【茨城】水戸済生会総合病院 モルヒネ大量投与・女性死亡 原因は医師と看護師の伝達ミス 「ミリグラム」→「ミリリットル」★3
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水戸済生会総合病院（水戸市双葉台３）で心臓のカテーテル手術を受けた女性患者（当時６９歳）が大量のモルヒネを投与され、その後死亡した医療事故で、同病院は３日、記者会見を開き、医師と看護師の間での伝達ミスが原因で標準使用量の２．５〜５倍を投与していたことを明らかにした。
同病院によると、患者は９月１４日、閉塞（へいそく）性肥大型心筋症の治療として、カテーテル手術を受けた。男性手術医が痛みを緩和する塩酸モルヒネの投与を女性看護師に指示する際、単位が「ミリグラム」のつもりで「モルヒネ２．５」と伝えたが、女性看護師は単位が「ミリリットル」と考え、「（事前に用意していた）５０ミリグラムの半分（＝２．５ミリリットル）ですね」と答え、そのまま２５ミリグラムを投与した。
標準使用量は５〜１０ミリグラムで、２人の他に医師ら８人が手術室にいたが、誤りに気が付かなかったという。
患者は投与された後、血圧が低下して心肺停止。すぐに人工心肺を装着して、いったん蘇生したが、同月２６日午後７時５５分ごろ、多臓器不全で死亡した。
村田実院長は「用意していたモルヒネの量は多く、用意した担当医の判断は適切ではなかった。それを病院もチェックできなかった」と述べた。
病院はモルヒネの取り扱いについて規則などを新設するとともに、事故調査委員会を設置してさらに原因を調べる方針。【加藤栄】
配信2017年10月4日 09時35分(最終更新 10月4日 10時42分)
毎日新聞
https://mainichi.jp/articles/20171004/k00/00e/040/198000c
関連スレ
【社会】モルヒネ１０倍誤投与、心筋症の女性死亡…水戸
http://asahi.2ch.net/test/read.cgi/newsplus/1506603582/
★1が立った時間 2017/10/04(水) 12:39:13.67
前スレ
http://asahi.2ch.net/test/read.cgi/newsplus/1507101395/ カテーテル手術では通常、痛み止めのモルヒネ注射液は10ミリグラムが
用意されていたが、今回は50ミリグラムが準備されていた。
医師に看護師が「50ミリグラムの半分ですね」と確認したが、医師から返事が
なかったため、そのまま投与したという。医師は聞かれた認識がないと話しているという。
モルヒネは手術前日、別の医師が多めに見積もって50ミリグラムと手配した。
手術を担当した医師は通常より多く用意されていることに気付かなかった。
このアンプルが準備されていて2.5といったら間違うだろう
50mg
https://www.qlife.jp/meds/img/packageinsert/basic/8114401A2119/8114401A2119_000.jpg
10mg
https://www.qlife.jp/meds/img/packageinsert/basic/8114401A3093/8114401A3093_000.jpg >>741
看護士にそういう事を意識して仕事する事を求めるなら、
いまの医療費では済まないよ？って話 >>741
並の知能があれば何mgの錠剤かは頭入ってるだろ
指示されてその錠剤を出すんだから
いちいち薬剤師のとこなんか行かないだろ？
そんな事すら記憶できない看護師は試験に合格させるべきでないと思う >>745
一部のバカ看護師以外やってる事だよ
お前一緒にしてやるなよボッタクリ >>731
えきたいをばいあるからぽんぷでぬいてはかりではかってとうやくするの？
ざんしんやな >>742
その用意してるやつを医師はその場で見てたの？ >>739
成り立たないから90%にしてると思ってるので個人的には90%で良いと思いますよ。
ただ、レベルの低い看護師云々の話があったので、よりレベルが高い90%を合格させるようにするにはこうした方が良いだろうと思った事を書いただけ。 >>743
使ってたの
私より詳しいでしょ？あなたがプロなら >>748
一部のバカ看護士をはじくためには何が必要？
結局資格試験を高度にして、看護士の質を担保するしか無いじゃん。
そうすると、今の医療費じゃ済まないよ？って話 ＞医師に看護師が「50ミリグラムの半分ですね」と確認したが、医師から返事がなかったため、そのまま投与したという。
＞医師は聞かれた認識がないと話しているという。
これじゃ、医師じゃなく看護師が悪いだろ。
返事が無いのでそのまま投与は、確認してるとは言わんがな。
>>746 の考える看護師はなかなか優秀そうだから、
>>745 にはお前が答えてやれよｗ >>739
そこで階級付けですよ
バカ看護師はどんどん給料減らしていい >>744
これに無反応なのよね 見慣れたパッケージなら
職業病でドヤりそうな写真なのにさ 医者の字は汚い
「字がきれい ＝ 頭がいい」は通用しない >>752
それ不可能。ただの夢物語。現実味が無いわ >>756
まずこういう時にバカ看護師を擁護する風潮をなくした方がいいな
馬鹿は擁護されるとすぐ甘えて調子にのるからな >>749
いま看護師がどのくらいバカなのか議論しているわけだが、それ以上にバカだな。 >>740
主語を略すなw
モヒ50を誰が払うか、なら患者（保険含め）だが今時はDPCで入院一回いくら、というどんぶり勘定になってる。
が、ここは別請求していいよ、という枠がありモヒは多分そこ。少しでも使ったら一本請求できるから阿漕なやり方するところもある。
のが最近は実際に使った量しか請求できないよ、と誰か書いてたからそうなってるのかもしれん。
以上まとめると、俺も知らんw
病院は貧乏だから、半分で済む薬なら先に分けといて二人分にすることもある。それで一本分ずつ請求するが、そのくらいは許せw
ちなみに麻薬でそんなことは面倒すぎて絶対やらねえ。 親戚も数年前にこの病院で亡くなった
詳しくは書けんが、病気で入院したのに死因はその病気のせいではなかった
病院に説明を求めてもどうにも要領を得ないまま時が過ぎた
水戸済生会はホントに諸悪の根源みたいなところだぞ
死にたくなければここは避けた方がいい 戦争映画では、命令は文書で伝達し、受け取りのサインを返す >>761
そうかな？とりあえずボーダーラインを引き上げるような問題にした方がちゃんと勉強した人が合格出来るようになると思うんだけど。 >>762
擁護！？
ウソでしょ！？どこをどう読めば擁護！？ >>764
略しても通じるかと思ったから
そうなのね 返事をありがとう 看護は田舎の貧乏な家庭出の苦労人のイメージ。
今でもアッパーミドルの家庭出の看護師って少ない。 看護師に医療事務の資格も取らせたら？
医療事務はカルテを読み解いて医療費や薬剤の点数計算するから
処置の仕方や薬剤名や単位までシッカリ扱う
問題はおそらく医療事務試験のが難しいんだよな
結局やっぱり看護師のレベル上げろって事に行き着く >>753
主語というか流れ見てもわからん。
うん、詳しいよ。って返事すればいいのかな？ 現場の意思疎通ミスだと思うが、なぜか多めにモルヒネを用意した医者が槍玉に 結論は医者が悪いのじゃないのか？
単位指示忘れ
目視確認なし なんかこのスレに出てくる看護師ｗと思われる書き込みを見るだけで
看護師というのはいかに自己評価ばっかり不当に高くて
自分の知らないことだらけなのに
医師の世界を軽んじて軽視してる生物かというのがよくわかるよな
まあ雌一般にみられる浅はかな思考回路だけど >>776
プロと、素人（看護士含め）は同じ言葉（言語）を話さないよなあと思っただけ >>775
看護師のが圧倒的に高給なのに事務員より知識や自覚がないとか怖いねえ
考える頭の無い看護師は今の介護士くらいの給料でいいだろう 俺も死ぬならこんな死に方したいなあ。
60過ぎたらそうしてくれないかなあ。小池さん 薬剤準備した医師はデカいアンプルが余ってて早く消費しろとせっつかれてたのか？ >>782
事務は機械で効率化できるから人員効率化ができるけど
実際に手を動かす労働集約の看護屋は効率化ができず不足顕著だから
増長してるんだよな 馬鹿看護婦はいらない。横浜の殺人病院はどうなったのだ？ そういや、粘膜の切開でツッペル塗布して止血する目的でボス生１０万倍を１万倍で
作ったらしい研修医がいて、塗布したすぐ後から、すごい頻脈になってたのみたことがある。
麻酔科医がなんとか収めるまで、手術は中断した。
そのときだって
医者だって看護師だって、経験の少ない奴に指示書だけで任せるなと思った。 看護師は合法的に人間に針を刺したり 吸血できる国家資格だからな >>785
（絡まれたらウザいやつだから無視しな） >>780
医師と看護師の会話聞いてるとバカ看護師ほどタメ口で見てるこっちが恥ずかしくなるよ >>785
医師でも看護屋でもない一般だけど
普通に考えて
医師のほうが教育も知識も責任も経験もあるんだから
その範疇においては看護屋の持ってる知識とはけた違いだよね
看護屋はあくまでも生活扶助の範囲において医師に優越するだけで >>786
だから頭使えない看護師なら介護士レベルの給料でいいんだよ
ホントがめついなぁ >>791
無知の無知
無知の癖にそれを自覚してないから恥も遠慮もないんだよな 罵り合いや他社disるんでなく
客の話をちったあ聞け！ >>790
サンキュー NGにします。
(｀_´)ゞ >>796
自分の都合の悪いものは無視でごまかすバカ脳ｗ
だからミスるんだよ >>797
これ見るだけで看護師とその擁護がバカなのがよくわかる >>801
わたしはあなたとおなじく、ただの素人
だが、わたしは済生会の客ってだけ
わかったなら絡むな >>800
一部の看護師の給料は高過ぎるよ
医師と比べようなどとはおこがましいにも程がある この件では看護師を擁護できないな。
知識がダメダメなうえに、医師にその場で確認を怠っている。
（医師の返事を待たずに投与したのだから、確認を怠った以外のなにものでもない。）
しかしまあ制度上は医師の責任が重いとなるだろう。
上司、指揮者の責任としてね。 >>8
単位もわかりにくいが、製薬会社も悪いわ。標準使用料が10ミリグラムの薬なら、50ミリグラムのパッケージを作る事がおかしいわ。
せいぜい20ミリグラムのパッケージを標準で作れよボケ >>97
看護婦の立場で「多すぎやしませんかね」とか口挟めないよな
かといって自己判断で単位補足するわけにもいかん
だから目下の受け答えとしては正解の聞き返ししてるけど、それを無視した医者の責任 医療業界あるある
っていうか教科書にのってるようなアクシデントだな なんでまた、いきなり看護師の話題になったんだか
2ちゃんよね これ遺族からしたら殺人と同じじゃないの
この看護師は新米なの？ベテランとかなら薬の量でおかしいと気付くだろ >>811
確認したとは口ばかり
医師の返答も無しに己が間違えたまま勝手に投薬するとか何様だよな ＞標準使用料が10ミリグラムの薬なら、50ミリグラムのパッケージを作る事がおかしいわ。
それを言うと、全部一度に投与したらアウトな薬のパッケージは普通にある。
薬ってそういう危険なものだぞ。
これは濃度同じだからマシと思え。 キチガイ警報
NGコピぺID↓
ID:HwVhOsBB0 >>812
おバカ看護師様の為に製薬会社まで叩くとか
責任転嫁ばかりしてないで単位がどうして統一されないのか考えてみろよ 外科医と看護師じゃ価値が違いすぎるから、看護師処分して終わりでしょ
そしてこの医者はまだ繰り返す >>813
そもそもmgが出て来ない低脳がなんでオペ室入った？
小保方並のズルして来ちゃったか？ これは医師と病院が悪い。
まず致死量を1回の現場に入れてる事がおかしい。
「多目に用意した」って言ってるが、そこが間違い。
それと同僚、部下だけでなく、他者に（他社に）発注する時は単位を伝えるのは当たり前。
どの業界でも。
どの商品をどれくらい、どの単位で、いつまでに用意して、それをいつ使用するのか？
また用意したところで一瞬で使用する訳では無いなら、どのくらいの頻度で使用するのか？を聞くのは当たり前。
この場合、モルヒネをどれくらい用意して、どのタイミングで打つのか？
その合図は誰が出すのか？
どれくらいのスピードで注入するのか？
これらを指示しない医師がアホ。
まあ病院でしか働いた事ないなら「発注」の仕方を知らないんだろうな。
世間知らずににも程がある。
発注に単位を付けないバカが本当にいるとは（笑） >>821
こういうレッテル貼りといびりが仕様の看護師擁護ｗ
看護師同士のいじめが熾烈というのは納得 まあ悪いのは今時暗算なんてしない世の中なのに、
1mg1mlで調合しない製薬会社という事 医者の名前は？
いまだに明らかになってないなら朝鮮人確定だね ネットで無限に拡散されていくんだからなんの意味もないやろ >>812
醤油だって一瓶や今どきの1パック飲むだけで命にかかわるんだが、キッコーマン訴えられるのか 5ml（50mg）のアンプルから0.25ml（2.5mg）採取して残りの4.75ml（47.5mg）を廃棄するのは極めて無駄である。
2.5mg必要ならば1ml（10mg）のアンプルで十分である。
なぜ、5ml（50mg）のアンプルが準備されていたのかが、今回の事件の最大の謎である。 >>828
自分のとっ散らかりまくりのレスを読みな >>835
看護師ならそのくらい対処しろよ
看護師資格を更新制にした方がいい >>835
やはり消費期限の関係で薬剤師から先に使ってくださいと頼まれた？
薬剤師が過剰にモルヒネの処方箋に気がつかない可能性は低いでしょうし… 看護師がチョンなんじゃね？
mlしか分からないって明らかに日本人じゃねーだろ ■ このスレッドは過去ログ倉庫に格納されています
