は９月１４日、閉塞（へいそく）性肥大型心筋症の治療として、カテーテル手術を受けた。男性手術医が痛みを緩和する塩酸モルヒネの投与を女性看護師に指示する際、単位が「ミリグラム」のつもりで「モルヒネ２．５」と伝えたが、女性看護師は単位が「ミリリットル」と考え、「（事前に用意していた）５０ミリグラムの半分（＝２．５ミリリットル）ですね」と答え、そのまま２５ミリグラムを投与した。
標準使用量は５〜１０ミリグラムで、２人の他に医師ら８人が手術室にいたが、誤りに気が付かなかったという。
患者は投与された後、血圧が低下して心肺停止。すぐに人工心肺を装着して、いったん蘇生したが、同月２６日午後７時５５分ごろ、多臓器不全で死亡した。
村田実院長は「用意していたモルヒネの量は多く、用意した担当医の判断は適切ではなかった。それを病院もチェックできなかった」と述べた。
病院はモルヒネの取り扱いについて規則などを新設するとともに、事故調査委員会を設置してさらに原因を調べる方針。【加藤栄】
配信2017年10月4日 09時35分(最終更新 10月4日 10時42分)
毎日新聞
https://mainichi.jp/articles/20171004/k00/00e/040/198000c
関連スレ
【社会】モルヒネ１０倍誤投与、心筋症の女性死亡…水戸
http://asahi.2ch.net/test/read.cgi/newsplus/1506603582/ >>536
>>302
＞モルヒネは手術前日、別の医師が多めに見積もって50ミリグラムと手配した。
＞手術を担当した医師は通常より多く用意されていることに気付かなかった。 >>535 うちの娘を看護学校に入学させようと
考えて費用を調べたら、ぶったまげの金額だった。
てっきり２年の専門学校で充分かと思っていたわ。 入院した時にリオデジャネイロオリンピックがあったが
ゆとり准看が地図分からないのはまだしも地球が丸い概念がなかったんだが >>1
聖火台なきオリンピック会場を作り上げる日本らしい事件
以心伝心とか阿吽の呼吸とか時代遅れだから
情報量多くてしかもクリティカルな現代にそれ持ち込むと死ぬよ というか案の定死んだｗｗｗ >>235
女の看護師は看護婦でいいんだよ
だいたいたかが看護婦ごときがよく、
師、とか名乗れたもんだな（笑）
師と名乗るってことは先生と呼ばれる覚悟があるってことだぞ？
弁護士さんでさえ士なのに、よくもまあこんな底辺が師とか名乗るよな
Shame on you! >>535
昔だと３０くらいだな
最底辺が看護士とか世の中終わってるな よくわからんが薬品はミリリットルで入ってるんだろう
それをミリグラムで支持するのは普通なの？
薬品ごとの比重を覚えて暗算で計算してるのか >>543
６９歳で亡くなったのは、ちと早いな。
７７歳で亡くなったうちの母親は脳溢血で
もう駄目なのが確実だったから、点滴も投薬も
されなかったわ。高い個室にただ意識不明で寝てるだけ。 >>546
卒業後○年を系列病院で働けば奨学金タダという学校があるんで探せ 2.5ml=2500mgじゃないの？
意味不すぎるんだけど・・・
「（事前に用意していた）５０ミリグラムの半分（＝２．５ミリリットル）ですね」と答え、
そのまま２５ミリグラムを投与した。 >>499
頭悪いからなあ。
漢字書けない、割り算できないレベル。
常識的におかしい！っていう感覚を持っていないから、
びっくりするようなミスするよ。 どうみてもコミュニケーションギャップで
一義的に医師の責任だとしか思えないのだけれど
看護師の知能や知識を批判するだけの人が、一番怖い
偏差値だけ高くて挫折したのかな アホに関わると人生終わる例
だからアホは罪なんだよ。いつも言ってるが >>554 たっぷり入った容器で入荷して、
そのうちの一部分だけ使うつもりが、
まるごと使ってしまったようなものか？。
以前、喫茶店でコーヒーに入れるミルクが陶器の小瓶入りで
渡されたので、
それを全部コーヒーに入れたら、
あとになって、その小瓶からスプーンで１杯だけすくって
コーヒーに入れるのだと気付いたわ。 看護師って馬鹿でも性格が良ければ良いけど、実際には病人をモノ扱いして
敵意むき出しの奴がいるよな
感情でしか動けない女が命の現場に立つなよ 50ｍｇ/5ｍＬのアンプルから2.5ｍｇ分吸うっておいおい
指示した医者はバカか
0.25ｃｃ笑 >>535
俺の出た高校は高等看護学校に進学する奴がやたら多かったけど
模試で偏差値50越える奴なんて一人もいなかったぞ・・・
大学の看護学科に進学するような奴は高偏差値かも知れんが >>527
今どき過去問頼りの一夜漬けで済む医大なんて千葉大とかごく一部だろw
受験生時代よりは勉強したぞ 看護婦の勉強不足は怖い。。。700倍も投与するのに確認せず >>559
100倍に希釈してある
用意していたのは5ml(5000mg)溶液で50mgのモルヒネ >>84
だったらこれからはちゃんと伝えるようにするんだな。医者の常識で殺されたらたまんねーよ >>402
横だけど、今回のモルヒネ25mgは追加投与じゃないの？ もしそうなら累計では大幅に増える可能性があるし、モルヒネの作用増強する要因が他にあったかもしれない。
そうでなくてもオペ室に8人もスタッフがいて、誰も気づかないってどうゆう事よ。
このナースも医師が答えてくれないなら、他のスタッフに聞くとかできなかったのかな。 医者、看護師、薬剤師 誰も700倍の数値に気づかなかった殺人犯 >>576
どこから700倍とかでてきたの？
まともに計算できないばかw >>546
病院による奨学金制度と圏内に看護師を確保したい県の場合は県の奨学金がある
前者は5年で3年のお礼奉公
後者は正看護師のみなので2〜4年で3〜6年の県内病院勤務が必要となる
また、後者は県内在住で県内に看護師として残ることを条件に
県看護大の一部は授業料が超格安になる
大学院まで行った場合は知らん 看護師って予備知識ないもんなの？
モルヒネをどれくらい与えると人体に影響あるかとかわかんないの？ >>573
そうか
うちの友達は京大医学部看護学科(偏差値58)だったわ >>545
そうなのか
しかしこれでは、担当医が気が付かないのに
看護師にだけ責任を問うのは難しくないかな？ >>569
病人とその家族ってたいてい良い人が多いけど
たまに看護師をモノ扱いして敵意むき出しの奴がいるよな
感情でしか動けない人は命の現場に来ないで 太平洋戦争中に陸軍の飛行場に不時着したパイロットが、再び飛び立つため
２缶必要だと言ったら、ガソリンを一斗缶２つに入れて持ってきたのを見て
ショックを受けた実話があった。
２缶というのは、ドラム缶で２つ。 医者が悪いわ
医者って看護師を馬鹿にしてるからな
２回は言わないって奴が多い
そんなのも分からねえのか
普通に考えれば分るじゃねえかってパターンだな ＞、（事前に用意していた）５０ミリグラム
>1も勘違いなら看護師も勘違いしている、病院の説明なら病院も屑
用意していたのは５０ミリグラム（約0.05ｇ）ではなく 50ｇ（50ｍｌ）だろうが そもそもさ
1ml=1gは水の話やろ
モルヒネの比重いくつだか知らんが
>>1の間違いは小学生でもしないわ 最初の指示でミス
質問しても直らない
更に8人いてもミスに気付かない
ここまでの偶然あるんだな >>36
ちょっと意味がわからんな
容量基準って、毎度どんな薬剤でも同じ濃度でやってるってこと？ 看護師にもなれない奴の看護師叩きがまだまだ続きますw
娘が看護学校出の看護師だけど、オレの文系大学時代より余程ハードな勉強してた。
ここでディスってる連中のどれだけが付いていけるのかw >>582 事実上、ほぼ同じだろ。
ガソリンくらい軽い液体とか水銀ぐらい重い液なら
話は違うが。 >>1
看護師の復唱に医者が適切に答えていたのだろうか いるんだよな
Ｉｎ-ＯｕｔバランスでＮａのｍＥｑ計算出来ないヤツとかＮａＣｌ計算になってたり
輸液の基本だっつーの >>559
1mlは体積（大きさ）で、1mgは重さの単位。
1ml＝1mgの物もあれば、1ml＝2mgの物もある。
1ml＝100mgの物だってある。
俺は医療現場のことは知らないけど通常モルヒネを取り扱う時体積と重さ、どちらの単位を使うのが常識なのかで医者か看護師どちらの責任が重いからは変わってくると思う。 >>571
そこ！
俺も医者が悪くね？と思ったが別な医者が50mgのアンプルを準備させてたんだってな >>36
有名なのに事故が起きるまで改善されないのは何故なのか 病院の勤務医って態度だけでかくてコミュニケーション不足がかなり多いからな
業務上のことで聞き返すと俺は忙しいんだって感じで態度悪くするからあまり話しかけれない >>589
京大でさえ58？
北大にも看護科あるけど、偏差値は
知らんが科目数少なかったりやはり
優遇されてるわ
ってか、地帝になぜ看護科、放射線技師科、理学療法科があるのか謎。
だったら歯科衛生士科や柔道整復師科もつくれや。
つまり、底辺混ぜんなやってこと。 水の場合は
１g=1000mgか
わかってても一瞬悩むな....。
慣れはいりそう >>1
単位の間違いじゃなくて桁の間違いじゃんコレ >>186
死ぬって、あんな感じでぱっと意識が切れるだけなんだろうなと思った 見落としてるけど、医者より馬看護師の方が立場上というか、偉そうだからな
余程上の立場の医者にじゃない限り、態度悪いよ >>608
mlとmgが体積と重さって知らなかった・・・小学生のあと日常生活で使わなかったから忘れたんだろうか
やばいな我ながら 1000倍間違ったのかと思ったら、ただの2倍で死んじゃうって まあ、医者の言うことは絶対だし看護師の気持ちも分からんでもないが、
そんだけモルヒネ投与したらただじゃすまないことくらいは気がついても良かったのではないかと。 そもそも単位がミリグラムとミリリットルを併用してるのが間違いじゃね？
単位表記は統一しろよ >>571
この点で言えば、無茶な指示をした医師に責任あるなぁ。
しかも看護師は聞き返しているのに、それに答えてないし。
後者は証拠がないから立証は難しいけど、
看護師の責任という点では、不備のある指示にそのまま従ったこと、ってくらいじゃないかな。 看護師なら、標準使用量は把握してるだろ。
範囲外のことを言われたら、再度医師に確認するのが
一般常識だと思ったが違うのか >>606
>>302
＞医師に看護師が「50ミリグラムの半分ですね」と確認したが、
医師から返事がなかったため、そのまま投与したという。
＞医師は聞かれた認識がないと話しているという。 用量と濃度と比重をどうしようもなく理解できない人たちがいるのは
よく分かった >>620
馬鹿な女の集団だからヒステリーおこなさせないように医師が甘やかすからいけない
犬と同じでちゃんと躾けないとな >>617
あ、1g=1000mlね
うーんややこしい >>614
京大は医療短大が編入されたんよ
超穴場認定されて中堅女子高からの受験が増えたんで偏差値上がったとは聞いたが調べてみる おかしいとは思ったけど、誰も注意をしないので、この病院ではそれが常識なのだと思いました
こういう言い訳です >>604
致死性のあるようなＬＤ50とＥＤ50の近い薬は、近似的には扱わない
特に麻薬なので、残量管理も必要だから
というか、原則成分量ｍｇで指示する
詳しく指示したければ 粉末なら ｍｇ（成分量）/ｇ（全体量） と指示する この事件とは無関係だが
思い出される大口病院、アレ犯人捕まったのか？ ■ このスレッドは過去ログ倉庫に格納されています
