【京都】京大病院で処方ミス、患者死亡 薬剤師男女2人を書類送検 処方箋の1千倍の濃度のセレン製剤
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京都大医学部付属病院（京都市左京区）で昨年９月に誤って高濃度のセレン製剤を処方し、６０代の女性患者を死亡させたとして、京都府警は２３日、同病院に勤めていた薬剤師の男女２人を業務上過失致死の疑いで書類送検し、発表した。府警は認否を明らかにしていない。
捜査１課によると、薬剤師は男性（３２）＝大阪府茨木市＝と女性（３８）＝札幌市。２人は昨年５月に処方箋（せん）の約１千倍の濃度のセレン製剤をつくり、同９月に処方されたセレン欠乏症の女性を急性セレン中毒で死亡させた疑いがある。調剤時に計量器に表示される単位を勘違いしていたという。
高濃度のセレンを投与すると、神経障害などを引き起こすおそれがある。京大病院総務課の担当者は「書類送検を把握できておらず、コメントできない」と話した。
2018年7月23日12時00分
朝日新聞デジタル
https://www.asahi.com/articles/ASL7R3HCJL7RPLZB00T.html 京大病院に勤めてるなんて薬剤師の中でも意識高い系エリート薬剤師やん ひでー話だな。因みにセレンは牛のエサにも混ぜることがある。
でもミキサーのでかいヤツでトン単位で作っても、洗濯スプーン１配あるかないかだぞ。
入れるときはうちは2人で確認させてたぐらいだよ。 処方が間違ってたって、この濃度、量じゃおかしいと薬剤師の方でチェックがかかるようでなきゃダメだろうに >>147
なんかコンプレックスで歪んでそうだけどな 
単純に㎎と㎍を間違えたんだろ？ 薬の知識有ったのかこいつら？
知識有れば量への違和感とか持ちそうなのに １００倍なら単位間違えたって単純にわかるけど
1000倍ってなぜ(´･ω･`) 間違えちゃったのかーもーおっちょこちょいなんだからー笑 院内製剤投与後急変死亡事例に係る調査結果について
https://www.kuhp.kyoto-u.ac.jp/press/20180326.html
事故の調査報告書が3月に公開されてるのか
この報告書に基づいて立件？
>>1
京都大附属病院勤務の薬剤師２名はまず、和光純薬製のセレンを購入。
これを精製水に希釈して患者に静脈注射。しかし希釈倍率を
10^-3と10^-6を間違えて調製してしまった。 >>1
スレタイ変えて間違うなよ
処方ミスは医者のミス
薬剤師が書類送検なんだから調剤ミス
な！分かったか！ >>114
マイクログラム、ミリグラムとカナ表記にすべきだな 純アルを生ビールとして飲まされる以上だな。
世の中にはミスが許されない仕事が二つあります。
一つは薬剤師。もう一つは、バーテンダー。 >>145
医師の処方が間違ってて薬剤師が止めて確認する場合も有るから
ロボットだと医師側のミスを止められなさそう >>167
普通に「は？これマジで言ってんすか？クリックミスか？おい、やぶ」
って画面に出してくれそうだが >>167
この投与量だと患者が死ぬってロボットが判定して知らせてくれれば良いんでね？ 信じられないことだが、素で間違ったんだな。
天秤のｇ表示をｍｇ表示と勘違いした。
二人とも初めてだったんだろうか、１０００倍量が２００ｍｌのビーカーでよく溶けたな。 >>36
あのビーカーに入ってる薬の量はどうみても「21.906mg」には見えないだろ。
あれが０．０２ｇに見えるとか、ありえん。
薬剤の単純ミスをごちゃごちゃとごまかすような報告書だな >>98
うちの薬剤師曰く採算合わなくてどこの製薬会社も作らないって >>176
実際にはあの写真の１０倍量だ。
本当にありえないことが起こったのだ。 施設で看護師してるんだけど、利用者が受診して院外処方箋貰ったら委託してる薬局に調剤してもらうシステム
薬局から届いた薬チェックしてたら、てんかんの粉薬が多い気がしたのよ
三種類飲んでてそのうち二種類が粉薬。0.5gが0.75gになってんじゃないかって程度だったんだけど
どうしても違和感あるし、前の処方分は全部飲み終わってて比較するものがないし
上司に報告して許可貰って、薬局に調剤間違えてないか調べて欲しい、って大変申し訳ありませんな感じでお願いしたんだけど
間違えてないの一点張り、間違えてなかったら施設に苦情出して良いから調べて欲しいってお願いしてもダメ
結局そのまま飲ませたら利用者は錯乱起こしてしまった
処方箋貰ってる医師のとこに連れてって血中濃度調べたら粉薬のうち一種類の血中濃度が異常に高くなっていた
医師からは私が粉薬が多いと思ったとしても調剤した薬局じゃないとそんなのはわからないから仕方ない、とは言われたけど
利用者はそれ以降精神不安定が酷くなった
結局薬局には間違えて粉薬を倍量調剤してしまっていたデータが残っていた
こんな事故起こしても何の処罰もなく未だに調剤間違えて届けたりする。指摘しても謝罪ひとつない。
普段飲ませてる看護師が何かおかしいと指摘してるのにどうして調べてくれなかったのか
取り返し付かない状態になってるから本当に悔しい
看護師を馬鹿にするのは構わないから、おかしいと言われたらちゃんと調べて欲しい 「処方！」
「あばよマーチン、荷物はアリゾナに送ってくんな。」 >>59
単純ミスにしか感じないけどなｗ
一応薬のプロなんだろ、違和感も感じないのかねｗｗｗ >>181
そうだったｗ
ビーカーてんこ盛りの量なのに、「21.906mg」に見えたとか、絶対にあり得ない。
要するに「mg」がいつの間にか「g」に勘違いされていたってことだろうね
JIS認証とかISO認証で計量の校正って、結構厳しい。 >>175
溶解度めちゃ高いから溶けるみたい
Fらん理系は信じられないこと平気でするし
薬学とは言えお察しだな >>36
手順書の「21.906mg」が酷いな、工学系なら測定誤差も含めて上下限を書く
再発防止策にも指摘が無いし、また間違いをするんじゃないかな >>58
ｇモードでも小数点以下4桁まででるのだから
軽量できる。
ｍｇをｇと見違えてさらにチェックする上席の女が
チェックしていないｗ
要はまともに仕事していない。 ぶっちゃけ薬剤師とかいる？
機械化できる分野だろう >>78
昔の薬剤師は粉薬を計量して毎回分に袋詰めしたりしていたけどな
今の門前薬局だとドラッグストアの店員と変わらないからなｗｗｗ >>131
この歳いった院生がアホなことは確かだけど
それをチェックする女上席がなにもしていない。
たぶん院生1人にやらせて女上席は調剤の現場にいなかったのではないのｗ 22gを200mlの水に溶かしたらドロドロになるだろ
その時点でおかしいと気づくはず あと、マイクログラムまでの無意味な桁数がなければ単位に注意が向いたはず 砂糖でも２１０ｇ溶かして２００ｍｌにする
って違和感ありまくりなんだけど
セレン何グラム入りの瓶なのよ？ 西友の近くの高校の薬局の駐車場の車スティングレー9131とか薬剤師か
あそこの鉄筋コンクリートマンション駐車場のナンバーがカルトナンバー車
集団ストーカー構成員 >>196
この状況からすると、秤量にはあまり重きを置いていない気がする。
つまり、「無菌室、高度無菌室への出入り」を主目的として指導してたんじゃなかろうか。
まさか大学院まで行ってる人間が、ｇとｍｇを取り違えるなんて思ってもみないだろう。
22ｇを22ｍｇと間違うか！？(間違ったんだけどｗ）
量り取ったビーカーは確認せずに、「はい、それを持ってこっちの高度無菌室に入りますよ～」とか
やったんではないか。
それか本当に不在だったか。 >>200
自己レス
２１グラムですね
砂糖だと大さじ２杯！ >>202
1人でやらしたのだろ
無菌室入るのに着替えたりして面倒だからなｗ
だからやめて逃げたのだろｗｗｗ 普段から測り慣れてる薬ならこの薬だとこれぐらいの量だなっての感覚的にわかるけど
見慣れない薬だとそれが適正の量かどうかなんて測りとった粉の山見てもわかんないよ これってどういう罰があるの？
死んでるから免許剥奪？ >>36
報告書の通りなら
9月25日に別の患者から薬の異常の連絡が入っている
この時点で緊急回収していれば助かったのに
結局回収するのが遅すぎて9月27日に死亡
怠慢すぎるだろ この手のものは機械でやれという向きもあるが
機械でも入力をmgをgとミスれば結局同じ事が起こる
チェック体制をより厚くする以外にミスを減らす方法はない
今の日本では毎年毎年、7億5000万枚以上の処方箋が出ている
そこから発生する全てのミスをダブルチェックのみで完全にシャットアウトするのは実はあまり現実的ではない >>206
業務上過失致死罪だろ
ただ計量ミスが致死を予見できたとかの立件が面倒臭そうｗ
昔航空管制官（部下男、上司女）の指示ミスでニアミスが起きて重傷者が出たのも
たしか執行猶予付き有罪だったな。 >>207
あまりにありえないミスだったんで後手に回ってるよな。
１０倍くらい間違ったって死なねーだろって感じで緊急対応してない。
次の日に回収に行って、その頃には亡くなった患者に投与を始めている。
もうこの時点で助けられたかどうか。 >>210
薬剤師だから予見できないとあかんやろ
自分が取り扱ってる試薬の性質も知らんとか
資格剥奪もんだわ まぁ、個人的な意見だけど、業者に任せとけばよかったのにな、とは思う。
論文書く目的で、京大出身の薬剤師にやらせたというのもあり得るけど、
それにしては内容がアレだしね。 どんなに優秀でもうっかりミスをするタイプは医業には向かない
金で弁償できる仕事につけ
>>206
刑法上の書類送検。
薬剤師法の相対的欠格事由に該当する。
免許の再交付には講習を受けなければいけない。 >>209
扱うのが劇物だから2人体制でやる建前になっているのだろ。
実際の調剤は1人でできる作業なのによ。
で実際2人で作業していたのかｗ
一応国試受かって資格持っている理系が2人とも
単位を見違うなんてありえるかよｗｗｗ
薬剤師法
第五条 次の各号のいずれかに該当する者には、免許を与えないことがある。
一 心身の障害により薬剤師の業務を適正に行うことができない者として
厚生労働省令で定めるもの
二 麻薬、大麻又はあへんの中毒者
三 罰金以上の刑に処せられた者
薬剤師法
第八条の二（再教育研修）
厚生労働大臣は、前条第二項第一号若しくは第二号に掲げる処分を
受けた薬剤師又は同条第四項の規定により再免許を受けようとする者に対し、
薬剤師としての倫理の保持又は薬剤師として必要な知識及び技能に関する研修
として厚生労働省令で定めるもの（以下「再教育研修」という。）を受けるよう
命ずることができる。 タウリン１０００ｍｇも間違えて１０００ｇになったら死者出るんかな >>207
１００ｍｌ瓶から２ｍｌ３０本とって
二人の患者に３か月分渡す
セレン点滴は週１回なんだから 間に合ったよね
１０倍程度と考えて大丈夫だろうと 放置だもん
見殺しにされたようなもん >>212
知らんけど
レアな薬剤というか劇物というか
まあ一般的ではないらしいな。
薬剤師もピンきりだからな
以前ドラッグストアにいる薬剤師らしき者と
薬の副作用で質問したらアホ回答がきて唖然としたしなｗ
血中濃度も知らないとかありえないレベルｗｗｗ >>219
リポビタンDを600本ぐらい一気飲みしたあたりで間違いに気づくんじゃないかな >>219
目の前に１キロものタウリン置かれたら
流石にわかるだろ
砂糖の袋１個分だぞ 本当にこの国は最悪の状況になりつつあるね。
天下の京大病院でこれなんだから。 >>82
京大生は京大病院には行かないからな
近くの私大の薬学部卒が学歴職歴ロンダリングで京大病院に行く
ちなみに給料は安い >>218
なんか軽いような気がしてしまう
車で死亡事故を起こしても免許って剥奪なんじゃね？
その場合はもう一度、教習所に通って取ると思うのだが。
再教育研修ってどの程度のものなんだろう >>225
京大生レベルなら
製薬会社の開発部門だろ
給料が桁違いに違うしなｗ
世の中不況になっても製薬会社は儲かる
とくに国民皆保険の日本だと入れ食いｗｗｗ もう一点気になるのが、このセレン試薬瓶が行方不明ってことだ。
５月に秤量した後、古いことに気づいて新しく発注し６月に廃棄しているが、この瓶が見つかっていない。
１月に廃棄した別の試薬瓶は見つかっているのに。 >>227
ほんまそう。医師会と薬剤師会を喧嘩させといて漁夫の利を得ているのは製薬会社。
ただ開発部門も能力に比べたら給料安いよ。
口先だけの営業部門の方が暴利を貪ってるのが問題。 京大薬学部卒で薬剤師になるなんて落ちこぼれもいいとこだしな シーベルトでもマイクロ、ミリと
毎秒、毎時、毎年でうやむやにする癖がついているからだろう これは製薬会社にも問題があるだろ。
最大限そういう濃度の間違いをしないような、
表示やら容器やらをサルでもわかるように形状を変えるなり、
色を変えるなりの手段をやってないといけなかった。
最終的には患者自身も気づけるような手段を、製薬会社はとっていなかった。 >>231
製薬会社だと事務のネイちゃんでも公務員並みの
ボーナスがリーマン・ショックのときでも出たと言う話だよ 東京のとある私大病院では経管栄養を中心静脈カテーテルにつないで患者殺して揉み消してるのに、国立病院はいろいろ公表しないといけないから大変だね セレンってそんな希な薬なのか
医療なんて全く知らない俺が実はセレンを知ってる
DHCのサプリメント『亜鉛』（１日一粒）にセレンが５０μｇ入ってるから。 セレンなんて瓶から出してそのまま使うような製剤になってなくねえ？
濃度計算して注射剤にするための粉で売ってるだけ
そんなもん製薬会社にどうしろっつうのよ >>21
>>82
最近なくなってきたが昔は国立大学病院の薬剤師なんかまず授業料払って働かせてもらってそのうちに良い就職先を斡旋してもらうって時代があった
最近でも国立大学病院薬剤師はかなりの低賃金で契約社員みたいなのばかり
わざわざ低賃金で研修生みたいな事しなくても最近は本当ドラッグストアの調剤ブースがけっこう良い条件出して採用するから変な奴しか集まらないけど >>40
そういうことを言ってるんじゃねーだろ
アホかよ なんで元薬剤師じゃないの？まさか人殺しといてのうのうと薬剤師続けてたの？？？
あ？？？ >>216
女は無菌室に入ったのか？
高度無菌室に入ったのか？ ■ このスレッドは過去ログ倉庫に格納されています
