【茨城】水戸済生会総合病院 モルヒネ大量投与・女性死亡 原因は医師と看護師の伝達ミス 「ミリグラム」→「ミリリットル」
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水戸済生会総合病院（水戸市双葉台３）で心臓のカテーテル手術を受けた女性患者（当時６９歳）が大量のモルヒネを投与され、その後死亡した医療事故で、同病院は３日、記者会見を開き、医師と看護師の間での伝達ミスが原因で標準使用量の２．５～５倍を投与していたことを明らかにした。
同病院によると、患者は９月１４日、閉塞（へいそく）性肥大型心筋症の治療として、カテーテル手術を受けた。男性手術医が痛みを緩和する塩酸モルヒネの投与を女性看護師に指示する際、単位が「ミリグラム」のつもりで「モルヒネ２．５」と伝えたが、女性看護師は単位が「ミリリットル」と考え、「（事前に用意していた）５０ミリグラムの半分（＝２．５ミリリットル）ですね」と答え、そのまま２５ミリグラムを投与した。
標準使用量は５～１０ミリグラムで、２人の他に医師ら８人が手術室にいたが、誤りに気が付かなかったという。
患者は投与された後、血圧が低下して心肺停止。すぐに人工心肺を装着して、いったん蘇生したが、同月２６日午後７時５５分ごろ、多臓器不全で死亡した。
村田実院長は「用意していたモルヒネの量は多く、用意した担当医の判断は適切ではなかった。それを病院もチェックできなかった」と述べた。
病院はモルヒネの取り扱いについて規則などを新設するとともに、事故調査委員会を設置してさらに原因を調べる方針。【加藤栄】
配信2017年10月4日 09時35分(最終更新 10月4日 10時42分)
毎日新聞
https://mainichi.jp/articles/20171004/k00/00e/040/198000c
関連スレ
【社会】モルヒネ１０倍誤投与、心筋症の女性死亡…水戸
http://asahi.2ch.net/test/read.cgi/newsplus/1506603582/ 結局仕事って経験だよな
頭の回転なら中学生ぐらいが一番なのにオッサンに勝てないのは圧倒的な経験不足 薬剤師でも希釈を間違えて死亡事故を起こすんだから看護師なら仕方がないよ >>585 お礼奉公のことはあんまり宣伝しない？から
よくわかんないんだよなあ。 このスレ読んでたら人は勘違いするものだとよく分かる。 まあ癌患者には1000mg投与とかあるから
看護師は加減分からんよ
普通シリンジ見せて確認するけど >>602
固定でしょ？
錠剤とかも数種類の容量あるけど
この錠剤は朝2錠とか考えて飲むでしょ？ 聞き直してる時点で看護師に否はない
医者の指示ミスでしょ
しかし医師と看護師で単位の常識が違うのは怖いわ 医者は看護師の１０倍の給料だから１０倍にしたのだろう >>1
手術の記録はどうしているのだろうか
電子カルテのように時間と投与量を記録するのであれば
投与前に入力した量を画面でも確認できるのでは
音声認識を使えば手入力の手間も省けるのでは 致死量を用意した医師や病院が馬鹿。
起こるべくして起こった事故。 とりあえず・・・桁が如如何の斯うの量がどうのこうのというより
5ml（含有量50mg）
ってのを頭に入れてから話せやw >>1
なによりも曖昧な指示を伝えた医師が一番悪いが、「2.5」という数値を「25」に
桁換えしてまで自分の類推通りに当てはめようとするのはアスペ的な行動では
ないだろうか。
つまり、普通は「2.5」と曖昧な指示を出されたら「2.5」という数字を残したまま
「2.5の何ですか？2.5の単位はなんですか？」という質問をぶつけるが、
「何となくミリリットルが単位だと思ったから」という自分の思いを優先して
「2.5」を「25」に改変した上で解釈を試みている。 健康診断で小便取ってくれって言われて
渡されたのがポリバケツレベル >>638
お前>>534って、自分のことを言ってたんだな。 >>603
資格偏差値表みてきてみ
ただ漫然と大学通ってたやつは楽だったろうが
世の中みんな努力してんねん >>614
京都大学
医学部 人間健康科学科看護学専攻
国立
京都府
河 74%
代 58
ベ 69
東 -
代ゼミ模試だけ評価低いが大体60くらいみたい 確認のためとはいえ、上司に当たる人間に聞き返してシカトされたら、
それだけでストレス値マッハになるし、早くしなきゃって気持ちになるよね。
とはいえ、こういう先生って激務で疲れ切ってたりするしな。 ラウンドアップなどの除草剤のときも薄めるけど、計算はけっこう面倒だよ。
１００倍ならまだ簡単だ。５リットルタンクに１００倍液なら５０ｃｃの
除草剤を入れればいい。（厳密には違うがほぼこれでよし）
しかし、除草剤を濃くして効果を強めにするため４０倍の濃さにするときは
５リットルタンクには何ｃｃの原液を入れればいいか？。
１２５ｃｃなんだけど、正直むずかしく感じる。 まあ普通数字は言っても単位まで言わないしな
素人らしいミスではある >>599
お前みたいに水溶液も分からないがバカは書けば書くだけ恥だからだまってたほうが良いよ。 >>616
医師は含有量で指示はしない液体その物の指示だから含有量は関係なし >>665 偏差値６０といったら、
クラス内でもかなり頭いい方だよね。
成績簿は５段階評価で５か４ばかり。 つーか、モルヒネの管理がガバガバ
院内薬局でそんな量を1回で出すな
病院自体も馬鹿 看護士はちゃんと確認とってる、先生多いですよなんて言える立場じゃないんだしどうしろと あ、ども、某宮廷外科医でつw
塩モヒ25mg ivって....
そのまま開胸オペするつもりだったのかな？
オペ室茄子が心カテに入ってたとか？ >>658
この2.5というのは2.5ml使用=25㎎なので、アスペではなく単純なだけ 最近の病院はウザいくらい確認作業やるだろ。診察、CT、採血と毎回名前と生年月日を言わされる。面倒くさいと思われるぐらいまでやらないと取り違えとかがなくならないんだろう。 >>603
ちなみに看護師は47
どんな大学通ってたかしらんが
今時の文系がお手軽にとりそうなラインナップでいくと
日商簿記２級が50
宅建が52
大卒レベルの英検準一級が55
中小企業診断士が60 >>662
で、お前は努力を全くしなかったから、鉄筋縛りや管繋ぎすら出来ない、ただのウンコ製造機になったんだね。 普通の人ならグラム単位で摂取しないと致死量にならんのね
こりゃ運用難しいわ >>680
女子高の進学実績では「京大医学部」になるんだよな >>658
手術中にそんな聞き返し方したら医者はブチ切れる 慣れてきてもう思い込みで仕事進めるようになってくるとこういうのありがちだよな んん？間違わなかったとして、50mgから、2.5mgを取るの？
残りの47.5mgはどうするの？使い回し？ >>681 済生病院は巨大な病院だから
大量に使う患者も中にはいるかもしれない。
茨城県で１位、２位を争うようなでっかい病院だぞ。
ドクターヘリでも患者が運ばれてくるところ。 人命かかってるというのに
「こんなの常識だろ」とか「何年やってんだ」とか
念のための確認もしづらい職場って嫌だな。 >>688
医者はモルヒネを液体でとらえてないからね >>603
看護師もそうだけど医療免許はどれも
覚える事が多いよね、だから勉強大変
逆に言うと覚えるだけという話になるけど モヒ今まで使ったことのない看護師だったのかな？
なら医者も外回りの他の看護師も気を付けないと。
2A半ワンショットは術場だろうがどこだろうが普通の神経でできることではない。
例えて言うならコーヒーに砂糖いくつ？と聞かれて２つと返事したら1kg袋を２つ入れられたぐらい不可思議な話。 >>687
ちなみに
鉄筋縛りは35
管繋ぎは34
壁塗りは32
それすらまともに出来ないお前はウンコ製造機 そもそもミリグラムもミリリットルも同じミリがついてるくせに容量が違うとか紛らわしいわ >>697
「ごぢゃっぺやってんなよ！」と茨城弁で
叱ったりするかもしれない。 >>648
そりゃ今はあからさまに言えないもの
自分は看護学科（高校入学）だから15歳（26年前）の時だったので親含めて説明会がきちんとあった
結局、奨学金は受けなかった
で、専攻科行って一回やめて（笑）、また行きなおした
今の時代なら普通科から看護大（医大の看護学科か県看護大）の方がいいと思う
看護師になりたくなければ保健婦や助産師への道もあるし
県看護大なら問い合わせしやすでしょ？
お子さんが県外に出たいというならまた話は変わるが・・・
おかげさまで若い頃、ガンガンに稼いで今は遊んで暮らしてる 外科医に最も必要なスキルは新人看護師からジョークを言ってもらえること、
と聞いたことがある
外科系のドクターは学生時代を全医体に捧げてきた体育会系で「黙って俺の言うことをきけ」って人が多いから、
ミスがあってもオペ看が何も言えずにアクシデント発生、というケースがめっちゃ多い 勘違いするような指示の仕方をした医師が悪いように感じる 掛かりつけてる病院だわ
掛ってる科が県内ここか筑波にしかなくてな 以前、ここのまさに循環器にお世話になった事があるんだけど、
偉い看護師さんに若い看護師は連日びしびし指導されてて
みんなちゃんとしてるし、医者も優秀そうで親身になってくれて、
どこより信頼していたので、こんな事が起きたと聞き
心底信じられませんわ。 >>658
問題を理解せずになんでも”アスペ的な行動ではないだろうか”で解決するなよw
言うならお前がアスペだ ERで女医が徹夜ぶっ通しで働いてフラフラで急患に投与量間違えた話があった >>683
看護士の性格にもよるけど普通はあれが精一杯かもな。 >>699
錠剤かなんかだと思ってるのか
だからミスを犯すんだな >>675
お、高校化学すらろくにやったことなさそうな馬鹿登場ーｗｗ
看護師なの？ねえ看護師なの？黙って爺のけつふいてろやカスども♪♪ >>693
単位を言わなかったのは医師だから、それ逆切れだろw >>696
そうじゃなくて、麻薬はフツーは金庫管理で使う量だけを金庫から出して用意しておく
50mg（=5アンプル）も用意してるのが、おかしい
俺は心臓麻酔のノリの茄子がいた、に一票 塩酸モルヒネって水の１０分の１しか比重がないのか？ >>707 なるほどな。
頭もよくないと看護士にはなれないみたいだし、
偏差値５５程度のうちの娘は介護士の方がまだ現実的かも
しれない。 >>684
なにお前、閉鎖病棟から逃げてきてるんだ？ >>702
50㎎アンプルだよ
5㎎アンプルしか知らないの？そのうち間違えるよ >>364
多分書いた記者もわかってないんじゃないか？ｗ >>697
その時間が惜しいのも事実
少し遅れるだけで結局死ぬしな >>654
音声認識なんて精度低すぎてクリティカルな現場に持ち込めるかｗ 看護師もある程度医療を勉強してるはずなのにおかしいと思わないのかな >>535
ちょっと調べたけど本当なんだな
俺キャバで知り合った看護学生で正看になったやつ何人かいるけど
算数もできなそうなアホだったけど >>721 それじゃめちゃめちゃ軽いな。
１ｃｃ＝１グラムとみなすことは不可能だ。 医者が言った事は
１００％間違っていても
正しいから？ >>718
プライド高過ぎなんだって医者は
勉強したのは認めるけどさ
謙虚なきプライドなんだよね >>702
50mg準備させたのがそもそもの間違いではある
10mgを5Aならこんなことにはならなかった 手術医も看護師も
そうだけれど麻酔医が気が付かないとは変だな >>699
モルヒネは固体だよ
溶液と言う概念すら分からないバカは書けば書くだけ恥だから止めとけって。
どうせ理科の時間先生の話を聞いていなかったんだろ？チンコいじってて >>723
最近ネット覚えた小学生くん？
「あ、ども、某宮廷外科医でつw」でググってみ 医者 「2.5(mg)で！」 ← 1%液剤の250mg≒モルヒネ2.5mgをお願いした。
看護師「2.5(mL)ですね！」 ← 1%液剤の約2.5mL(g)≒モルヒネ25mgと思った。 >>729 医師に確認をとったところを見ると、
うすうす変だと気付いていたっぽいが。 確認したらキレる医師もいるから確認しにくかったのかな ■ このスレッドは過去ログ倉庫に格納されています
