【京都】京大病院で処方ミス、患者死亡 薬剤師男女2人を書類送検 処方箋の1千倍の濃度のセレン製剤
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京都大医学部付属病院（京都市左京区）で昨年９月に誤って高濃度のセレン製剤を処方し、６０代の女性患者を死亡させたとして、京都府警は２３日、同病院に勤めていた薬剤師の男女２人を業務上過失致死の疑いで書類送検し、発表した。府警は認否を明らかにしていない。
捜査１課によると、薬剤師は男性（３２）＝大阪府茨木市＝と女性（３８）＝札幌市。２人は昨年５月に処方箋（せん）の約１千倍の濃度のセレン製剤をつくり、同９月に処方されたセレン欠乏症の女性を急性セレン中毒で死亡させた疑いがある。調剤時に計量器に表示される単位を勘違いしていたという。
高濃度のセレンを投与すると、神経障害などを引き起こすおそれがある。京大病院総務課の担当者は「書類送検を把握できておらず、コメントできない」と話した。
2018年7月23日12時00分
朝日新聞デジタル
https://www.asahi.com/articles/ASL7R3HCJL7RPLZB00T.html 書類送検された大学院生・薬剤師２名って、ポスドクかな？
給与保障をちゃんとしないと、医療サービスの質が落ちる。 レベルの低いミスとかいってるやつはヒューマンエラーに対して知識がなさすぎるよ
ちな病薬 大学病院の薬剤師って民間みたいに首切られることもないし
長く働くほどボーナスめっちゃもらえるし薬剤師はみんな働きたがるよ 当院でも院内製剤やってるけど、硝酸銀と酢酸を逆のラベルつけて払い出したことがある
ここでヒューマンエラーを甘く見てる奴はそもそも医療従事者じゃないんだろうな >>643
大学病院の薬剤師は正職員になるまでがかなり大変
正職員は管理職位でその他雑多は非正規雇用も多い
大学病院で出世しようとすると結局最後は教授にならないとなれなかったりする
そういうのが好きじゃないとイマイチ もうAI入れて機械化しちゃおう
その方が間違いない しらんけど ｍ が付くつかないとかそのへんかをまちがえた？？
明らかに人に投与しないレベルの濃度だったとか？ アるイは薄めるやつを原液そのままぶっこんじゃったとか？ >>641
京大病院の薬剤師採用みてると大学院生募集とレジデント研修生募集と期間雇用職員しかないからな… >>4
囲碁の「二眼はイキ」みたいになっちゃうのかねえ
一つしかないと死んじゃうのに(´・ω・｀) >>646
機械化すると機械化に伴った事故がおこるんだよ…
ほんといたちごっこ >>650
ヒューマンエラーはいつまでたっても絶対にゼロにはならないけど
AI →機械化なら実現可能
薬を測って出すの何かAIと機械に任せて人間は別のことをやりましょう
その方が圧倒的にコストも安いし >>650
安全装置つけたらつけたで人は結局それに依存するんだよね(´・ω・｀) >>639
注射剤に着色料の使用は認められてない
国家試験レベルの話 >>644
製造業の感覚ではちょっとありえないミスであり管理体制だがな
>>36を見てもなお批判に対してヒューマンエラーを甘く見てるとか言っちゃう人は正直医療にたずさわって欲しくない 投薬の事故っていうと、濃度じゃないけどサクシンとサクシゾンだかそんな話をいの一番に思い出す >>641
なにそれ
そんな本職じゃないアルバイトみたいな人がやってんの
この事件を機にやめてほしいわ Wチェックしてるけど、パート薬剤師は本当に見落としが多すぎる
免許使うなよってレベルだぞ >>656
● 間違えやすい薬
・アマリール（糖尿病薬）とアルマール（降圧薬）
・ノルバスク（降圧薬）とノルバテックス（乳がん）
・アテレック（降圧薬）とアレロック（抗アレルギー薬）
・ウテメリン（切迫流産・早産）とメテナリン（子宮収縮促進）
・プレドニン（ステロイド）とプルゼニド（下剤）
・エパルレスタット（糖尿病薬）とエビプロスタット（前立腺薬）
・テオドール（気管支喘息）とテグレトール（抗てんかん）
・メキタジン（抗ヒスタミン）とメニタジン（めまい）とメトリジン（低血圧） >>656
まあ薬効から言って
他の内服薬とは危険度が違うよな >>655
1日4バッグのつもりが、1回4バッグのオーダーがあるけど
1と4を読む能力がないんじゃなくてその背景に原因があるんだろ
その医師が幼稚園児レベルなわけではない
ということはありえないミスと言い切っちゃいけない >>655
製造業とじゃ管理体制が違う
比較する方がおかしい
工場のラインで１回毎に違う製品が流れてから言ってきて >>657
けっこう大きい病院はまず 契約社員から入るんだよ
でその中から正社員になれるか決まる
大学病院は更に研修薬剤師みたいな期間契約で研修目的で働く薬剤師を >>629
要約すると
製造記録つけてなかった
製造するレシピが分かりにくい書き方していた
薬剤師がよくわかってなかった
二人分作ればいいのに大量に作って残りを廃棄するレシピになっていた
病院の管理体制もかなりずさんだぞ 被害者は、民事で相当頑張れるんじゃないの
金の問題ではないといっても、処方薬で殺されて、ちょろい処分でうやむやにされたらたまらないだろう 薬剤師ってのは通常ちゃんと仕事してるときは目立たないので給料泥棒と言われ一度ミスすれば徹底的に叩かれる
そういう仕事だと言うことを薬学部目指す高校生はよくわかってから薬学部目指さないとな >>668
っつーか、事実関係認めてるんなら、賠償についても基本つっぱりようがないのでは？ >>667
> 二人分作ればいいのに大量に作って残りを廃棄するレシピになっていた
微量の濃度を、希釈して作るしかないから、そこの部分はやむを得ない面があるんだろ？ 「実験を安全に行うために」じゃないけど、たるみ論じゃ話にならなくて
薬学部が事故防止の観点の教育を、どれくらい真面目にどういうカリキュラムでやってるか
起きやすい事故とか事故事例はどういうものかけっこうしつこくやってないとダメだと思うんだけど
そこいらへんは、実際どうなわけ？ >>672
サクシンとサクシゾンの事件とか調剤マシーンにウブレチド放り込んだ事故とかは事例として出てくるな
薬品の名前も三文字以上でやるとか
指差し呼称とか ID:SjtL6v3J0
無知にもほどがある
もし薬剤師なら逮捕されていいレベル
２人分作ればいいとかｗ
料理じゃないんだぞ >>672
事故に対しての授業とかも六年制になってからは増えてるよ
ただ本当に最近まで医師会とかが薬剤師から医療ミス対策とか分析とかやりだすとでしゃばるな！といわれていた時代があって何も分析とかやれなかった時代がある
今でも何かにつけてそういう事は独自にやるなみたいな事言い出すのがあるな >>669
最近は志願者が減ってる
昇給もあまりないし
大学に行くなら４年ですむ学部に行って
大手に行った方が生涯賃金も多いし福利厚生もいいだろうから >>674
それだけ残量が多くなるという事は原薬をそれだけ大量に置いてあるという事
即ち大量の原薬を間違えて使ってしまうリスクもあるという事
もちろん微量の原薬なので製造する際に多目に作って稀釈しないといけないのだが、毎日使うものでもないのでなるべく最小限の必要量を用意して必要最小限の量をつくれるような手順書の見直しは必要 病院と薬局の分離は医者に毒をもられないようにカエサルが分離させた、マメな >>676
それでもｸﾗﾚの調査で今年も親がつかせたい職業上位だし小学生がなりたい職業の上位だからなぁ… ヒューマンエラーはゼロにはならない それはOK
でもレベルが低い人ほどヒューマンエラー頻度が上がる
低レベルが多重チェックしても期待した効果は得られない
大学院生にもなる奴がmgとg間違えるなんて普通に
想像できんわな >>677
お前は病院薬剤師じゃないだろ
レスがすべて無知な発言で恥ずかしい >>681
これだから病院薬剤師は事故を連発するんだよ
これは事故報告書で指摘されている点だぞ
事故報告書を軽視するのか？ >>681
>>683
そう 事故報告書に書いてあることをそのまま言ったまで
死亡事故が怒って報告書で指摘されている点について現場じゃそんな事はできない！で片付けてしまったらまた同じような事故が起こる
できないではなくて改善しなくてはならない こんな事も分からないのに薬剤師になれるんだね
今話題の裏口から出入りしたんだろ >>675
それでいて「薬の間違った飲み方を防止するためにー」とか言ってウチら一般民の薬の通販を邪魔するのよね
三木谷さん助けて >>629
こういうのって保健所なりなんなりが抜き打ちでチェックしないのかね？
知ってるとこの小さな調剤薬局はそういうのあったけど >>686
とは言っても楽天も薬剤師雇ってるしアマゾンも薬剤師雇ってるからな… >>687
病院だと大がかりになるからなかなか細かい所まではみきれないのでは
ましてや大学病院だし地域の影響力も大きい >>687
小さな調剤薬局だとその手の薬品は数えるほどだが、大病院だと膨大な数に上るんじゃないか？ 薬剤師なんか要らないシステムにすべきだ。
一々下らない薬の説明や病状まで聞いてきてウザいし時間の無駄。
医者から説明受けてるしネットで調べられる。 納豆一日2パック食べちゃいけないのって確かセレンのせいだよな
過剰摂取するとヤバい成分とか聞いた 手順書に、21.906ｍｇって書いてあって、電子天秤で換算して0.021ｇ～0.022ｇ秤量しなければならないのか
めったにやらない作業だろうから全くあり得ないミスと言い切れないのが怖い >>689
>>690
㌧
京大ブランド？もあるだろうしなぁ… >>677
参考にしたいので、手順を授けてください。 ：
JIS認証とかISO認証で計量の校正って、結構厳しい。
■トレーサビリティ
https://images-na.ssl-images-amazon.com/images/I/51RJS00z-AL._SX298_BO1,204,203,200_.jpg
■ ＳＩ単位
kg（キログラム） 10^3
g（グラム）
mg（ミリグラム） 10^-3
μg（マイクログラム） 10^-6
ng（ナノグラム） 10^-9
■簡易換算表（今日の治療薬より）
% w/w (mg/g) w/v (mg/mL)
0.001 0.01 mg/g, 10μg/g 0.01mg/mL, 10μg/mL
0.01 0.1mg/g 0.1mg/mL
0.1 1mg/g 1mg/mL
1 10mg/g 10mg/mL
10 100mg/g 100mg/mL >>693
マジかよ
一日三食納豆ばっか食うこともあるぞ俺 【社会】ＪＩＳ認証機関、複数の韓国人審査員が無資格・手抜き審査 イギリス大手の日本支店
7/23(月) 5:48配信
朝日新聞デジタル
工業製品の品質やその管理体制の基準を定める国家規格「ＪＩＳ」や
国際規格「ＩＳＯ」の認証機関が、不十分な審査で企業に認証を与える
不正をしていたことがわかった。大手素材メーカーなどの品質不正が相次ぐなか、
企業の品質管理をチェックする認証機関の不正も明らかになったことで、
国際的に高い評価を得てきた日本の製造業に対する信頼を一段と損なう
おそれがある。
https://headlines.yahoo.co.jp/hl?a=20180723-00000007-asahi-bus_all >>698
髪の毛が薄く…
何て納豆のセレン含有量ならならんな
魚介類が食べすぎると影響あるかも ナマポも国保も、納税者の犠牲の上に成立しているのは一緒。
ミンス政権時代に小宮山厚労相が、外国人が国民健康保険を在留期間三ヶ月で利用可能、
と改悪したのを止めるべき。
五年～十年に延期するか、廃止にすれば財源節約できる。
国民健康保険料を払ったこともない外国人が、在留三ヶ月で国保使い放題
保険証を持たない外国人が、仲間（外国人）の保険証を使って国保使い放題
負担は日本人だけが背負い、外国人が得をする仕組み。 >>183
酷いな…薬局がそんな殿様商売なの？
利用者本人なら訴えられるのかな？ この殺人薬剤師は今後どうなるん？
名前すらでないならこれからも殺し放題か 群馬医大の医師は30人殺しても何のお咎めもなしでまだ医師やってんのに 自民党政権の継続によって最後のセーフティネットが刑務所になるという悲劇が現実である件。
刑務所に服役している人たちの多数は窃盗・万引き等の軽犯罪を犯した人たちである。再犯者も多いらしい。
僕たちは万引きや窃盗を繰り返す人を「手癖が悪い」人として本人の資質や性格に原因を帰せがちである。
確かにそういった面も少しはあるかもしれない。しかし、窃盗などの罪を犯した人の大多数はその動機・原因
が貧困によるものなのである。言い換えれば、社会構造の歪みに原因があるのだ。逆に、社会構造の歪みを作
って利権を得ている側の警察や官僚、政治家どもが世界と比較してもﾀﾞﾝﾄﾂで高額な給料を取りながらさらな
る裏金、天下り、政党交付金の私費流用といった犯罪を犯しているのにそっちの方は逮捕されることもない。
弱者の窃盗・万引きより遙かに重大犯罪であるにもかかわらずだ。なぜ弱者だけが犯罪者として刑務所に服役
しなければならないのか？ 世界一、民度の低い日本のエリートがこうしたでたらめなシステムを作ってやり
たい放題だ。
貴方の意見に賛成だ！世界一、民度の低い日本のエリート→エリート中のエリートの事務次官
が「縛っていい？おっぱい触っていい？」教育のトップ文部科学省のトップ級局長が息子の裏口入学wwww
ただテストの点数取る事に秀でているものの実態だ！ｗｗｗ ただテストの点数取る事に秀でているものの実態だ！ｗｗ
この糞官僚共も糞市議会、糞国会議員共も与党も 野党も 右翼 左翼 リベラル 関係無く如何に国民の血税で
お大臣生活する以外考えていない！ｗｗｗ こいつ等の腹の中はこうだ！→国民の事？全然考えてる訳
無いでしょｗｗ小学校の学級会よりも低レベルの国会でギャーギャーやってれば一般の国民の何十倍もの給与
貰えるしガソリンスタンド回って人の捨てたレシートで金貰えるし、書道が書きやすくなるから何万もする
シルクの着物買えるし、室内の8割がダブルベッドのホテルで秘書と週に何回も政策話せるしwww
議員宿舎ラブホ代わりに使えるしこんなの取り締まる法律ね～し！この世の天国じゃ！ｗｗｗガッハハハ！ｗｗｗ
遺書がなければ自殺とカウントされない！wwww こんなのまともな数値か？ｗｗ 今の日本の
年間 不審死、変死が17万人以上！ｗｗｗこの約半数が自殺している＋政府発表の遺書がある
自殺者数3万人を足すと今の日本の年間自殺者数11万人以上！これが実態 ! 81 そんなわずか10ミリグラムとか20ミリグラムとかの量を
試薬瓶からだして、天秤で秤量して患者に出すなどというのが
おかしい。
10ミリグラムだけ含有する錠剤だとかは無いのか？
それなら、それを1粒、2粒などと指定すれば済むので、
測らなくても良くなる。
間違って千粒出してそれを飲むなどということも考えられない。 ■ このスレッドは過去ログ倉庫に格納されています
