【茨城】水戸済生会総合病院 モルヒネ大量投与・女性死亡 原因は医師と看護師の伝達ミス 「ミリグラム」→「ミリリットル」
■ このスレッドは過去ログ倉庫に格納されています
水戸済生会総合病院（水戸市双葉台３）で心臓のカテーテル手術を受けた女性患者（当時６９歳）が大量のモルヒネを投与され、その後死亡した医療事故で、同病院は３日、記者会見を開き、医師と看護師の間での伝達ミスが原因で標準使用量の２．５～５倍を投与していたことを明らかにした。
同病院によると、患者は９月１４日、閉塞（へいそく）性肥大型心筋症の治療として、カテーテル手術を受けた。男性手術医が痛みを緩和する塩酸モルヒネの投与を女性看護師に指示する際、単位が「ミリグラム」のつもりで「モルヒネ２．５」と伝えたが、女性看護師は単位が「ミリリットル」と考え、「（事前に用意していた）５０ミリグラムの半分（＝２．５ミリリットル）ですね」と答え、そのまま２５ミリグラムを投与した。
標準使用量は５～１０ミリグラムで、２人の他に医師ら８人が手術室にいたが、誤りに気が付かなかったという。
患者は投与された後、血圧が低下して心肺停止。すぐに人工心肺を装着して、いったん蘇生したが、同月２６日午後７時５５分ごろ、多臓器不全で死亡した。
村田実院長は「用意していたモルヒネの量は多く、用意した担当医の判断は適切ではなかった。それを病院もチェックできなかった」と述べた。
病院はモルヒネの取り扱いについて規則などを新設するとともに、事故調査委員会を設置してさらに原因を調べる方針。【加藤栄】
配信2017年10月4日 09時35分(最終更新 10月4日 10時42分)
毎日新聞
https://mainichi.jp/articles/20171004/k00/00e/040/198000c
関連スレ
【社会】モルヒネ１０倍誤投与、心筋症の女性死亡…水戸
http://asahi.2ch.net/test/read.cgi/newsplus/1506603582/ >>569
病人とその家族ってたいてい良い人が多いけど
たまに看護師をモノ扱いして敵意むき出しの奴がいるよな
感情でしか動けない人は命の現場に来ないで 太平洋戦争中に陸軍の飛行場に不時着したパイロットが、再び飛び立つため
２缶必要だと言ったら、ガソリンを一斗缶２つに入れて持ってきたのを見て
ショックを受けた実話があった。
２缶というのは、ドラム缶で２つ。 医者が悪いわ
医者って看護師を馬鹿にしてるからな
２回は言わないって奴が多い
そんなのも分からねえのか
普通に考えれば分るじゃねえかってパターンだな ＞、（事前に用意していた）５０ミリグラム
>1も勘違いなら看護師も勘違いしている、病院の説明なら病院も屑
用意していたのは５０ミリグラム（約0.05ｇ）ではなく 50ｇ（50ｍｌ）だろうが そもそもさ
1ml=1gは水の話やろ
モルヒネの比重いくつだか知らんが
>>1の間違いは小学生でもしないわ 最初の指示でミス
質問しても直らない
更に8人いてもミスに気付かない
ここまでの偶然あるんだな >>36
ちょっと意味がわからんな
容量基準って、毎度どんな薬剤でも同じ濃度でやってるってこと？ 看護師にもなれない奴の看護師叩きがまだまだ続きますw
娘が看護学校出の看護師だけど、オレの文系大学時代より余程ハードな勉強してた。
ここでディスってる連中のどれだけが付いていけるのかw >>582 事実上、ほぼ同じだろ。
ガソリンくらい軽い液体とか水銀ぐらい重い液なら
話は違うが。 >>1
看護師の復唱に医者が適切に答えていたのだろうか いるんだよな
Ｉｎ-ＯｕｔバランスでＮａのｍＥｑ計算出来ないヤツとかＮａＣｌ計算になってたり
輸液の基本だっつーの >>559
1mlは体積（大きさ）で、1mgは重さの単位。
1ml＝1mgの物もあれば、1ml＝2mgの物もある。
1ml＝100mgの物だってある。
俺は医療現場のことは知らないけど通常モルヒネを取り扱う時体積と重さ、どちらの単位を使うのが常識なのかで医者か看護師どちらの責任が重いからは変わってくると思う。 >>571
そこ！
俺も医者が悪くね？と思ったが別な医者が50mgのアンプルを準備させてたんだってな >>36
有名なのに事故が起きるまで改善されないのは何故なのか 病院の勤務医って態度だけでかくてコミュニケーション不足がかなり多いからな
業務上のことで聞き返すと俺は忙しいんだって感じで態度悪くするからあまり話しかけれない >>589
京大でさえ58？
北大にも看護科あるけど、偏差値は
知らんが科目数少なかったりやはり
優遇されてるわ
ってか、地帝になぜ看護科、放射線技師科、理学療法科があるのか謎。
だったら歯科衛生士科や柔道整復師科もつくれや。
つまり、底辺混ぜんなやってこと。 水の場合は
１g=1000mgか
わかってても一瞬悩むな....。
慣れはいりそう >>1
単位の間違いじゃなくて桁の間違いじゃんコレ >>186
死ぬって、あんな感じでぱっと意識が切れるだけなんだろうなと思った 見落としてるけど、医者より馬看護師の方が立場上というか、偉そうだからな
余程上の立場の医者にじゃない限り、態度悪いよ >>608
mlとmgが体積と重さって知らなかった・・・小学生のあと日常生活で使わなかったから忘れたんだろうか
やばいな我ながら 1000倍間違ったのかと思ったら、ただの2倍で死んじゃうって まあ、医者の言うことは絶対だし看護師の気持ちも分からんでもないが、
そんだけモルヒネ投与したらただじゃすまないことくらいは気がついても良かったのではないかと。 そもそも単位がミリグラムとミリリットルを併用してるのが間違いじゃね？
単位表記は統一しろよ >>571
この点で言えば、無茶な指示をした医師に責任あるなぁ。
しかも看護師は聞き返しているのに、それに答えてないし。
後者は証拠がないから立証は難しいけど、
看護師の責任という点では、不備のある指示にそのまま従ったこと、ってくらいじゃないかな。 看護師なら、標準使用量は把握してるだろ。
範囲外のことを言われたら、再度医師に確認するのが
一般常識だと思ったが違うのか >>606
>>302
＞医師に看護師が「50ミリグラムの半分ですね」と確認したが、
医師から返事がなかったため、そのまま投与したという。
＞医師は聞かれた認識がないと話しているという。 用量と濃度と比重をどうしようもなく理解できない人たちがいるのは
よく分かった >>620
馬鹿な女の集団だからヒステリーおこなさせないように医師が甘やかすからいけない
犬と同じでちゃんと躾けないとな >>617
あ、1g=1000mlね
うーんややこしい >>614
京大は医療短大が編入されたんよ
超穴場認定されて中堅女子高からの受験が増えたんで偏差値上がったとは聞いたが調べてみる おかしいとは思ったけど、誰も注意をしないので、この病院ではそれが常識なのだと思いました
こういう言い訳です >>604
致死性のあるようなＬＤ50とＥＤ50の近い薬は、近似的には扱わない
特に麻薬なので、残量管理も必要だから
というか、原則成分量ｍｇで指示する
詳しく指示したければ 粉末なら ｍｇ（成分量）/ｇ（全体量） と指示する この事件とは無関係だが
思い出される大口病院、アレ犯人捕まったのか？ 結局仕事って経験だよな
頭の回転なら中学生ぐらいが一番なのにオッサンに勝てないのは圧倒的な経験不足 薬剤師でも希釈を間違えて死亡事故を起こすんだから看護師なら仕方がないよ >>585 お礼奉公のことはあんまり宣伝しない？から
よくわかんないんだよなあ。 このスレ読んでたら人は勘違いするものだとよく分かる。 まあ癌患者には1000mg投与とかあるから
看護師は加減分からんよ
普通シリンジ見せて確認するけど >>602
固定でしょ？
錠剤とかも数種類の容量あるけど
この錠剤は朝2錠とか考えて飲むでしょ？ 聞き直してる時点で看護師に否はない
医者の指示ミスでしょ
しかし医師と看護師で単位の常識が違うのは怖いわ 医者は看護師の１０倍の給料だから１０倍にしたのだろう >>1
手術の記録はどうしているのだろうか
電子カルテのように時間と投与量を記録するのであれば
投与前に入力した量を画面でも確認できるのでは
音声認識を使えば手入力の手間も省けるのでは 致死量を用意した医師や病院が馬鹿。
起こるべくして起こった事故。 とりあえず・・・桁が如如何の斯うの量がどうのこうのというより
5ml（含有量50mg）
ってのを頭に入れてから話せやw >>1
なによりも曖昧な指示を伝えた医師が一番悪いが、「2.5」という数値を「25」に
桁換えしてまで自分の類推通りに当てはめようとするのはアスペ的な行動では
ないだろうか。
つまり、普通は「2.5」と曖昧な指示を出されたら「2.5」という数字を残したまま
「2.5の何ですか？2.5の単位はなんですか？」という質問をぶつけるが、
「何となくミリリットルが単位だと思ったから」という自分の思いを優先して
「2.5」を「25」に改変した上で解釈を試みている。 健康診断で小便取ってくれって言われて
渡されたのがポリバケツレベル >>638
お前>>534って、自分のことを言ってたんだな。 >>603
資格偏差値表みてきてみ
ただ漫然と大学通ってたやつは楽だったろうが
世の中みんな努力してんねん >>614
京都大学
医学部 人間健康科学科看護学専攻
国立
京都府
河 74%
代 58
ベ 69
東 -
代ゼミ模試だけ評価低いが大体60くらいみたい 確認のためとはいえ、上司に当たる人間に聞き返してシカトされたら、
それだけでストレス値マッハになるし、早くしなきゃって気持ちになるよね。
とはいえ、こういう先生って激務で疲れ切ってたりするしな。 ラウンドアップなどの除草剤のときも薄めるけど、計算はけっこう面倒だよ。
１００倍ならまだ簡単だ。５リットルタンクに１００倍液なら５０ｃｃの
除草剤を入れればいい。（厳密には違うがほぼこれでよし）
しかし、除草剤を濃くして効果を強めにするため４０倍の濃さにするときは
５リットルタンクには何ｃｃの原液を入れればいいか？。
１２５ｃｃなんだけど、正直むずかしく感じる。 まあ普通数字は言っても単位まで言わないしな
素人らしいミスではある >>599
お前みたいに水溶液も分からないがバカは書けば書くだけ恥だからだまってたほうが良いよ。 >>616
医師は含有量で指示はしない液体その物の指示だから含有量は関係なし >>665 偏差値６０といったら、
クラス内でもかなり頭いい方だよね。
成績簿は５段階評価で５か４ばかり。 つーか、モルヒネの管理がガバガバ
院内薬局でそんな量を1回で出すな
病院自体も馬鹿 看護士はちゃんと確認とってる、先生多いですよなんて言える立場じゃないんだしどうしろと あ、ども、某宮廷外科医でつw
塩モヒ25mg ivって....
そのまま開胸オペするつもりだったのかな？
オペ室茄子が心カテに入ってたとか？ >>658
この2.5というのは2.5ml使用=25㎎なので、アスペではなく単純なだけ 最近の病院はウザいくらい確認作業やるだろ。診察、CT、採血と毎回名前と生年月日を言わされる。面倒くさいと思われるぐらいまでやらないと取り違えとかがなくならないんだろう。 >>603
ちなみに看護師は47
どんな大学通ってたかしらんが
今時の文系がお手軽にとりそうなラインナップでいくと
日商簿記２級が50
宅建が52
大卒レベルの英検準一級が55
中小企業診断士が60 >>662
で、お前は努力を全くしなかったから、鉄筋縛りや管繋ぎすら出来ない、ただのウンコ製造機になったんだね。 普通の人ならグラム単位で摂取しないと致死量にならんのね
こりゃ運用難しいわ ■ このスレッドは過去ログ倉庫に格納されています
