【茨城】水戸済生会総合病院 モルヒネ大量投与・女性死亡 原因は医師と看護師の伝達ミス 「ミリグラム」→「ミリリットル」
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水戸済生会総合病院（水戸市双葉台３）で心臓のカテーテル手術を受けた女性患者（当時６９歳）が大量のモルヒネを投与され、その後死亡した医療事故で、同病院は３日、記者会見を開き、医師と看護師の間での伝達ミスが原因で標準使用量の２．５〜５倍を投与していたことを明らかにした。
同病院によると、患者は９月１４日、閉塞（へいそく）性肥大型心筋症の治療として、カテーテル手術を受けた。男性手術医が痛みを緩和する塩酸モルヒネの投与を女性看護師に指示する際、単位が「ミリグラム」のつもりで「モルヒネ２．５」と伝えたが、女性看護師は単位が「ミリリットル」と考え、「（事前に用意していた）５０ミリグラムの半分（＝２．５ミリリットル）ですね」と答え、そのまま２５ミリグラムを投与した。
標準使用量は５〜１０ミリグラムで、２人の他に医師ら８人が手術室にいたが、誤りに気が付かなかったという。
患者は投与された後、血圧が低下して心肺停止。すぐに人工心肺を装着して、いったん蘇生したが、同月２６日午後７時５５分ごろ、多臓器不全で死亡した。
村田実院長は「用意していたモルヒネの量は多く、用意した担当医の判断は適切ではなかった。それを病院もチェックできなかった」と述べた。
病院はモルヒネの取り扱いについて規則などを新設するとともに、事故調査委員会を設置してさらに原因を調べる方針。【加藤栄】
配信2017年10月4日 09時35分(最終更新 10月4日 10時42分)
毎日新聞
https://mainichi.jp/articles/20171004/k00/00e/040/198000c
関連スレ
【社会】モルヒネ１０倍誤投与、心筋症の女性死亡…水戸
http://asahi.2ch.net/test/read.cgi/newsplus/1506603582/ まず一番簡単な対策は医者が指差呼称すること。アタマのいい奴はこれが出来ないからな。 >>900
この病院は最後の最後まで延命処置はしないよ。
うちの親がそうだったから。もう満員で順番待ちなんだよ。
それでも救急患者が運ばれてくる。
だから、この病院から他の病院へ転院がしょっちゅう。
救急患者は引き受けざるをえない。
で、助かる見込みがない場合は、長男に「治療を打ち切りますか？」
という意味の問いかけがある。医者はそれに従うだけ、という口実で
逃げられてしまう。延命するかしないかは、
患者の親族が決めることだ。 >>2
どうみても単位を省略したドクターが悪いやん。 >>911
バファリンは1箱飲んでも死なないよ
飲んだら胃洗浄した方が良いけどねｗ >>919
無免許だと採血はできても薬剤注射はできないよ >>898
単位のことを偉そうに語りたいなら電力量はジュールで答えようぜ！(笑) >>2
手術室担当なら
看護師も通常量把握してるのは基本でなきゃな
しかし、本当は勉強して知ってるはずなんだけどね
こんなバカにサポートなんて出来るわけない。
今回の事故は起こるべくして起きた。
バカを選別せよ >>919
就職した時点で免許持ってるに決まってんじゃん
学生には一切させてないよ
昔は人間相手に針使わせてたみたいだけど、学生にさせるのは危険だからって厚生省の御達しで今は人体モデルでしか練習させてない
だから新人1年目から患者練習台にガンガンやらせてるよ。勿論教育係ついてね >>1
>「ミリグラム」→「ミリリットル」
小学生がよくやるミスだよな？
ゆとり世代こえーわ 偏向報道にうんざり！マスコミの安倍総理批判に国民から大ブーイング
http://hayabusa9.2ch.net/test/read.cgi/mnewsplus/1499593879/
【報道暴力団】秋葉原 安倍やめろコールの真実！テレビ局は一線を越えた
https://www.youtube.com/watch?v=njc-0-UZhP0
http://b.hatena.ne.jp/entry/twitter.com/aritayoshifu/status/881045139640143872
有田芳生さんのツイート: "「聖地」が「墓標」に変わる画期的な街頭演説会がはじまります。"
↑
民進党の有田芳生の事前のツイートとかみると民進党と共闘している共産党としばき隊と左翼マスコミが結託して最初から安倍さんの選挙演説をヤジで妨害する計画をたてていたんだろうね
安倍さんの演説妨害した、しばき隊一派はマスコミだけが入るの許されていた一等席に朝から陣取っていた
これって犯罪だよ、明らかに。この件は売国サヨク側にとって致命的な問題に発展する可能性がある
安倍さんの演説妨害していたのはしばき隊だと大量に証拠が残っているのに、
自然発生した批判であるかのようにデッチ上げ、安倍総理の「こんな人たち」発言を失言であるかのように報道する売国サヨクマスコミの程度の低さに驚く
日本のマスコミは在日の暴力集団のしばき隊と連携して捏造報道するまで落ちているのだ
CatNA
https://twitter.com/CatNewsAgency/status/881872300726829056
報ステ。しばき隊の意図的な演説妨害を自然発生した批判であるかのようにデッチ上げ、
安倍総理の「こんな人たち」発言を失言であるかのように殊更に問題視。
仕上げはイソ子の嫌がらせ質問。我々は詐欺報道の時代に生きている。
元都知事の猪瀬さんもこう言ってる
↓
猪瀬直樹
https://twitter.com/inosenaoki/status/881370560105660416
テレビで見たけれど、あの「安倍辞めろ」コールはプラカードなどから、共産党の組織的な行動ですね。
ところがふつうの視聴者には、「辞めろ」はあたかも都民の声と聞こえてしまう。
百田尚樹氏が外国特派員協会で会見 都議選・安倍総理「こんな人たち」騒動の真実をバラしてしまうｗｗ [無断転載禁止]©2ch.net
http://hayabusa9.2ch.net/test/read.cgi/news/1499184980/
安倍総理を取り囲む360度の周辺は、ほとんどが安倍総理の話を聞きたい、あるいは安倍総理を応援したいという人で埋まっていました。
ところが一角だけ、わずか30メートル四方の一角だけ反対派が陣取っていました。ところが日本のテレビ局は、その一角の周辺にだけに集まっていました。
そして決して全体を写さずに、その一角をクローズアップしてテレビで放送していました。非常に汚い報道のやり方です。
http://netgeek.biz/archives/99004
安倍やめろの巨大横断幕、しばき隊が2015年につくったものと一致。集団の正体が明らかに
500円
https://twitter.com/_500yen/status/882396914074779648
【計画的選挙妨害】大阪市民の籠池夫妻は都議選の選挙権がないのに上京して、TBS記者と横川圭季がタクシーに同乗。
秋葉原演説会場では、籠池泰典を謎のメガネ男が、籠池諄子を青木まり子が、しばき隊の野間易通たちが陣取る場所まで案内してる。
籠池泰典の掌には、事前にセリフまで書かれている
500円
https://twitter.com/_500yen/status/882401676233015296
【公務執行妨害動画】秋葉原演説会場でしばき隊が横断幕を掲げていた下では、
暴れるしばき隊を取り押さえる警察官の耳元に大声で罵声を浴びせるしばき隊メンバーと、
警察官の肩に腕をまわして警官の制服を掴む野間易通の姿が写ってる。
民主党政権で官邸に出入りしてた平野太一らしき人物も確認できる
CatNA
https://twitter.com/CatNewsAgency/status/881834647646126080
秋葉原騒動に参加したしばき隊の中で、画像から確認できる中心メンバー：野間易通、日下部将之、無量光（韓国系？）、井手実。
その他、籠池夫婦を連れて来たと思われる横川圭希と青木まり子。
CatNA
https://twitter.com/CatNewsAgency/status/882414630915653634
のりこえねっとで野間が秋葉原での選挙妨害を弁解。
「在特会が先にやった」という論理。妨害された共産党候補は「卑劣な集団には負けない」と、安倍総理と同じようなことを演説している。
自民は在特会と共闘してないが、しばき隊と共産党は共闘関係。+5079+57 >>816
>>829
なら、この数字自体に看護師が異常だと気付かなかっても仕方ないのか 左翼マスゴミに好き勝手にやらせたら民主党政権時代の二の舞になって日本の輸出産業は壊滅状態になって韓国の輸出産業が絶好調になるわけだが
一番被害受けるはずの企業が左翼マスコミに金を流し続けるのが悪い。もうテレビや新聞に広告出すのやめろよ！
企業がテレビや新聞に広告出し続けるのならそれはもう売国であり反日だよ！
ひたすらに倒閣運動にいそしむメディアの自殺行為
http://www.sankei.com/politics/news/170724/plt1707240004-n1.html
憲法改正を恐れ、ひるみ、印象操作か メディアは「言論の自由」と「風説の流布」をはき違えるな
http://www.sankei.com/premium/news/170728/prm1707280007-n1.html
最低最悪の左翼偏向番組のTBS『ひるおび』スポンサーのP&G製品を不買しよう！P&Gはアメ豚企業だから倒産しても日本人としては全く心が痛まないしねｗ
容赦なく不買していきましょう！このP&Gって反日アメ豚企業、前々から反日姿勢が強くて気になっていました
P&Gって反日アメ豚企業は反日左翼番組の大半のスポンサーになってる。悪質すぎる
http://damedia1.blog.jp/archives/2758750.html
TBS『ひるおび』提供スポンサー「P＆G」のクレーム対応がテンプレ丸出しで視聴者の怒りを買う
安倍政権の恩恵を受けていながら、安倍政権を倒そうとしている売国サヨクマスコミに金を垂れ流している売国企業を叩き潰そう！
中韓や在日利権の尖兵と化している売国サヨクマスコミを叩き潰す事は国として急務！
広告宣伝費が多い＝売国サヨクマスコミに金を垂れ流している売国企業のトップ15です
これらの企業の商品は絶対に買わないでください。これらの売国企業の商品について常に悪い噂を流し続けましょう
安倍さんより下の年代はもっと右なわけで、そういうこれからの日本を引っ張っていく層を企業は敵に回す気か？
↓
広告宣伝費が多い＝売国サヨクマスコミに金を垂れ流している売国企業トップ15
1位トヨタ
2位ソニー
3位日産自動車
4イオン
5セブン&アイ・ホールディングス
6ブリヂストン
7マツダ
8武田製薬工業
9パナソニック
10リクルートホールディングス
11NTT
12花王
13三菱自動車
14富士重工業
15キャノン
一部メディアのすさまじい偏向の狙いは「倒閣」にある！ 安倍首相は本気で対抗策を打ち出してはどうか？
http://www.sankei.com/politics/news/170714/plt1707140017-n1.html
共同通信が北朝鮮制裁の「抜け穴」!? ――平壌支局運営費として多額の送金
https://headlines.yahoo.co.jp/article?a=20170616-00010000-sentaku-soci
安倍首相もハマった、マスコミが疑惑だけで罪人を作る3つの方法
http://diamond.jp/articles/-/136478
加計問題、一部メディア「大本営発表」の正体 嘘も１００回繰り返されれば真実となる
http://www.zakzak.co.jp/soc/news/170729/soc1707290001-n2.html
.加計問題で「悪魔の証明」求めるメディア 筋違いの首相会食批判も懲りずに「１月２０日問題」追及
http://www.zakzak.co.jp/soc/news/170729/soc1707290002-n2.html
加計学園問題の偏向報道に北村弁護士がド正論！「日本のマスコミは終わっている！加戸さんを報道しないのはありえない！両方の論拠を出し国民に判断させるのが本来の報道！」
https://www.youtube.com/watch?v=1wcEQNvH8B8
「安倍総理は無罪って分かってるけど視聴率がとれるからやめられない」夏野剛がテレビ局ディレクターに聞いた話を暴露
http://netgeek.biz/archives/100699
.加計問題は「朝日新聞のフェイク（ニュース）」 夏野剛氏が指摘したメディアの「マインド」
https://www.j-cast.com/2017/08/07305336.html?p=all
前川氏答弁が加戸氏発言の２５倍超だった！加計問題でテレビ報道に異議アリ 民間団体がＢＰＯへ告発検討
http://www.zakzak.co.jp/soc/news/170821/soc1708210002-n1.html
.9+72+709 >>938
医療現場では口頭での行き違いよくあるよ
だからできる限り電子カルテとか書類で出してもらえ
口頭指示でも紙に書き起こして復唱しろ、複数人にチェックしろと口すっぱく言われる 看護師庇ってる奴はバカ
手術室担当で渡す薬の通常投与量把握は基本
看護師は致死量も把握してる
そこで単位を言われなかったからとか
クソみたいな言い訳は通用しないよ！ 俺も死ぬときはこういう事故で死にたい
でも心肺蘇生やって一度は生き返ったみたいだけど、その後は苦しんだのかな
最初から蘇生やめてそのまま死なせてやったらよかったのに >>938
ドランゴンクエストは４メガの大容量
というのを、４メガバイトだと勘違いして
大恥かいたわ。４メガビットらしい。 >>292
容器に有効成分50mgとだけ表示してあっても、液量で考える人は、2.5mlを投与しちゃいそうだな。
看護師ってホンのわずかなお茶の水女子大クラス以外は全部偏差値40以下のバカ女の世界 >>1
この記事自体、単位ミスってない？
日本語として成り立ってないんだけど。 >>1
なんで50の半分を2.5と取るんだよ
アホだろこの看護婦 日本の高学歴（笑）の頭の悪さは異常
希望の党にでも入ればいいのにw >>3
ミスしていいなら看護師の資格とか撤廃しろよ
アホ 普通この手の事故の原因を考える時は、似たような事例がなかったかだね
今回は死に至ったけど、大きな事故にならない小さいミスを放置した可能性がある
もしそうなら、小さなミスを放置すればいずれ大きな事故になると言う基本的なことが院内で周知されていかなった 看護士の数字マジックにハマったな
8人も居て誰か気付けよ >>938
普段はね5ml(5cc)のモルヒネは使ってなかったそうだよ
でね、2.5mgだと0.25ml（0.25cc）なの
5mlのアンプルから1ml（1cc）用の注射器で0.25ml吸うって滅多にないのね
なぜかというと手間だし、リスクが増えるし、麻薬自体も無駄になるから
（麻薬の場合は処分量の確認、捺印もいるしね） 看護師は聞きなおしてる。50の半分かと。
医者がアホなだけやな ビンに入ってる液体を、2.5とか言われたらそら初めての人は間違うわな
下手したらその入れ物に2杯半と思うかもしれない 患者の命を預かってるのは手術してる医者だけじゃないんだよ。
ベテラン看護師なら医師の間違いを訂正させる位、当たり前や！
ベテランでなくてもやるだろ
そしてこれは医者の間違いですらない
看護師の馬鹿１人の殺人事件だろ。 復唱の質もあるだろうな。
ただ声を繰り返すだけのと、相手の注意を喚起するものと。 さて、あと数ヶ月後には、この病院で人間ドックで検査を受ける予定になっている。
人間ドックは今年４月ごろに補助金付きで募集があったから応募してこの病院を
選んだのだけど、
あまりにも混んでで、半年以上も待って年明けになってからようやく人間ドックが
できる日が空いていたという混雑ぶりだった。 優秀な病院なのになんでと思って読んできたけど、上から書いてあったのまとめると
１、医者はミリグラム教育、看護師はミリリットル教育を受けて育っている。
２、オペ中の医者の指示に看護師が確認しずらいムードがある。
３、10mgと50mgのアンプルがあって、良く使うのは10mgのもの。50mgはまれ。それなのに
50mgが用意されていたので、多く使うのかな？と思ってもおかしくなかった。
４、今回の量はけっして致死量ではなく、心臓外科手術や末期がんなどでは使う事もありえる量。
これに過酷な仕事という事が加味されると、あるかもねと思う出来事。でもあってはならない出来事。 >>960
何の為の看護学校や国家試験や正看護しや准看護士だと？ 新人ナースなのか？普通、経験で常用量を把握してるでしょ？ ナースの知識不足が原因 >>491
角２の封筒注文するつもりで見積もり頼んだらＡ２の封筒の見積もり送ってきた頭の悪い会社があった >>963
ここの病院にかかった事あるものですが、
とても良い病院なんですよ。だから驚いてる。
安心していいよ。 手術してたのではなく
寄ってたかってバーサンを殺してたのか >>953
その程度のこともわからなくて看護師を馬鹿にするお前は恥ずかしすぎるぞw >>971
お前みたいな何も知らないで書く馬鹿が社会で仕事すると起こすミスだよ。 >>959
そんなことを手術中にしれっと聞きなおすような甘えたのが週術に参加するなよ >>965
1をみたら院長は医者の判断ミスと宣告してる以上は局内では医者が悪いと判断したな モルヒネの致死量も知らない人間が看護師な訳ねーだろ？
国家試験なめてんのか？ >>961
そこなんだよねー
ベテランだとしても違う科から移動してきてる場合もあるし、内回りが初めてだったのかもしれない
その医者とその看護師が普段からペラペラと会話してる仲なら間違いを問いただしやすいし…
自分の考えから言わせてもらうと普段の5倍である50mg(5m)アンプルを
用意してたのも一つの原因ではあるかと…
自分が勤めてきた病院は外科医に一人一人、仲の良い手術ナースがいたよ
呼吸が合うとオペの進みが早いと医者は言ってた
自分は男なのでそりゃ可愛がってもらってた 今までどうしてたんだよ？
新人に手術やらせているのか？ まこんな重大リスク背負って安い給料で働く理由も無いから看護師どんどん辞めるんだがね 伝達ミスってことより看護師の医療知識のレベルが怖すぎ そもそも塩酸モルヒネとやらの密度と溶液の濃度知ってないと直ぐに換算出来ないよなこれ
看護婦にそれが可能とは思えない
その製品の体積で言うのが一番正しい 日本の小学生は濃度計算問題で9割が×、んでそのまま大人になっちゃう(笑)
超一流企業でも100平方メートルと100メートル平方を混用しちゃう偉い人がイッパイいる だからゆとりは幼稚園からやり直させろ
存在自体が害悪 次スレ
【茨城】水戸済生会総合病院 モルヒネ大量投与・女性死亡 原因は医師と看護師の伝達ミス 「ミリグラム」→「ミリリットル」★2
http://asahi.2ch.net/test/read.cgi/newsplus/1507101395/ >>965
こんなにきれいなまとめを見たのは何年ぶりだろう。 ここの循環器の先生達みなさん親切で優秀で自分は助けてもらった。
そこいらでよく出会う偉そうで不親切で、しかも藪という自分の医師
イメージを払拭してくれた。ヒューマンエラーってやはり避けられないのかな。
とても残念。 >>988
「50mg、5mlのアンプルから2.5ml入れますねー」って呼称しとけば防げたかもしれん mgとml間違えるとか
松居一代じゃねーんだから…
まとめ
● 測量換算を要する指示を出すとか、医者がアホすぎる。
>>786
血液検査の結果を見てみるといいよ
普通にdlと書いてあるから このスレッドは１０００を超えました。
新しいスレッドを立ててください。
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