【茨城】水戸済生会総合病院 モルヒネ大量投与・女性死亡 原因は医師と看護師の伝達ミス 「ミリグラム」→「ミリリットル」★3
レス数が900を超えています。1000を超えると表示できなくなるよ。
水戸済生会総合病院（水戸市双葉台３）で心臓のカテーテル手術を受けた女性患者（当時６９歳）が大量のモルヒネを投与され、その後死亡した医療事故で、同病院は３日、記者会見を開き、医師と看護師の間での伝達ミスが原因で標準使用量の２．５～５倍を投与していたことを明らかにした。
同病院によると、患者は９月１４日、閉塞（へいそく）性肥大型心筋症の治療として、カテーテル手術を受けた。男性手術医が痛みを緩和する塩酸モルヒネの投与を女性看護師に指示する際、単位が「ミリグラム」のつもりで「モルヒネ２．５」と伝えたが、女性看護師は単位が「ミリリットル」と考え、「（事前に用意していた）５０ミリグラムの半分（＝２．５ミリリットル）ですね」と答え、そのまま２５ミリグラムを投与した。
標準使用量は５～１０ミリグラムで、２人の他に医師ら８人が手術室にいたが、誤りに気が付かなかったという。
患者は投与された後、血圧が低下して心肺停止。すぐに人工心肺を装着して、いったん蘇生したが、同月２６日午後７時５５分ごろ、多臓器不全で死亡した。
村田実院長は「用意していたモルヒネの量は多く、用意した担当医の判断は適切ではなかった。それを病院もチェックできなかった」と述べた。
病院はモルヒネの取り扱いについて規則などを新設するとともに、事故調査委員会を設置してさらに原因を調べる方針。【加藤栄】
配信2017年10月4日 09時35分(最終更新 10月4日 10時42分)
毎日新聞
https://mainichi.jp/articles/20171004/k00/00e/040/198000c
関連スレ
【社会】モルヒネ１０倍誤投与、心筋症の女性死亡…水戸
http://asahi.2ch.net/test/read.cgi/newsplus/1506603582/
★1が立った時間 2017/10/04(水) 12:39:13.67
前スレ
http://asahi.2ch.net/test/read.cgi/newsplus/1507101395/ >>848知るわけないじゃん
イバラギに何の縁もない
済生会はここだけでは無い >>845
しかも医師の返答が無いのに自己判断で投与だもんな
そもそも確認したっていうのも嘘かもしれん >>845
mgとml併記だろ、液体なんだから。
液体に容量書いてない訳ねーだろ。
発注に単位付けない奴は仕事できない奴。
典型的なアホだね。
取引先から必ず確認が入る。
仕事したことないニートだろ、看護師擁護は。 実はトヨタとかの自動車工場とかの方が、医療関係よりも進んでいる。
根本的に「人間はミスをおかし、勘違いや聞き間違いをする」
この考えがあるから、トヨタなどでは
ミスを防ぐ「ポカヨケ」や「見える化」を昔からすすめ、
機械や仕組みや、大きな貼り紙、他人によるダブルチェックで
ミスを防いでいる。
ところが医療関係はどうだ？
たった一人の先生や看護師が、自らの記憶や判断で、人の命を左右している。
ここには「人間はミスをする」という当たり前の考えも無ければ、
それを防止する仕組みや、機械もあまりない。
せめて、貼り紙で「標準使用量は５～１０ミリグラム」など書いたものや、
他の人が再確認するとかは最低限必要。
もしくはAIによる補助(確認作業)を導入しないといけない。 いっそ単位を統一してくださいよ頼みますよ
モルヒネ1単位、2単位追加 とかさ >>850
はいはいご苦労様
匿名掲示板で自分の情報明かすのはウソでも
マジでも祟るから気を付けてねwww >>860
もーね、訊いてる次元がちがうの
高い低いでもなく、平行線 発注書に単位書かないで取引先に流す奴いねーよ。
必ずトラブルになる。
基本中の基本。
まあニートは分からないだろうな、バカだから。 >>853
それを言ったら医師がちゃんと2,5と伝えたのかも証拠は無い。
物的証拠は何故か必要ない量のモルヒネが準備されていた事。
これはアクシデントの原因になるし、病院も認めているため責任はある。 受発注の話でもなくて、手技の話でもなくて
麻酔前投与でもなくて、
麻酔段階でヤラカシた事実しかないのに
事件化してないから事故、示談で手打ち
何回繰り返すんだろう >>856
使用量云々言う時に「ミリリットル」単位で
書いてる取扱説明書があるなら見せてみろ 単位わからなくて迷うにしてもこの場合やっぱmgでしょ
>>858
統一してもこの手の看護師はミスを誘発する
希釈濃度を無視してmlでしか考えられないバカなんだから
例えば間違った濃度の薬が用意されていた時に気付ける程度の能力は必要なんだよ
そうやって何重にも確認しなきゃミスは起きる 謎の医師擁護が湧いてて草生えるわ
この医師は文句なしのゴミだぞ >>857
このミスはちょっと調べるとわかるけど
指差呼称だけでほとんど防げるよ。
ミスに対する設計は全く出来てないのは
ここの頭の悪そうな医者の書き込みでわかる。
技術文化の壁は確実にあるよ。 >>866
半分ですか？確認したと看護師が証言してるんだろ
馬鹿か？
逆に看護師が確認した事は医者は聞いてないと言ってるんだろ >>869
本当にニートってゴミだな。
容器に容量が書いてあるんだよ。
1mlと5mlの2種類があるならそれぞれ書いてあるの。
お分かり？（笑）
まあバカだから分からんか。 看護師が50mgの半分射つぞー言ってんのに、その場に8人も医者が居て誰一人止めないとか、この病院無能すぎ 伝達ミスの責任は伝えた側に生じるのが一般的だと思うけど、どうなんだろうね。コミュニケーション・エラーでググるとほとんど医療用語みたいになってるね。 看護師ってそんなに価値ないんだ？
知識いらないんだったら給料減らすべき >>875半分ですか？って聞く方も
聞き流すほうも
それでいいわけ？と言いたいだけ
これからまだまだ増えるよ
改善する気なさすぎる 勘弁してよ よくしらんけどこういうのは単位でいうもんじゃないの
１０単位打ってとか >>879
これが全てかもな。
数量確認入れてるのに全員無視とか頭おかしいわ。 なんかずっと薬剤用意した医者とオペ室にいた医者を混同してる馬鹿がいるな >>885
看護師はホントに聞いたの？
ホントに聞いたならなんで返事ないのに投与しちゃったの？頭おかしい モルヒネ投与の単位は体重がベースなの？
30キロ台のオバアと、100キロのオッサンが同じ筈がないよね >>889
そんなのどーでもいいの
用意した医者なんか関係ないし >>890
普段から、返事しない医者なんだろｗ
いるよ、そういうバカ >>890
返答ないのに投与したのは
やっぱり確認なんかしてなかったんだと思う
自分で聞いておいて疑問が晴れないまま投与するって看護師ごときが自分裁量で絶対にやっちゃいけないし
よく投与できたねと思うわ >>889
バラバラなら
申し送りに取りこぼしあるのも
人間だもの ヒューマンエラーもあるさ！
いや、違うだろ
ハゲーのオバちゃんがキレた理由はまさにこのパターンかな >>857
医療関係もマニュアルあるよ
実践されてなかったからこうなった >>896
バカ看護師の思い上がりが招いた事故だね
事故と言っていいのかも分からないけど
医師の指示がハッキリと分からないまま平気で薬剤投与する看護師
怖すぎる なんか看護師が「50ミリの半分ですね」って言ったことすら無かったことにしようとしてるアホがおるな
そこ疑うなら記事全部疑っていけよ
ほんとにこの事故起こったの？
モルヒネを大量にうたれて死んだばあちゃんは居なかったんだ
本当によかった 不寛容はけしからん！じゃなくて
これ寛容にできないから高い報酬もらってんだろー
って話 >>875
嘘かもって話があったから確実な証拠を書いただけなんだが何故喧嘩腰なんだ？
個人的には医師に問題があったと思ってるが。じゃないと病院が医師の非を認める可能性は低いと思うから。 >>890
オペ室にもカメラマイク付けて、記録残しとけば良いのにね
看護師は聞いたと思うよ それも曖昧な記憶でなく
事故委員会でも、強く出たんだと思うよ
そうでなければ、看護師がこう発言したとか無く
単に看護師が、間違えたと発表されて終わりだった 普通だったら、それは２５ｍｇだろ って返答するよな
すでにラリってたんだな、この医者は 「手術医と看護師の他に医師ら８人が手術室にいたが、誤りに気が付かなかった」って書いてあるじゃん やだ二時半 眠いはずだわ
八つ当たりして悪かった 関係者でもない方すまない >>900
問題おこす看護師なんかよくて肉便器だろ
>>901
言ったから何？言ったら正解にでもなるの？ 医師が手術室内の出来事を十分に管理できないなら無能という他ない 何故、ダブルチェックしないかね？
復唱して確認、それを上司が再確認。
こんなん業界問わず当たり前だろ。
発注書にハンコ4つ程並んでるとかザラだわ。 >>910
そういう医者って手術も下手くそだろうね うちの父もこの病院で亡くなった
本当に後味の悪い死に方だった 液体にｇで指示するやつｗｗｗｗｗｗｗｗｗｗｗｗｗｗｗｗｗｗｗｗｗｗありえん グラムとか重量で会話が成立するってことは、電子天秤とか重量計る設備が充実してたんだろうか？
リットルとか、容積なら 注射器とか容器の目盛つかってる。
もしかして、医者って むだに ややこしくして 重量で会話してんのかな？ >>917
薬なんかしらん
世間で液体がｇ売りされている商品はどれだけある？
薬業界自体がアホなんだろうよ
液体だぞ ミリグラムとミリリットルって
１０倍じゃなくて１０００倍だろ（水の場合） >>876
そんなもんは大して意味は無い
日本中の医師の誰一人として
「ミリリットル」で指示する人はいない 全量投与したら死ぬ内容量の容器で納入されてる事自体がおかしい
どうせ使い切れないんだからムダだろ >>879
違うぞ、
看護師 のほうが、
疑問に思いながら
あいまいなまま投与している ！！！！
未必の故意による殺人罪は、看護師のほうだ
モルヒネなんて、アヘンと同じ成分の麻薬なんだろ
アヘンこそ麻薬中の麻薬なんだから、
そんなものを
いいかげんな量のまま、
心臓手術後の
弱っている人体に投与するのか ！
だから、女 なんてのに
まかせてはいけないのだ
おまえらもよくおぼえておけ、女 だからだ
そもそも、看護師 なんていう
能力も無いくせに、
ヘンな 名称を
強く要求したのも、女だった
>>919
液体の市販薬や栄養ドリンクやジュースだって成分はmgで表記されてるけど
見て買ったことないの？ 看護師は基本的に溶液以外は㎎って頭に入っているんだよ？錠剤だって㎎を使い分けられる。
ただ希釈に限ってはその薬剤により希釈濃度のマニュアル量みたいなものがあって、液体で希釈する以上mlでディスポに注入する。
喩えはおかしいかもしれないけど、20度の焼酎を５度にしろって言われたら水割りにして薄めるじゃん。だけど20度の焼酎をグラスに三センチくれと言われたらロックなのか水割りなのかわかんないじゃん。
伝え方１つで取り方も変わる。
いや、この例えはやはりおかしいか…わかんないだろうなぁ。遠からず近からずの説明すいません。 >>96
そのうちAIが賢くなるよ。
人を責めても体制を責めても昔からミスは無くならんではないか。 >>925
この場合三センチくれなんて誰も言ってないよ >>924
それは成分だからな
溶け込ませた時点の量
最終的に瓶内の容量はｇ表示されていないだろ
液体はｃｃかｍｌだよ
医療業界がおかしいのか？ モルヒネは鎮痛役だから
意外と苦痛なく
死ねるからいいかもな
でも
ヤブ医者とヤブ看護婦は多いよ 看護士の勘違いも何となく変ではあるが
看護士が50ミリ(目の前のアンプル？)の半分ですね？
と確認のため聞いているのに、水溶液の目分量でどのくらいか分からない医師がおかしい。 >>928
大事なのは薬の成分量だもん
頭大丈夫？
希釈濃度なんか用途によって変わるの当たり前じゃん 手術での麻薬使用量を把握、管理してるはずの薬剤師が、払い戻しの時点で疑問には思わなかったのが不思議 このスレにいるレベルの看護師には世話になりたくないな >>931
うん？どっちの話してんだ？
まだユンケルの話なのか今回の事件の話なのか？
お前みたいなのが思い込み指示するんだろうなｗで、人のせい な、自分の適当言葉を人のせいにできる
お前もやるなｗ事件 >>780
どう考えたって医師のほうがレベルが高いんだから、看護師に合わせた指示をだすのも使命の１つだとは思うよ。
医療従事者同士、こんなとこでプライド競い合うんじゃなくて凡ミスがおきないためのマニュアル作るべきだよね。
看護師と医師って決定的に役割違うんだし、そういう役割の差はどこかを統一しないとこんなミスがおこる。 結局病院が無能だったという結論だな
トップは責任とれ >>925
ストレートかお湯割りかもしれない
特にお湯割りなら梅干を入れるかどうかという問題もある 「 買ってはいけない」
の著書の娘さんの場合は
わざと ちなみにさ、2.5㎎と言われた場合にどうやって液体の重量を測るのかい？
そもそも出来もしない指示なんじゃないか こんなの病院でよくあることだろ。
運がいいヤツは生きるし、運が無いやつは死ぬだけ。
だから俺は病院へ行くときはいつも命がけで行く。
カルテ取り違えで関係ない注射撃たれる可能性もあるからな。
それが死につながる場合もあるし、何もない場合もある。
それも運。 >>937
馬鹿、医療現場 知らないのか
手術終えた 医師 は、
緊張の糸 が切れてるものだ
看護師にあたり散らすことなど、日常茶飯
ナース いうのは、それをじっと耐えてる
そういうものだ
それがナースの職業だからな
あいまいなまま 薬剤を投与する馬鹿が、どこにいる
この 看護師の未必の故意による殺人事件だ
とりあえず経験からだけで言うとアンプルだろうと希釈だろうとｸﾞﾗﾑで指示する医者はいませんでした。ラッキーだったんだなー。 いや、だれか答えてよ
2.5ｍｇを指示されて、どうやって計るの？？？？？？ 口頭で指示するシステムが拙いんだと思うわ。
書面で指示するシステムに変えれば間違いは減る筈。 レス数が900を超えています。1000を超えると表示できなくなるよ。
