【東京地裁】調剤ミス、薬局に賠償命令 薬に1000倍の成分で意識障害
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適量の千倍の成分を含む飲み薬を誤って出され、意識障害を起こしたとして、東京都中央区の男性（51）が薬局に約7100万円の損害賠償を求めた訴訟の判決で、東京地裁は30日、約360万円の支払いを命じた。
後藤健裁判長は、薬局の調剤ミスを認め「原告の精神的苦痛は大きい」と指摘した。
判決によると、男性は2007年3月、のどに違和感を訴え中央区の病院を受診。唾液や胃液の分泌を抑制する「硫酸アトロピン」を含む粉薬を処方された。
処方箋は、1包当たりの硫酸アトロピンを0.5ミリグラムと指定したが、近くの薬局で薬剤師が単位を取り違え、0.5グラムとして調剤した。
配信2017/10/30 21:12
共同通信
https://this.kiji.is/297704787960120417 アトロピン0.5gを多すぎないか疑わない薬剤師ってボケすぎ
新薬ならともかく、アトロピンなんて学生時代からよく知ってるはずだろw 薬剤師とか学校出て資格持ってても
絶対向いてない人も居るだろうな コナをちゃんと量れないヒトは増えているよ
コナをちゃんと混ぜることの出来ないヒトも増えているよ ＞薬剤師が単位を取り違え、0.5グラムとして調剤した。
ダウト！
薬剤師なら、この間違えは決してしない。
薬剤師じゃない事務員とかに調剤やらせてたと推測。 通常の1000倍だと、ものすごい量になるから気づきそうなもんだが。 最近の薬学部は定員割れが殆どで偏差値も40前後だからな >>16
一本1gの包装で原末を調剤する神経が分からない。
添付文書にも１日1.5mgとなってるのに間違うなんてな。
自分は仕入れたらすぐ1000倍散（年が分かる）にしてたけどな。
必要量より調剤した量が少ない場合は副作用は起きないが、逆だと大変だからな。
リスク管理がなってない。 >>23
一回量が0.5となってると、胃薬とかに多い0.5gと思い込むアホがいてもおかしくない。
どっかの私立とかマジ金さえあれば入学できるしね。数学、算数大嫌い！っ薬剤師が職場にいるよ。 >>1
初めから一般的で分量で小分けしとけと
あり得ない量って分かるだろう 免許を持った薬剤師がするミスじゃないだろ。。。調剤の作業っていまどうやってるんだ？ いやアトロピンだから毒薬だろ・・・
薬剤師は毒薬って変に安心感あったりするんかね。
確かに扱いは麻薬よりユルいけど。 ■ ＳＩ単位
kg（キログラム） 10^3
g（グラム）
mg（ミリグラム） 10^-3
μg（マイクログラム） 10^-6
ng（ナノグラム） 10^-9 >>30
処方箋を入力してチェックが働く仕組みのところもあるけど、街中の小さい所は知らない 肝臓とか腎臓ぶっ壊れたわけでもなく高速道路で大事故起こしたわけじゃなくて意識障害で7100万てのも強欲 ● 間違えやすい薬
・アマリール（糖尿病薬）とアルマール（降圧薬）
・ノルバスク（降圧薬）とノルバテックス（乳がん）
・アテレック（降圧薬）とアレロック（抗アレルギー薬）
・ウテメリン（切迫流産・早産）とメテナリン（子宮収縮促進）
・プレドニン（ステロイド）とプルゼニド（下剤）
・エパルレスタット（糖尿病薬）とエビプロスタット（前立腺薬）
・テオドール（気管支喘息）とテグレトール（抗てんかん）
・メキタジン（抗ヒスタミン）とメニタジン（めまい）とメトリジン（低血圧） >硫酸アトロピン「ホエイ」
って原末なんだね。グラム1mgにすれば丁度良い嵩かな
“倍散を作って秤量誤差/分包誤差を減らす“とか出来ない子も増えているね 例えば医者が間違って処方しても気がついて問い合わせするのが薬剤師なのに。 >>38
おれも保険薬剤師だが、ハイリスクローリターンな仕事と思う。
最近東京五輪のことで薬剤師会が「働き方改革」でもめている。 六年制卒の薬剤師かな。
奴ら入学時偏差値34とか混じってるから。
こう言うと、6年間でダメなやつは振るい落とされるって言い訳するけど、実際には入学時の8割以上が免許ゲットしてるから。 アトロピン500mgか。。レートがヤバくなりそうだね 最近は薬局の報酬削りすぎて、人手不足の勤務過重で朦朧としながら働いてる薬剤師も多いから、要注意だわ。
1日10時間程度の拘束って言っても、調剤薬局は基本的に立ちっぱなし(そもそも椅子がない)から、
本来頭脳労働に向いてない環境で、無理やりやらせてる状況。 >>44
元が原末だから
「1,000倍散を作って0.5g秤取する」
という作業をするよ。
原末=1g中薬1g(つまり全部薬)
1,000倍散=1g中薬は1mg
…ね 薬剤師が間違えるはずないだろ
原末1包0.5mgにするって量れないから
1000倍に希釈したもの使うに決まってる
どうせ、事務とか補助に調剤させたんだろ
ただ、自分が調剤しましたと印鑑押した薬剤師が全責任負う事になるけどな >>50
倍散の計算が出来ない薬剤師が多いよね。
今は無くなったけど、ムコダインドライシロップの33.3%の意味が分からないみたいで。
これが3倍散だと教えても、今度は倍散から成分量の計算が出来なかったり。 ■賦形剤
散剤では、通例、一包が0.3〜0.7 g程度となるよう賦形し、希釈する。賦形剤で希釈した
散剤を倍散といい、その倍率により10倍散、100倍散、1000倍散などという。これにも、
一回あたりの微量な飲み残し中の、有効成分の含量を下げる意味がある。
目盛のついた容器で液剤を交付する場合は、一回量が一目盛（あるいは目盛の整数倍）
もしくは一回量が（整数）mLとなるよう賦形する。
https://ja.wikipedia.org/wiki/%E8%B3%A6%E5%BD%A2%E5%89%A4 性格の問題じゃね?
頭良くてもウッカリミス多い奴居るし 1000倍に希釈したものを0.5gのつもりが原末を0.5g調剤してしまったとかかな
複数人で調剤してたら起こりえるかも 錠剤に成形とか、メーカーが分包している薬が多いからね。
実際、医師もリスクを避けるためには薬剤師の現場での調剤を
避けた方がいいのかもなぁ。
まあ、硫アトの注射剤は使うが内服を処方したことはないな。 >>38
よく素人でもできる仕事なのに賃金がバカ高いって叩く人がいるけど
それはちょっと違うよね >>52
調剤前に落ち着いて紙に書いて計算したらいいだけなんだけどね(これは廻りの先輩達が本人を慌てさせない雰囲気を作ってあげる必要がある)
あとセンスの問題もあるよね。
1,000倍希釈を一発でやろうとして大量の乳糖を無駄にしてしまう子とか 何かの注射薬で50mgが5mLだから10mgは1mLでいいんだよ、って書き込んだら、
水の重さは1mL＝1gだから正確じゃない！と突っ込む奴がいて、容量濃度だよ
と説明しても分かってくれなかった（笑）。
最近の高校での教育は破綻しているなと思った。 2010年の事故みたいだな
硫酸アトロピン末(1mg/g)で処方されていたのを硫酸アトロピン原末(g/g)で調剤しちゃったらしい
http://www.med-safe.jp/pdf/report_2010_4_T003.pdf >>48
医薬分離なる前の総合病院の外来で8:00から午前診が片付くまで6時間くらい立ちっぱなし
お昼食べて病棟への払い出し(点滴運びとか看護師が取りに来ないから)と発注納品や雑用で3時間くらい
夕方5時からの午後診で22時頃まで5時間立ちっぱなしってのを週に3回やってたけど
今の調剤薬局はあれよりきついのかな >>63
サラリーマンや公務員が嫌なら結局オーナーになるしかないんだわ。 ＞薬剤師が単位を取り違え、0.5グラムとして調剤した。
ありえないでしょ
これミスでなく計画的犯行でしょ（´・ω・`） >>61
誰かが気づいてくれないとそのまま行っちゃうのか 資格剥奪したんだよな？
まさかまだ薬剤師やってないよな？ 薬剤師が存在しない単位で処方するのはありえないでしょ
硫酸アトロピンを0.5グラムで処方するｺﾄがありえない
バイトが数字間違えたんじゃないんだから（´・ω・`） ■簡易換算表（今日の治療薬より）
% w/w (mg/g) w/v (mg/mL)
0.001 0.01 mg/g, 10μg/g 0.01mg/mL, 10μg/mL
0.01 0.1mg/g 0.1mg/mL
0.1 1mg/g 1mg/mL
1 10mg/g 10mg/mL
10 100mg/g 100mg/mL >>60
それは初めから濃度とわかるように書かなかったオタクが悪いね
いい加減だから医療系はミスするんだよ >>70
訂正
■簡易換算表（今日の治療薬より）
% w/w (mg/g) w/v (mg/mL)
0.001 0.01 mg/g, 10μg/g 0.01mg/mL, 10μg/mL
0.01 0.1mg/g 0.1mg/mL
0.1 1mg/g 1mg/mL
1 10mg/g 10mg/mL
10 100mg/g 100mg/mL 事務員がレセコンに入力ミスして、その分量のまま調剤したと推測。
稀によくある。 >>73
薬局事務員のミスか･･･
そら医療事故は減らない罠（´・ω・`） >>74
ま、最終的には入力チェックや監査を怠った薬剤師の責任だけどね。 >>73
異常な量で入力されたら、警告が出るといいのにね >>71
現れた、高校化学赤点野郎＼(°∀°)／！ 薬の調合もロボットにやらせろと規制改革会議とやらが提案したら、故障で間違えるかもしれないからダメだってさ(´・ω・｀) >>71
> 何かの注射薬で50mgが5mLだから10mgは1mLでいいんだよ
1％水溶液で10mg欲しいのほうが間違うだろ（笑）。 >>79
1%の定義を書かないならそら間違えるだろ >>80
薬剤師が故障していました、すみません。(´・ω・`) >>81
50mg/5mL → 10mg/1mLのほうが分かりやすい。 >>85
それだけじゃなくて密度とか濃度とか定義もいってね 薬剤師が少なすぎ。。。。ただのおばちゃんやおばぁちゃんが、薬測ってるんだぜ！
結局、自由化して失敗した良い例だよね。。。 >>78
５年前だったか、埼玉県の薬剤師会の会長が経営する薬局で、
自動分包機に下剤のマグミットと間違えて、重症筋無力症のウブレチドを
セットしているのに気付かず、１月間ある患者にウブレチドを
出し続けた。患者が亡くなり、経営者は書類送検。
薬剤師会の会長職を辞任した。 錠剤なら確認できるだろうけど
散剤ってどうやって確認するの？ つい最近、薬剤師セレンの量を間違えて、患者が死亡したニュースもあったな >>89
ほとんどの散剤がただの白い粉だからそれ自体区別しようがない。
ボトルのラベルで区別してる。 別に計算ミスを一切しない人間は要求しないけど死ぬ量飲まされる身になるのを想像するとしっかり確認はしてほしいとは思う
不良品を出さないという要求が出たら怪しいやつをはじくしかない
それでもミスするからこの事態なのかそもそも確認が甘いのか
外部からはわからないからこわい >>86
薬は常に液体は容量%、固体は重量％だろ。それ以外、量り方がないよ。
固体の体積や液体の重量は量らない。 >>94
それをピペッティングをやったことがないどこかの人に要求するのは酷じゃないの？
まあ言いたいことはわかるがね >>1
医薬分業って、王様などが医者（侍医）に毒殺されないように
処方する側と調剤する側を分離したことに由来するって
じっちゃんから聞いたよ 現代では逆だね！ 調剤みたいな仕事こそ機械で自動化すればいいのに
未だに人間が計って混ぜてるのかよ
原始人かよ 今時本当に調剤することなんてあるのね
ほとんど棚からシートをピッキングするだけで調剤料を盗るボッタクリばっかなのに 大人は包装されてる錠剤とか粉薬でいいけど
子供は体重で分量決めるから調剤は必須。
山ほど薬もらってるジジババも1回分ずつ飲む薬梱包しとるし。 >>95
液体はメートルグラスか注射器で量るよ。それ以外は普通あり得ない。
5％の有意差でしか研究していないのに、1%の誤差で薬は大丈夫。
液体の重さを量っている薬剤師は知らない。 ■ このスレッドは過去ログ倉庫に格納されています
