【茨城】水戸済生会総合病院 モルヒネ大量投与・女性死亡 原因は医師と看護師の伝達ミス 「ミリグラム」→「ミリリットル」
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水戸済生会総合病院（水戸市双葉台３）で心臓のカテーテル手術を受けた女性患者（当時６９歳）が大量のモルヒネを投与され、その後死亡した医療事故で、同病院は３日、記者会見を開き、医師と看護師の間での伝達ミスが原因で標準使用量の２．５～５倍を投与していたことを明らかにした。
同病院によると、患者は９月１４日、閉塞（へいそく）性肥大型心筋症の治療として、カテーテル手術を受けた。男性手術医が痛みを緩和する塩酸モルヒネの投与を女性看護師に指示する際、単位が「ミリグラム」のつもりで「モルヒネ２．５」と伝えたが、女性看護師は単位が「ミリリットル」と考え、「（事前に用意していた）５０ミリグラムの半分（＝２．５ミリリットル）ですね」と答え、そのまま２５ミリグラムを投与した。
標準使用量は５～１０ミリグラムで、２人の他に医師ら８人が手術室にいたが、誤りに気が付かなかったという。
患者は投与された後、血圧が低下して心肺停止。すぐに人工心肺を装着して、いったん蘇生したが、同月２６日午後７時５５分ごろ、多臓器不全で死亡した。
村田実院長は「用意していたモルヒネの量は多く、用意した担当医の判断は適切ではなかった。それを病院もチェックできなかった」と述べた。
病院はモルヒネの取り扱いについて規則などを新設するとともに、事故調査委員会を設置してさらに原因を調べる方針。【加藤栄】
配信2017年10月4日 09時35分(最終更新 10月4日 10時42分)
毎日新聞
https://mainichi.jp/articles/20171004/k00/00e/040/198000c
関連スレ
【社会】モルヒネ１０倍誤投与、心筋症の女性死亡…水戸
http://asahi.2ch.net/test/read.cgi/newsplus/1506603582/ >>603
看護師もそうだけど医療免許はどれも
覚える事が多いよね、だから勉強大変
逆に言うと覚えるだけという話になるけど モヒ今まで使ったことのない看護師だったのかな？
なら医者も外回りの他の看護師も気を付けないと。
2A半ワンショットは術場だろうがどこだろうが普通の神経でできることではない。
例えて言うならコーヒーに砂糖いくつ？と聞かれて２つと返事したら1kg袋を２つ入れられたぐらい不可思議な話。 >>687
ちなみに
鉄筋縛りは35
管繋ぎは34
壁塗りは32
それすらまともに出来ないお前はウンコ製造機 そもそもミリグラムもミリリットルも同じミリがついてるくせに容量が違うとか紛らわしいわ >>697
「ごぢゃっぺやってんなよ！」と茨城弁で
叱ったりするかもしれない。 >>648
そりゃ今はあからさまに言えないもの
自分は看護学科（高校入学）だから15歳（26年前）の時だったので親含めて説明会がきちんとあった
結局、奨学金は受けなかった
で、専攻科行って一回やめて（笑）、また行きなおした
今の時代なら普通科から看護大（医大の看護学科か県看護大）の方がいいと思う
看護師になりたくなければ保健婦や助産師への道もあるし
県看護大なら問い合わせしやすでしょ？
お子さんが県外に出たいというならまた話は変わるが・・・
おかげさまで若い頃、ガンガンに稼いで今は遊んで暮らしてる 外科医に最も必要なスキルは新人看護師からジョークを言ってもらえること、
と聞いたことがある
外科系のドクターは学生時代を全医体に捧げてきた体育会系で「黙って俺の言うことをきけ」って人が多いから、
ミスがあってもオペ看が何も言えずにアクシデント発生、というケースがめっちゃ多い 勘違いするような指示の仕方をした医師が悪いように感じる 掛かりつけてる病院だわ
掛ってる科が県内ここか筑波にしかなくてな 以前、ここのまさに循環器にお世話になった事があるんだけど、
偉い看護師さんに若い看護師は連日びしびし指導されてて
みんなちゃんとしてるし、医者も優秀そうで親身になってくれて、
どこより信頼していたので、こんな事が起きたと聞き
心底信じられませんわ。 >>658
問題を理解せずになんでも”アスペ的な行動ではないだろうか”で解決するなよw
言うならお前がアスペだ ERで女医が徹夜ぶっ通しで働いてフラフラで急患に投与量間違えた話があった >>683
看護士の性格にもよるけど普通はあれが精一杯かもな。 >>699
錠剤かなんかだと思ってるのか
だからミスを犯すんだな >>675
お、高校化学すらろくにやったことなさそうな馬鹿登場ーｗｗ
看護師なの？ねえ看護師なの？黙って爺のけつふいてろやカスども♪♪ >>693
単位を言わなかったのは医師だから、それ逆切れだろw >>696
そうじゃなくて、麻薬はフツーは金庫管理で使う量だけを金庫から出して用意しておく
50mg（=5アンプル）も用意してるのが、おかしい
俺は心臓麻酔のノリの茄子がいた、に一票 塩酸モルヒネって水の１０分の１しか比重がないのか？ >>707 なるほどな。
頭もよくないと看護士にはなれないみたいだし、
偏差値５５程度のうちの娘は介護士の方がまだ現実的かも
しれない。 >>684
なにお前、閉鎖病棟から逃げてきてるんだ？ >>702
50㎎アンプルだよ
5㎎アンプルしか知らないの？そのうち間違えるよ >>364
多分書いた記者もわかってないんじゃないか？ｗ >>697
その時間が惜しいのも事実
少し遅れるだけで結局死ぬしな >>654
音声認識なんて精度低すぎてクリティカルな現場に持ち込めるかｗ 看護師もある程度医療を勉強してるはずなのにおかしいと思わないのかな >>535
ちょっと調べたけど本当なんだな
俺キャバで知り合った看護学生で正看になったやつ何人かいるけど
算数もできなそうなアホだったけど >>721 それじゃめちゃめちゃ軽いな。
１ｃｃ＝１グラムとみなすことは不可能だ。 医者が言った事は
１００％間違っていても
正しいから？ >>718
プライド高過ぎなんだって医者は
勉強したのは認めるけどさ
謙虚なきプライドなんだよね >>702
50mg準備させたのがそもそもの間違いではある
10mgを5Aならこんなことにはならなかった 手術医も看護師も
そうだけれど麻酔医が気が付かないとは変だな >>699
モルヒネは固体だよ
溶液と言う概念すら分からないバカは書けば書くだけ恥だから止めとけって。
どうせ理科の時間先生の話を聞いていなかったんだろ？チンコいじってて >>723
最近ネット覚えた小学生くん？
「あ、ども、某宮廷外科医でつw」でググってみ 医者 「2.5(mg)で！」 ← 1%液剤の250mg≒モルヒネ2.5mgをお願いした。
看護師「2.5(mL)ですね！」 ← 1%液剤の約2.5mL(g)≒モルヒネ25mgと思った。 >>729 医師に確認をとったところを見ると、
うすうす変だと気付いていたっぽいが。 確認したらキレる医師もいるから確認しにくかったのかな どちらにもそれなりに原因あるように感じるが、
分かったところで患者は生き返らないし遺族の気持ちもあれだわな。 １mgの液体と１mLの液体
水だと1000倍、その他溶液でもそれに近い差があるんだよなー ２人の他に医師ら８人が手術室にいたが、誤りに気が付かなかった
全員悪人 >>737
心カテだから、ついてないだろ
麻酔科医は ていうか、麻酔医は居なかったの？
看護士とかにやらせるなよ恐ろしい モルヒネの使用量なんて看護婦なら常識的にわかるはずだろうに、異常なミスだわな >>687
うーん英検準一とか受験頑張ったやつが必修語学まで同じペースで勉強続ければ全員受かるからな
実習が大変な理系資格と一緒には語れんと思う >>427
そーそー
アホだから看護しか仕事がないのに、医療従事者と思い込んでる。
BBAはほんとにたちが悪い >>616
そっち持ってくか？
1ml x 5が普通（いや普通じゃないけど）だろ。返すの面倒なだけじゃん。
あ…つまりそういうことでないのか？ >>704
すまんｗｗｗｗ
さっきおれが書いた資格全部持ってて今会計士の勉強してるわ
大学時代なんもせずに単位だけとって遊び呆けてた底辺親父はたいへんよのー
看護師って性欲強いやつ多いから娘ぱこりまくってんじゃね？ｗｗｗｗｗ >>732
へえ、じゃあ水の量も指定しなきゃいけないんじゃない？看護師に決めろと？ばかかな？ 処置中に聞かれたら、イライラする。
だいたいいつもの量でわかるだろう。
しかし、なんでいつもの量のアンプルを用意しておかなかったのかな～？ 塩酸モルヒネというのはどういう単位で保存されてるん？ >>750
心臓カテーテルは麻酔医つかないんだ
勉強になります 塩モヒ10㎎ 1/4アンプルでって言われたほうがわかりやすいな
オペ看は新人だったのかな
それでも塩モヒ2.5アンプル行ったら死ぬのはわかりそうだけど >>92
その看護学生を教育するのが看護学校だと思うのだが。。
看護学校の存在意義を教えてくれ 医療職ってミスしたら命にかかわるし女の職場だしぎすぎすしてるよねー
あーやだやだ >モルヒネ２．５
>５０ミリグラムの半分ですね
→死亡。何だこれｗ >>711 ここの病院は優秀だよね。
若い医者も多くて、愛想も大変良い。
今回の事件はポカミスだったのだろう。 いくらなんでも看護婦がバカすぎだろ
ミリリットルだと量が多すぎるって見ただけでわかるだろ >>724
5mgなんて剤形あるのか？
いままで見たことないな。 >>36
（； ﾟДﾟ）いい加減、規格は統一しろって
家電から医療まで、どうしてガラパゴスでやってるんだよ １人、２人の医師は気が付いたと思うけどな！
お陰で、心肺停止、人工心肺を装着まで見学出来たんだし。 >>777
酸素と笑気ガスのプラグが同じと聞いてあきれたわ 11
～北海道あるある～
北海道人「高速は乗らないよ、制限速度が有るから」。
一般国道を、スッ飛ばすらしい。 >>722
理系偏差値50あれば正看なれるって
看護師が国家資格になったのが21世紀なってからでそれまでのは都道府県で難易度にバラツキがあるんだよ 69じゃ早いけど
自分は80歳になったらこんな風に苦しくなくいきたいと思います。 >>649
うん。相対的に、ナースがすごく優秀に思える 子供の頃デシリットルってのがあったなあ、現実世界では全く使わないんだけど
今でも教科書に載ってるのかな オペ看ならそんなミスしないと思うんだが
新人とか？ >>780
（； ﾟДﾟ）そこの規格はわけないとなw >>732
どこの平行世界の医療機関から来てるの？ 「角砂糖２つ入れて」と言われて、袋ごと２つ入れたようなものか。
溢れるわ。 >>764
10mgと50mg
どっちも希釈濃度1%だから１mlと５ml >>722
とりあえず受けさせればいいじゃん
看護学科（私立）落ちたら普通科（県立）行かせれば良い
俺は男だったから偏差値以前に倍率がすごかったw
男子生徒の募集は3人だったから…
>>719
50mg入りの5mlアンプルもあるみたいよ
自分は見たことないけど モルヒネ2.5と言えば2.5ｇ（約2.5ｃｃ）に決まっとろうが、医師の眼の前で10倍の25ｃｃも注射して気付かず
死亡させるなんてどんな病院なんだよ ■ このスレッドは過去ログ倉庫に格納されています
