【茨城】水戸済生会総合病院 モルヒネ大量投与・女性死亡 原因は医師と看護師の伝達ミス 「ミリグラム」→「ミリリットル」
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水戸済生会総合病院（水戸市双葉台３）で心臓のカテーテル手術を受けた女性患者（当時６９歳）が大量のモルヒネを投与され、その後死亡した医療事故で、同病院は３日、記者会見を開き、医師と看護師の間での伝達ミスが原因で標準使用量の２．５～５倍を投与していたことを明らかにした。
同病院によると、患者は９月１４日、閉塞（へいそく）性肥大型心筋症の治療として、カテーテル手術を受けた。男性手術医が痛みを緩和する塩酸モルヒネの投与を女性看護師に指示する際、単位が「ミリグラム」のつもりで「モルヒネ２．５」と伝えたが、女性看護師は単位が「ミリリットル」と考え、「（事前に用意していた）５０ミリグラムの半分（＝２．５ミリリットル）ですね」と答え、そのまま２５ミリグラムを投与した。
標準使用量は５～１０ミリグラムで、２人の他に医師ら８人が手術室にいたが、誤りに気が付かなかったという。
患者は投与された後、血圧が低下して心肺停止。すぐに人工心肺を装着して、いったん蘇生したが、同月２６日午後７時５５分ごろ、多臓器不全で死亡した。
村田実院長は「用意していたモルヒネの量は多く、用意した担当医の判断は適切ではなかった。それを病院もチェックできなかった」と述べた。
病院はモルヒネの取り扱いについて規則などを新設するとともに、事故調査委員会を設置してさらに原因を調べる方針。【加藤栄】
配信2017年10月4日 09時35分(最終更新 10月4日 10時42分)
毎日新聞
https://mainichi.jp/articles/20171004/k00/00e/040/198000c
関連スレ
【社会】モルヒネ１０倍誤投与、心筋症の女性死亡…水戸
http://asahi.2ch.net/test/read.cgi/newsplus/1506603582/ >>737
心カテだから、ついてないだろ
麻酔科医は ていうか、麻酔医は居なかったの？
看護士とかにやらせるなよ恐ろしい モルヒネの使用量なんて看護婦なら常識的にわかるはずだろうに、異常なミスだわな >>687
うーん英検準一とか受験頑張ったやつが必修語学まで同じペースで勉強続ければ全員受かるからな
実習が大変な理系資格と一緒には語れんと思う >>427
そーそー
アホだから看護しか仕事がないのに、医療従事者と思い込んでる。
BBAはほんとにたちが悪い >>616
そっち持ってくか？
1ml x 5が普通（いや普通じゃないけど）だろ。返すの面倒なだけじゃん。
あ…つまりそういうことでないのか？ >>704
すまんｗｗｗｗ
さっきおれが書いた資格全部持ってて今会計士の勉強してるわ
大学時代なんもせずに単位だけとって遊び呆けてた底辺親父はたいへんよのー
看護師って性欲強いやつ多いから娘ぱこりまくってんじゃね？ｗｗｗｗｗ >>732
へえ、じゃあ水の量も指定しなきゃいけないんじゃない？看護師に決めろと？ばかかな？ 処置中に聞かれたら、イライラする。
だいたいいつもの量でわかるだろう。
しかし、なんでいつもの量のアンプルを用意しておかなかったのかな～？ 塩酸モルヒネというのはどういう単位で保存されてるん？ >>750
心臓カテーテルは麻酔医つかないんだ
勉強になります 塩モヒ10㎎ 1/4アンプルでって言われたほうがわかりやすいな
オペ看は新人だったのかな
それでも塩モヒ2.5アンプル行ったら死ぬのはわかりそうだけど >>92
その看護学生を教育するのが看護学校だと思うのだが。。
看護学校の存在意義を教えてくれ 医療職ってミスしたら命にかかわるし女の職場だしぎすぎすしてるよねー
あーやだやだ >モルヒネ２．５
>５０ミリグラムの半分ですね
→死亡。何だこれｗ >>711 ここの病院は優秀だよね。
若い医者も多くて、愛想も大変良い。
今回の事件はポカミスだったのだろう。 いくらなんでも看護婦がバカすぎだろ
ミリリットルだと量が多すぎるって見ただけでわかるだろ >>724
5mgなんて剤形あるのか？
いままで見たことないな。 >>36
（； ﾟДﾟ）いい加減、規格は統一しろって
家電から医療まで、どうしてガラパゴスでやってるんだよ １人、２人の医師は気が付いたと思うけどな！
お陰で、心肺停止、人工心肺を装着まで見学出来たんだし。 >>777
酸素と笑気ガスのプラグが同じと聞いてあきれたわ 11
～北海道あるある～
北海道人「高速は乗らないよ、制限速度が有るから」。
一般国道を、スッ飛ばすらしい。 >>722
理系偏差値50あれば正看なれるって
看護師が国家資格になったのが21世紀なってからでそれまでのは都道府県で難易度にバラツキがあるんだよ 69じゃ早いけど
自分は80歳になったらこんな風に苦しくなくいきたいと思います。 >>649
うん。相対的に、ナースがすごく優秀に思える 子供の頃デシリットルってのがあったなあ、現実世界では全く使わないんだけど
今でも教科書に載ってるのかな オペ看ならそんなミスしないと思うんだが
新人とか？ >>780
（； ﾟДﾟ）そこの規格はわけないとなw >>732
どこの平行世界の医療機関から来てるの？ 「角砂糖２つ入れて」と言われて、袋ごと２つ入れたようなものか。
溢れるわ。 >>764
10mgと50mg
どっちも希釈濃度1%だから１mlと５ml >>722
とりあえず受けさせればいいじゃん
看護学科（私立）落ちたら普通科（県立）行かせれば良い
俺は男だったから偏差値以前に倍率がすごかったw
男子生徒の募集は3人だったから…
>>719
50mg入りの5mlアンプルもあるみたいよ
自分は見たことないけど モルヒネ2.5と言えば2.5ｇ（約2.5ｃｃ）に決まっとろうが、医師の眼の前で10倍の25ｃｃも注射して気付かず
死亡させるなんてどんな病院なんだよ あれか有効成分の量で指示されたのか溶液そのものの体積で指示されたのかって話か
えらくイージーかつ致命的だな >>786
算数でアールとヘクタール強要されたのがほんと謎
平方メートルでいいやん 医療業界ってみんなが間違えそうなもの共有しないのか >>783 看護師といっても上と下の差がかなりあるんだねえ。
男にはわかりづらい世界だわ。 >>786
小学校の娘がこの前習ってたよw
久しぶりに聞いて一瞬何ミリℓだっけ？ってなった
500ml＝5dℓ 医者と薬剤師は成分量で考えてるからmgでずっと考えてるけど
看護師はその数mgを500mlに溶かすとか時速80mlで患者に投与とか単位ごちゃごちゃでの仕事が日常だからこういう事故は起こる これは線間電圧と相電圧を問題に明示しないみたいなやつだ >>782
今は無理だよ。取り締まりが多過ぎて高速料金の方が安いもん。 >>801
農地なら反で言うよ。１反＝１０アール。 >>802
ＥＲとかコードブラック（赤じゃない）ってドラマでも
聞き間違えの話あった気がする モヒ2.5で死ぬようならもう半分以上死んでる洋なしもんだろ ７０近い心臓疾患持ちの老い先短い婆さんの家族が慰謝料として１億程儲かるだけの話だぞ
手術が成功してもこの先病院通いの日々の嫁を筆頭に家族は厄介が消えて本音では大喜びよ >>798
> モルヒネ2.5と言えば2.5ｇ（約2.5ｃｃ
おいw >>675
コーヒーに死ぬほど砂糖いれても体積一緒やし水とおんなじくらい！とか言っちゃう感じですかぁ？(笑) おかしいと思ったから確認したのかも知れんが
それにしてもモルヒネ溶液2.5リットルとかありえないだろ よくわからない
水なら
2.5ml=2500mg だし
2.5mgの指示を2.5mlと勘違いして
50mgの半分の25mgとなぜなるの？ 783だけど違ってた
都道府県で難易度が違うのは准看で看護師は昔から国家資格だった とりあえず水の場合
1g = 1000mg ≒ 1ml = 1cm^3(1cc) >>34
1管 5mL 中、モルヒネ成分 50mg
の単位で売られれいる
つまり、新品のモルヒネが 1管用意されてただけ
で、2.5mL中、モルヒネ成分が25mg な
液中の有効成分量だけ計れるハズはなく
液体を分けて使うなら、液量(mL)で指示するのは当たり前 （； ﾟДﾟ）モルヒネ過剰投与ってどうやって死んでいくんだ？
意識が遠のいてそのままって感じ？ >>804
末期の緩和とかならもっと多い使用量もあり得る >>1
看護師免許持ってんのか？
おかしいと思えよ >>807
だから看護師の使うさまざまなハードや規格にエラートラップを付けるのが良いかと。 >>786
竹の物指しには3dmと書いてあるものがある。
そのうちヘクトパスカルも何かに変わるのかな。 >>798 太い注射器で入れないと入らない量だな。
たっぷり。 な？まんこが社会進出するとこうなるだろ？
んで自分は悪くないとか正当化して責任も取らねんだからさ >>32
外国の会社ならでは
日本じゃ考えられない こんなん絶対に過去に似たような事故あったろ
そんで絶対対策されてるはずなんだけど
これほんとに看護師が間違えたのかね モルヒネは多幸感を味わえるから安楽死に使われる。
700倍も投与されたら最高にエクスタシーな死だよね。 ていうか、こういうのって、死亡事故でニュースになったから発覚してるけど
実際には、気づかれないままで徐々に病気になっていったりとかあるんだよね >>829
経口と静注は分けた方が。
いくらターミナルでも1Aivしたら…感謝はされるかもしれんね、遺族に。 >>801
尺貫法と相性が良過ぎたのね。
古くからの土地がその基準だからそのまま置き換えられた。 >>823 准看はさすがに今ではすすんで
なるような資格ではないと思うが、
正看がなかなか難しいんだな。学校も３年間だったような気がする。 ■ このスレッドは過去ログ倉庫に格納されています
