【京都】京大病院で処方ミス、患者死亡 薬剤師男女2人を書類送検 処方箋の1千倍の濃度のセレン製剤
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京都大医学部付属病院（京都市左京区）で昨年９月に誤って高濃度のセレン製剤を処方し、６０代の女性患者を死亡させたとして、京都府警は２３日、同病院に勤めていた薬剤師の男女２人を業務上過失致死の疑いで書類送検し、発表した。府警は認否を明らかにしていない。
捜査１課によると、薬剤師は男性（３２）＝大阪府茨木市＝と女性（３８）＝札幌市。２人は昨年５月に処方箋（せん）の約１千倍の濃度のセレン製剤をつくり、同９月に処方されたセレン欠乏症の女性を急性セレン中毒で死亡させた疑いがある。調剤時に計量器に表示される単位を勘違いしていたという。
高濃度のセレンを投与すると、神経障害などを引き起こすおそれがある。京大病院総務課の担当者は「書類送検を把握できておらず、コメントできない」と話した。
2018年7月23日12時00分
朝日新聞デジタル
https://www.asahi.com/articles/ASL7R3HCJL7RPLZB00T.html 病院で処方箋貰って近くの薬局に行ったら
1日3回じゃなくて朝3回になってた事があって
これじゃ処方できないから病院に連絡しますって言われて
かなり待たされたのを思い出した ダブルチェックもトリプルチェックも
バカがそろってたら無意味という見本だな 薬を袋詰めしてるだけじゃないの、あいつら？
一応責任あるのか >>21
京大病院の薬剤師ってそんな低レベルでも勤まるんだね 例えば5gの1000倍って5kgだよな
理屈じゃなくて感覚的におかしいと思わなかったんだろうか
小さじ一杯のはずが米一袋だぞ >>23
京大は薬剤部梱包なんかな
病棟でつめるなら看護師のダブルチェック入るやろし >>83
0.05mgと0.05gだとどうなんだ? この世界は何でもアリ
間違ってないと気が済まないくらいの勢い >>67
dhcのｻﾌﾟﾘとかそうじゃね?
亜鉛のｻﾌﾟﾘにｾﾚﾝが入ってるけど､
50ugって書いてるな マイクロが文字化けでミリになってたとか無いよな。
論文では良くある 電子天秤の単位表示がないとしても、22gの粉末試薬なんてめちゃめちゃ量多い
マニュアルが22mgならその時点でおかしいと気付くはず こんなもんさっさとAIに置き換えろよ
もっとも向いてる職種だと思うぞ やっぱり今でも薬皿に薬を入れて棒でゴリゴリしてたりするんだ
危険なやつはもう錠剤にしとけよ セレンって元素のはずだが、そんなもん特に摂取だのなんだの意識してないのに
欠乏だの過剰だのなんてあるの？ 水溶性でも中毒量が設定されてるのな
水溶性なら中毒量が無いと考えてる人がたまにいるけど インスリンをオレペンじゃない普通の注射器で打つと最悪死ぬ 微量必須元素で7種だょ
鉄、銅、ヨウ素、マンガン、モリブデン、セレン、クロム コバルトと亜鉛抜かしてた
微量必須元素は9種だったょ その濃度のセレンが処方されることは常識的に考えてあり得るの？
間違って1000倍とか処方出てきても出す方はおかしいとか思わないの？ セレンなんて何に使うんだ？
今まで一度も処方したことない
レアな処方だから単位間違えたのかな >>1
処方箋の1千倍の濃度のセレン製剤
ガヒィ～ン！ ガヒィ～ン！ ガヒィ～ン！ >>70
66.6gに間違えたのなら目視で気付かないの? >>108
ありえない
処方・投与した人は間違っていない（間違いがわからない）
原液の濃度が間違っていた 英文フォントsymbolでμg→コピペするとフォント変換でmgになる恐怖 薬剤師免許を剥奪しないのは 安倍シンゾーが種無しで命を軽視する政治屋だから ＞薬剤師は男性（３２）＝大阪府茨木市＝と女性（３８）＝札幌市
京大病院の事件に札幌市の薬剤師の女が関係してんの？ 過去に何度も作ってる人ならば異常に気づいたかもしれないが、どうなんだろうな
自分の感覚よりも機械を信じるように教育訓練されていたのなら手違いが起こることはあるだろう >>108
日本人の平均的なセレンの摂取量は100 µg/日で
中毒を起こす摂取量は800 µg以上なんで
普通おかしいと思う >>109
微量ながら必須元素で普通は食事で必要量を得ている
中国の一部じゃ土壌の含有量が少ないので風土病となっている場所があるそうだ >>99
消化管使えなくて長期間高カロリー輸液で栄養摂取してるとセレン欠乏になる セレンの内服投与で回復するのならば その人の食習慣が問題なんじゃないの？ 数字の見間違えじゃなくて常識的に分からなかったのかよ
何が薬剤師だよ素人じゃねえか
殺人犯から免許剥奪しろ ：
■ ＳＩ単位
kg（キログラム） 10^3
g（グラム）
mg（ミリグラム） 10^-3
μg（マイクログラム） 10^-6
ng（ナノグラム） 10^-9
■簡易換算表（今日の治療薬より）
% w/w (mg/g) w/v (mg/mL)
0.001 0.01 mg/g, 10μg/g 0.01mg/mL, 10μg/mL
0.01 0.1mg/g 0.1mg/mL
0.1 1mg/g 1mg/mL
1 10mg/g 10mg/mL
10 100mg/g 100mg/mL
● 間違えやすい薬
・アマリール（糖尿病薬）とアルマール（降圧薬）
・ノルバスク（降圧薬）とノルバテックス（乳がん）
・アテレック（降圧薬）とアレロック（抗アレルギー薬）
・ウテメリン（切迫流産・早産）とメテナリン（子宮収縮促進）
・プレドニン（ステロイド）とプルゼニド（下剤）
・エパルレスタット（糖尿病薬）とエビプロスタット（前立腺薬）
・テオドール（気管支喘息）とテグレトール（抗てんかん）
・メキタジン（抗ヒスタミン）とメニタジン（めまい）とメトリジン（低血圧） 電子計量器はこれがあるから怖い 薬は上皿天秤を使うべき >>122
人工的な栄養に頼ると確かにそうなりうる、か >>1
京大病院総務課「書類送検を把握できておらず、コメントできない」
救いを求めてきた人間を１人屠っといてよく言うぜ、コノヤロー！
>>87
上に貼られてるpdfの中に実際に必要だった量とその100倍の量の比較写真が載ってる
100倍の2gでももうはっきり本来の量と見た目が全然違うのに現実にはさらにその10倍を投入した 声に出して確認していれば普通に防げたミスだろ
鉄道やバスの運転士みたいにちゃんと確認しろよ 欠乏症の人に投薬して過剰摂取で死亡する薬って
一体どこで何に使うんだ？ 危険だから薬剤師を通さずロボットに自動的に薬を出させるシステムの導入を急ぐべき 京大病院に勤めてるなんて薬剤師の中でも意識高い系エリート薬剤師やん ひでー話だな。因みにセレンは牛のエサにも混ぜることがある。
でもミキサーのでかいヤツでトン単位で作っても、洗濯スプーン１配あるかないかだぞ。
入れるときはうちは2人で確認させてたぐらいだよ。 処方が間違ってたって、この濃度、量じゃおかしいと薬剤師の方でチェックがかかるようでなきゃダメだろうに >>147
なんかコンプレックスで歪んでそうだけどな 
単純に㎎と㎍を間違えたんだろ？ 薬の知識有ったのかこいつら？
知識有れば量への違和感とか持ちそうなのに １００倍なら単位間違えたって単純にわかるけど
1000倍ってなぜ(´･ω･`) 間違えちゃったのかーもーおっちょこちょいなんだからー笑 院内製剤投与後急変死亡事例に係る調査結果について
https://www.kuhp.kyoto-u.ac.jp/press/20180326.html
事故の調査報告書が3月に公開されてるのか
この報告書に基づいて立件？
>>1
京都大附属病院勤務の薬剤師２名はまず、和光純薬製のセレンを購入。
これを精製水に希釈して患者に静脈注射。しかし希釈倍率を
10^-3と10^-6を間違えて調製してしまった。 >>1
スレタイ変えて間違うなよ
処方ミスは医者のミス
薬剤師が書類送検なんだから調剤ミス
な！分かったか！ >>114
マイクログラム、ミリグラムとカナ表記にすべきだな 純アルを生ビールとして飲まされる以上だな。
世の中にはミスが許されない仕事が二つあります。
一つは薬剤師。もう一つは、バーテンダー。 >>145
医師の処方が間違ってて薬剤師が止めて確認する場合も有るから
ロボットだと医師側のミスを止められなさそう >>167
普通に「は？これマジで言ってんすか？クリックミスか？おい、やぶ」
って画面に出してくれそうだが >>167
この投与量だと患者が死ぬってロボットが判定して知らせてくれれば良いんでね？ ■ このスレッドは過去ログ倉庫に格納されています
